LA MOSELLE DEPARTEMENT PILOTE. Rappel bref des généralités :

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1 LE DEPISTAGE DU CANCER COLO RECTAL (DCCR) LA MOSELLE DEPARTEMENT PILOTE Rappel bref des généralités : L information privilégiera l aspect pratique de la relation MG - Patient Consultation de Prévention

2 LE DCCR EN MOSELLE UNE REALITE DEPUIS LE 03/09/04 QUELQUES DATES : 03/10/01 : Prise de connaissance de l appel d offre Constitution d une équipe sur Thionville (HGE MG CPAM) Contacts avec : LA DDASS LA DRASS LE CHU CAV Faculté L AMODEMAS 21/05/02 : Comité de pilotage Décision de Candidature au 2ème appel d offre CPAM AMODEMAS MEDECINS MG HGE Séminaire de Formation Sept/02 : Dossier candidature Expérience du Haut Rhin

3 Janv/03 : Moselle = Département Pilote 22 départements en France 12 : 1/02 10 : 1/03 Avril/04 : Début théorique du dépistage EN PRATIQUE : Début Information des Médecins Généralistes : Juin réunions sur Thionville Début Invitation Patients : 03/09/04 OBJECTIF : TOUCHER TOUTE LA MOSELLE AVANT FIN 2005

4 GENERALITES DONNEES DEMOGRAPHIQUES LOCALES MOSELLE : Hab Dont entre 50 et 74 ans 930 Médecins Généralistes 115 Médecins du travail 45 HGE

5 Le bien fondé du DCCR repose sur des études : Cas témoin Randomisées chez volontaire. Baisse de la mortalité Contrôlées sur population. Baisse de la mortalité GB-DK DK-F F (Bourgogne) Baisse mortalité chez dépiste Baisse de la mortalité significative sur la population globale comportant c les non participants Respectivement % Généralisation légitime : En reproduisant la stratégie des études En évaluant la qualité

6 Unanimité des sociétés savantes : Conférence de consensus Société de cancérologie Américaine SNFGE Académie de médecine CNAM, DGS

7 Résultats des études d évaluation du test Hémoccult dans une population bien définie

8 CRITERES DE QUALITE D UN PROGRAMME DE DEPISTAGE PAR HEMOCCULT

9 GENERALITES SUR LE DEPISTAGE ORGANISE 10 CRITERES DE L OMS 1) Un problème majeur de santé publique 2) La connaissance de l histoire naturelle 3) La possibilité d un diagnostic précoce 4) Un traitement efficace 5) Un Test à forte valeur prédictive 6) Un Test acceptable 7) Une Accessibilité du test et du traitement 8) Le rythme des tests déterminé 9) Un Risque acceptable 10) Un Coût économique compensé par les avantages

10 EPIDEMIOLOGIE ET HISTOIRE NATURELLE Critère 1 à 4 : EPIDEMIOLOGIE : Maladie Fréquente et Grave FRANCE : Incidence : 1er rang /an Augmentation avec l âge (45 ans) Augmentation avec le temps (+de 50% de 1985 à 95) Prédominance masculine Prévalence Ont été ou sont porteurs ont été victimes dans les 5 ans Mortalité 1998 : sur Décès par cancer 11,1% LORRAINE : 3ème cause 2ème cause Décès en augmentation surtout pour La prépondérance masculine des décès s aggrave ICM (Index comparatif de mortalité) 117 environ 100 Chez les de 108,9 en Moselle à 121,1 dans les Vosges Chez les de 97,3 en Meurthe et Moselle à 107,5 dans les Vosges sont en reprise évolutive

11 Survie à 5 ans : Colon 53 % Rectum 49 % Histoire naturelle Deux types de CCR : Amélioration du pronostic de 1975 à /3 à 1/2 (coloscopie, baisse + opératoire) Pas d amélioration significative à l échelle de la population depuis 1990 malgré Radiothérapie, chimiothérapie lié au diagnostic trop tardif Végétant Polypes Infiltrants De novo En France 70 à 80 % du CCR végétants Filiation Adénome Cancer Certaine La fréquence adénome Augmentation avec l âge 45 ans : 7% 50 ans : 15 % 60 ans : 20 %

12 Facteur influençant la transformation Taille Degré de dysplosie Composante villeuse Localisation rectum Durée de la transformation : 5 à 20 ans Registre des polypes âge moyen dysplosie : Légère 61,5 Moyenne 64,2 Sévère 66,8 Transformation maligne 68,3 CCR 70,8 Cas particulier Adenome plan

13 Critère 5 : Test : La forte valeur prédictive VPP est fonction : de la prévalence de la maladie de la spécificité du test Et dans une moindre mesure de sa sensibilité

14 Critère 6 à 9 : LE MEDECIN GENERALISTE FACE AU PATIENT 1er Temps : SITUER LE NIVEAU DE RISQUE (Cf( tableau) DEPISTAGE DE MASSE ADAPTE AU RISQUE MOYEN. I POPULATION CONCERNEE : et de 50 à 74 ans. Exclusion : - Autre stratégie de dépistage (Cf( tableau) et coloscopie < 5 ans. - Pas de dépistage : - Exclusion temporaire : dépression, pathologie aiguë - Exclusion définitive : état de santé précaire durable (sens du dépistage faisabilité). Fiche de signalement Dépistage OUI NON Pourquoi Refus. Idéal C.A.T. 3 cancers.

15 II PROPOSITION DU DEPISTAGE : FREQUENCE DU CCR PATHOLOGIE MALIGNE LESION PRE-CANCEREUSE DEPISTAGE SIMPLE 1 Test de sélection : Hémoccult pour tous. Détecte 50 % des CCR, sang invisible. 2 Examen diagnostic : Coloscopie. Si hémoccult POSITIF Meilleure rentabilité, peu d examen inutile : Balance bénéfice/risque très favorable. (colo 1ère intention non légitime)

16 Si POSITIF Coloscopie Spécialiste maladies digestive Clinique ou hôpital AG brève Pas de douleur, mais préparation. Le plus souvent pas de lésion. Si lésion : le + souvent polype. Si CCR : le + souvent petit et curable. Efficacité du dépistage repose sur : - diagnostic précoce, - traitement efficace. Si NEGATIF hémoccult dans 2 ans. Rappel 50 % CCR non trouvés Guetter symptomatologie : - Digestive : - Trouble transit : diarrhée, constipation (chronique, récente) - faux besoins, -douleurs, - sang : rouge, noir. -Générale: - EG -Anémie.

17 CANCER D INTERVALLE. Moitié des cancers trouvés en dehors des dépistages. Mais si bonne info, patient sensibilisé : Diagnostic plus précoce que dans population non soumise au dépistage. EN PRATIQUE : PATIENT PAS FAUSSEMENT RASSURE.

18 III EXPLICATION DE LA REALISATION DU TEST. (Montrer l hémoccult et la spatule). PRECAUTION : - Pas de prélèvement pendant les règles ou si pertes. - Pas de régime. - Pas d ASPIRINE (1 gr) ou VIT. C dans les 48 heures. 1 IDENTIFIER L HEMOCCULT 2 RECUEIL DES SELLES : Endroit sec (sol ou cuvette), journal recouvert de 3 feuilles de papier essuie-tout. Selle dures ou molles, pas liquides. 3 PRELEVEMENT : 1 lentille de selle avec spatule sur 1 fenêtre. Renouvelle autre endroit selle. 2ème spatule, 2ème fenêtre. Fermer volet.

19 4 JETER papier essuie-tout et selle aux toilettes. 5 CONSERVER L HEMOCCULT - à T ambiante, - au sec. (Pas dans le réfrigérateur, ni dans une enveloppe plastique). OPERATION A RENOUVELER 2 FOIS, SUR 3 SELLES CONSECUTIVES. MAXI 12 JOURS, POUR LECTURE EN 15 JOURS. 6 EXPEDIER IMMEDIATEMENT après le 3ème prélèvement dans enveloppe prévue à cet usage. (Législation) IV FICHE DE SIGNALEMENT REMISE HEMOCCULT V RESULTAT - PATIENT - MEDECIN - STRUCTURE DE GESTION INFO - si POSITIF - si NEGATIF Coloscopie Danger K d intervalle Hémoccult dans 2 ans

20 Critère 10 : Le CCR dépisté selon le cahier des charges est le cancer qui «coûte» le moins cher par rapport aux autres dépistages

21 Quelle stratégie diagnostic, quel dépistage pour le CCR APPRECIER LE NIVEAU DE RISQUE BASE SUR L INTERROGATOIRE Qui recherche L EXISTENCE DE SYMPTOMES & LES ANTECEDENTS PERSONNELS ET FAMILIAUX. Dans de nombreux cas et malgré des critères de plus en plus précis. L appréciation demeure subjective Les critères donnent des repères Eviter les coloscopies inutiles, à l inverse, il faut éviter d être dogmatique.

22 EN CAS DE SYMPTOMES, CAT DIFFERENTE DU DEPISTAGE Examen diagnostic L HEMOCCULT (se 50%) n est pas performant à l échelle individuelle : SIGNES DIGESTIFS : Melena Modification récente et durable du transit Anémie de spoliation Rectorragies < 50 ans recto > 50 ans Coloscopie Douleurs abdo, tenesme,, épreintes. Et d autant plus : - En l absence de trouble fonctionnels connus - Si > 50 ans Cancer colon souvent longtemps pauci symptomatique.

23 En pratique le colopathe surtout s il est anxieux bénéficiera souvent de coloscopies de sécurité avec si possible des intervalles de 5 ans. Eviter de multiplier des coloscopie inutiles Mais il faut parfois répéter plus tôt les colo : - sensibilité de 95% - existence de CCR d emblée infiltrants. Des repères utiles mais pas de vérité absolue ne pas être dogmatique

24 En l absence de symptôme digestif Ou si la symptomatologie paraît banale 3 niveaux de risques sont actuellement définis Ils se caractérisent par un risque d apparition du CCR très différent une part des CCR en France très différente une politique de dépistage adaptée Risque très élevé Risque élevé Le risque moyen se défini par la non appartenance Le MG est en première ligne surtout pour les risques moyens et élevés.

25 RISQUE TRÈS ÉLEVÉ- FORMES HEREDITAIRES PAF polypose adénomateuse familiale Autosomique dominant, pénétrance 100%, RR CCR 100%. < 1% des CCR, incidence 300. CAT : consultation oncogénétique Si porteur gène recto sigmo dès l adolescence, puis tous les ans. Colectomie totale a 20 ans Syndrome de lynch ou HNPCC Si gène absent dépistage risque moyen Critère d AMSTERDAM danger petites familles LYNCH I LYNCH II (cancers associés) Environ 5% des CCR, incidence 1650, RR CCR 90% CAT : consultation ONCOGENETIQUE Si porteur gène ou si doute. Colo dès 25 ans ou 5 ans avant le 1er cas familial, puis tous les s 2 ans I écho abdo PELV (lynch II) Si gène absent, rejoint le risque moyen. En théorie clair En pratique consultation oncogénétique dans l attente, niveau de surveillance maximal.

26 RISQUE ELEVE Antécédents personnels et familiaux de polype et de CCR. 15 à 20% des CCR soit 5000 à 6500 RR de CCR 5 à 23% Antécédents familiaux Polype idem CCR si adenome,, et si > 1 cm Si 1er degré (père, mère, frère, sœur, enfants) Si âge jeune < 60 ou 65 Si plusieurs cas familiaux CAT : COLO à 45 ans Ou age cas index moins 5 ans (si < 50 ans). Puis tous les 5 ans jusqu à 75 ans.

27 Antécédents personnels Polype idem CCR si ADENOME Si > 1 cm Si + de 3, < 1 cm CAT : Si colo incomplète initiale (sténose) Colo dans les 6 mois. Si colo complète Colo à 3 ans Puis tous les 5 ans jusqu à 75 ans.

28 CCR et C génétiquement liés Sein endomètre utérus Pas de CAT validée CCR et colite inflammatoire 1% des CCR, soit 300 surtout RCH, pancolite,, après ans d évolution

29 Il s agit dans tous les cas d une surveillance systématique pouvant être remise en cause par la survenue de symptômes ou par de nouveaux antécédents ou par l état de santé du patient. La non appartenance A 1 population a risque élevée ou très élevée définit le risque moyen

30 RISQUE MOYEN 75% des CCR soit RR 3,5% variable selon les régions CAT : dès 50 ans jusqu à 74 ans HEMOCCULT tous les 2 ans Puis colo si positif