Gestion des anti-épileptiques. Thomas GEERAERTS Pôle Anesthésie Réanimation CHU de Toulouse

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1 Gestion des anti-épileptiques Thomas GEERAERTS Pôle Anesthésie Réanimation CHU de Toulouse

2 Voltaire ( ) «Les médecins administrent des médicaments dont il savent très peu à des malades dont ils savent moins pour guérir des maladies dont ils ne savent rien»

3 Quelques exemples d épileptiques

4 Classification Crises partielles Simples Complexes Crises généralisées Tonico-clonique (grand mal) Absence (petit mal) Myocloniques Etats de mal épileptique

5 Définition de l épilepsie Au moins 2 crises convulsives En rapport avec des décharges électriques anormales, soudaines, et excessives

6 Type Caractéristiques PARTIELLE Simple partielle Conscience préservée - secousse convulsive - paresthésie, hallucination - trouble perception Complexe partielle GENERALISEE Tonico-clonique Absence (petit mal) Conscience altérée, précédée, accompagnée ou suivie par des symptomes variés, automatisme Perte de Conscience - phase tonique puis clonique, - perte d urine, morsure de langue Conscience altérée, début brutal, courte durée. Automatisme parfois Myoclonique Contraction musculaire breve et localisée

7

8 Facteurs de risque

9 Traitement de l épilepsie Traitement de la cause Eviter facteurs favorisants Alcool Manque de sommeil Sevrage Anti-épileptiques Traitement chirurgical

10 D après Descroix V.

11 Synapse excitatrice

12 Canal sodique Mécanisme d action des antiépileptiques Phénytoïne (Di-Hydan ) Carbamapézine (Tégrétol ) Valproate de sodium (Dépakine ) Lamotrigine (Lamictal ) Felbamate (Taloxa ) Topiramate(Epitomax )

13 Mécanisme d action Canal calcique Voltage-dépendant (type T) Valproate de Na (Dépakine ) Ethosuximide (Zarontin ) Prégabaline (Lyrica )

14 Mécanisme d action Synapse inhibitrice GABAergique Canal Chlore Barbituriques Phénobarbital (Gardénal ) Benzodiazépines Clonazépam (Rivotril ) Diazépam (Valium ) Clobazam (Urbanyl ) Vigabatrin (Sabril ) Valproate de sodium (Dépakine ) Gabapentine (Neurontin ) Prégabaline (Lyrica ) Tiagabine (Gabitril )

15 Lévétiracetam (Keppra) Mécanisme d action moins bien connu Diminution des concentrations calciques intra-neuronales Inhibition des canaux calciques de type-n et en réduisant la libération du calcium des réserves intra-neuronales. Action GABAergique Se fixe sur la protéine 2A de la vésicule synaptique (synaptobrévine)

16 Quelle molécule

17 Nouvelle génération

18 Anti-épileptiques IV Benzodiazepines Diazepam Clonazépam Midazolam Phenytoine Fosphenytoine Phénobarbital Valproate de sodium Lévétiracetam

19 Effets secondaires Phenytoine nystagmus, diplopie, ataxie, sedation, hyperplasie gingivale, hirsutisme, anemie macrocytaire,, trouble cognitif, Carbamazepine diplopie, ataxie, inducteur enzymatique, teratogène Valproate inducteur enzymatique, hepatotoxicité, teratogène Levetiracetam: sommolence; thrombopénie

20 Surveillance biologique

21 Anti-épileptique en neurochirurgie réglée Si tumeur, et jamais de crise: Pas d indication à anti-épileptique En l absence de traitement préopératoire, Pas de preuve qu une prophylaxie antiépileptique diminue significativement l incidence des crises postopératoires ni précoces, ni tardives.

22 Facteur de risque D après Engrand N, Club ANARLF 2010

23

24 En pratique Prophylaxie si facteur de risque Epilepsie préopératoire Astrocytome temporal Importance de l œdème et de l effet de masse Molécule de dernière génération Début une semaine avant l intervention limiter à une semaine postopératoire en l absence de crise. D après Engrand N, Club ANARLF 2010

25 Les recommandations AVC (ischémique et hémorragique) Pas de traitement systématique Uniquement si crise Avis spécialisé Trauma crânien grave Traitement systématique 1 semaine HSA Si pas sécurisé, traitement prophylaxie Après, cf AVC

26 HSD aigu et chronique Risque élevé de crise convulsive Traitement prophylactique systématique? Population ou les effets secondaires sont important Somnolence Chirurgie précoce?

27

28

29

30 Conclusion La crise simple cède le plus souvent seule Attention si crise dure plus de 3 min Benzodiazépine = traitement de première intention la crise qui dure Etat de mal : cf Nicolas Engrand Avis spécialisé : Neurologue

31 Voltaire avait décidément raison «L'art de la médecine consiste à distraire le malade pendant que la nature le guérit» Voltaire

32 Merci de votre attention

33 Quel traitement?

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