Thérapeutiques interventionnelles en pathologie vasculaire cérébrale

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Marie-Anne Dufour
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1 Thérapeutiques interventionnelles en pathologie vasculaire cérébrale D.U. de pathologie mini-invasive; Bordeaux, 8 mars 2011 Dr Jérôme Berge, Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, Hôpital Pellegrin, Bordeaux.

2 NRI: définitions Techniques percutanées : Minimal Invasive Surgery approche multidisciplinaire Réorganisation des actes diagnostiques et thérapeutiques remise en cause des stratégies d exploration : 1 étape non invasive (angio-irm ou angioscan) puis phase interventionnelle (Artériographie)

3 Thérapeutiques endovasculaires Occlusion d un vaisseau, d une tumeur ou d une malformation vasculaire : clampage carotidien ou vertébral embolisation d un anévrysme ou d une MAV dévascularisation d une tumeur traitement d une épistaxis Techniques de revascularisation : angioplastie artérielle ou veineuse Fibrinolyse / thrombectomie : défi actuel AVC

4 Activité en plein essor Spécialité soumise à autorisation: SROS 2008 Recrutement régional indépendant Astreinte 7/7 avec 3 médecins Bloc interventionnel spécifique 400 procédures interventionnelles par an : dont 180 anévrysmes traités 60% en phase aiguë 40% en préventif 100 MAV ou fistules durales 50 angioplasties carotidiennes 30 recanalisations d AVC en urgence

5 Pathologie anévrysmale cérébrale Anévrysme sacciforme: 5% de la population Mode de découverte le + fréquent: HSA Facteurs de risques : Tabac, HTA Facteur héréditaire

6 HSA par rupture d anévrysme Importante de la prise en charge initiale Réanimation et conditionnement diagnostic en phase aiguë: Scanner bilan étiologique: angioscanner Stratégie thérapeutique CLIP ou COIL? Surveillance étroite Pronostic / complications

7 «Un coup de tonnerre dans un ciel calme»

8 Traitement Endovasculaire

9 Occlusion sélective du sac anévrysmal par voie endovasculaire

10 Stratégie thérapeutique Traitement Endovasculaire: 80% des patients De première intention (étude ISAT) Patient IVS, œdème, vasospasme Localisations préférentielles: Communicante Antérieure Siphon Carotidien Système vertébro-basilaire Limites: accès vasculaire, collet Chirurgie: 20% des patients Anévrysme sylvien Hématome compressif taux de conversion : clip / coïl

11 Anévrysme géant carotido-caverneux : Test de clampage : étude de la fonctionnalité du polygone de Willis monitorage du test d occlusion occlusion définitive thrombose

12 Anévrysme géant carotido-caverneux :

13 Anévrysme à collet large

14 faux anévrysme post-dissection carotidienne Stenting et thrombose spontanée à distance

15 Anévrysmes géants ou récidivants Stents Flow Diverter de nouvelle génération: redistribution du flux vers l artère d aval Thrombose rapide du contenu anévrysmal

16 Exemple d anévrysmes multiples 5 anévrysmes supra-clinoïdiens < 12 mm Présence d une dysplasie artérielle gauche Associée à un anévrysme droit rompu

17 Femme de 57 ans: épisodes de hocquet + diplopie

18 Re-hospitalisation en urgence à J5 IRM avant la pose du stent Silk A J 10 après la pose

19 Autres malformations vasculaires : Malformations artério-veineuses fistules durales : exemple du sinus latéral

20 Indications d occlusion vasculaire : Fistule carotido-caverneuse

21 Indications d occlusion vasculaire : Epistaxis : exemple d une maladie de Rendu-Osler

22 Indications d occlusion vasculaire : Tumeur hypervascularisée fibrome naso-pharyngien tumeur glomique : cas d une localisation carotidienne

23 Indications d occlusion vasculaire : Tumeur hypervascularisée métastases rachidiennes : rein, thyroïde G

24 Techniques de revascularisation par voie endovasculaire

25 Techniques de revascularisation Angioplastie des troncs supra-aortiques: méthode de routine pour les vertébrales Indications limitées pour les carotides: l endartérectomie reste le ttt de référence intérêt de l absence de clampage carotidien pose systématique d une endoprothèse Intérêt des systèmes de protection

26 Sténose carotidienne athéromateuse

27 Angioplastie carotidienne avec protection cérébrale Avant protection après

28 Indications : Indications Sténoses post-radiques resténose post-thromboendartérectomie Sténose serrée avec occlusion contro-latérale contre-indications chirurgicales : terrain sténoses inaccessible chirurgicalement Artères vertébrales et sous-clavière Résultats / Chirurgie ttt de 1 intention pour la sténose carotidienne athéromateuse serrée symptomatique

29 Angioplastie intra-cranienne Sténoses athéromateuses intra-crâniennes

30 Recanalisation des AVC Il s agit d une urgence thérapeutique Indications Accidents Ischémiques par occlusion artérielle IRM : Diffusion/Perfusion Tronc Basilaire Carotide - Cérébrale Moyenne Thrombophlébites Veineuses Sévères IRM +++ Etat du malade Récupération imprévisible

31 Stroke Center / Unité neuro-vasculaire Mise en route au 1 sept 2008 neurologue sur place + NRI d astreinte Admission sans délai du patient Circuit hospit. court pour le patient Examen neuro + IRM + décision Délai de 4h30 pour RTPA intra-veineux Puis thrombectomie endovasculaire

32 Recanalisation par fibrinolyse IV sélection des patients pour fibrinolyse IV rôle fondamental de l IRM : zone de pénombre Angio-IRM: h 2 diffusion: h 2 perfusion: h 2 diffusion: h 24

33 Recanalisation en NRI: Outils disponibles Fibrinolyse chimique: rtpa Fragmentation et dilution par injection de sérum Recanalisation mécanique (aspiration ou angioplastie) Système de captage du caillot Thrombose du tronc basilaire

34 CONCLUSION L approche interventionnelle et une méthode thérapeutique moins invasive Décision multidisciplinaire De première intention aujourd hui Ou étape préparatoire avant chirurgie Plateau technique onéreux donc centralisé Choix économique actuel des ARS

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