Situations critiques aux Urgences au Bloc opératoire et en Réanimation

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1 25 èmes Journées Nationales sur les Dispositifs Médicaux Atelier Urgence Détresse Respiratoire Situations critiques aux Urgences au Bloc opératoire et en Réanimation Y.Walrave, J.Dellamonica, M.Carles Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation

2 Situations critiques Fonction respiratoire Situations à haut risque Altération de l hématose Jean Dellamonica Difficulté de l abord des VAS Michel Carles Situation critique Fonction circulatoire Situation à haut risque Défaillance hémodynamique Yannick Walrave

3 25 èmes Journées Nationales sur les Dispositifs Médicaux Atelier Urgence Détresse Respiratoire Atelier Ventilation Non Invasive J.Dellamonica Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation

4 Pourquoi ventiler en réanimation? Indications neurologiques: protéger les voies aériennes Intubation Indications respiratoires: Hypoxémie Hypercapnie Défaillances multiples, choc septique

5 Quelle Ventilation en réanimation? INVASIVE Protection des voies aériennes Chocs Épuisement respiratoires Echecs de la VNI NON INVASIVE Éviter une intubation = éviter la sédation= limiter la morbidité induite OAP Insuffisance respiratoire aiguë des IRCO Immuno-déprimé Post-extubation Post-opératoire

6 Ventilation normale Inspiration active Inspiration P<0

7 Ventilation mécanique : Invasive ou Non-invasive Inspiration = pression ventilateur Inspiration P>0

8 Girou et al, JAMA 2003

9 Un succès rapide est obligatoire Brochard et al.,nejm (1995), 333; 13

10 Prépare

11 Les conditions du succès La bonne indication Le bon réglage Masque Humidification

12 Masques Rôle majeur dans la tolérance et l efficacité.

13 Humidification

14 L Her, Brest

15 Au final Un patient, une indication Une équipe médicale et para-médicale entraînée Une bonne machine bien réglée Une interface adaptée Un humidificateur Une surveillance

16

17

18 25 èmes Journées Nationales sur les Dispositifs Médicaux Atelier Urgence Détresse Respiratoire Atelier Abord des voies aériennes J.Dellamonica Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation

19 Difficulté de l abord des VAS en toute situation L ook externally E valuate M allampati O bstruction N eck mobility

20 Difficulté de l abord des VAS en réanimation - Obésité - Immobilisation cervicale après trauma - Anomalie antomique cervicale : ouverture de bouche réduite DTM réduite Mallempatti 3-4 Simpson Br J Anaesth 2012

21 Difficulté de l abord des VAS SFAR 1 er temps : préoxygénation Ventilation au Masque Quels patients = Tous! Comment? Manœuvres de préoxygénation rigoureuses Étanchéité du masque ( FiO 2 ) Débit gaz adéquat Ballon capacité adaptée Surveillance par monitorage de la FeO 2 recommandé Monitorage SpO 2 est recommandé

22 Difficulté de l abord des VAS SFAR 1 er temps : préoxygénation Ventilation au Masque. Difficile? Au moins 2 critères Âge > 55 ans IMC > 26 kg/m 2 Édentation Ronfleur Présence d une barbe Morsure de la lèvre supérieure impossible VMD multiplie par 4 le risque d ID

23 Difficulté de l abord des VAS SFAR INTUBATION ventilation au masque efficace Apnée possible Ventilation Spontanée Laryngoscopie 2 essais optimisation exposition long mandrin béquillé Echec MLI (fastrach) Masque laryngé enfant < 30 kg Echec FIBROSCOPE Réveil Echec Intubation Intubation + fibroscope Intubation Réveil Abord trachéal si réveil impossible

24 Difficulté de l abord des VAS

25 Difficulté de l abord des VAS Can J Anaesth 2014 Manque de formation = - Désaturation + rapide - Recours trop rapide à la cricothyrotomie

26 Difficulté de l abord des VAS Quelle place pour les nouveaux matériels d aide à l IOT? Les vidéolaryngoscopes? Rescucitation 2014 Améliore le taux de succès de la 1 ère tentative d intubation Pas de différence en terme de complication Autre facteur indépendant de succès = expérience!

27 Difficulté de l abord des VAS Quelle fréquence d IOT difficile? En préhospitalier (étude KETASED) Au bloc opératoire 11% (IDS > 5) 1% échec bougie Fastrach Par rapport aux patients sans difficulté d IOT, augmentation des risques - Désaturation, arrêt cardiaque X 4 - Intubation oesophagienne, trauma dentaire X 10 0,9% (sur > patients) Jabre Rescucitation 2011 Aucun échec de Fastrack Combes Anesthesiology 2004

28 Difficulté de l abord des VAS Préoccupations des cliniciens Masques pour oxygénation / préoxygénation Matériels pour l IOT difficile prévue / non prévue

29 25 èmes Journées Nationales sur les Dispositifs Médicaux Atelier Urgence Détresse Respiratoire Atelier Hémodynamique Y.Walrave Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation

30 Défaillance hémodynamique C est quoi, un état de choc? Défaillance circulatoire majeure Micro circulatoire = Ischémie ou autrement dit. brutale du volume sanguin «effectif» Qui résulte d une baisse du contenu et/ou augmentation du contenant et/ou défaillance de la propulsion Hypoxie tissulaire altération du transport et de la délivrance des substrats énergétiques Dette en oxygène

31 Défaillance hémodynamique Atteinte microcirculatoire = la preuve! Debacker Am J Respir Crit Care Med. 2002

32 Défaillance hémodynamique Le choc hémorragique Circonstances de survenue Traumatologie Situations pathologiques - Pathologies digestives (UGD ) - Obstétrique (Hémorragie de la délivrance ) - Anévrysmes artériels (Aorte)* - Tumeurs Iatrogénie - Médicale : anticoagulants - Chirurgicale : le bistouri Traumatologie = 1 ère cause de décès des adultes < 40 ans 9000 décès / an en France (5% mortalité globale) 50% dans la 1 ère heure 30% dans la 1 er jour

33 Défaillance hémodynamique Le choc septique Infection grave Sespsis-like - CAPL - Syndrome post arrêt cardiaque Choc cardiogénique IDM Tako-Tsubo Cœur pulmonaire aigu

34 Pourquoi monitorer l hémodynamique La quête du Graal PAM = 65 mmhg Je remplis... je joue sur la contractilité du myocarde...ou je serre?»

35 Comment monitorer l hémodynamique?

36 Cathéter artériel Pression artérielle sanglante = la référence Valeurs continues Gestion de la volémie Prélèvements itératifs

37 Cathéter artériel => delta PP

38 Indices dynamiques :Vigileo / EV1000 / PiCCO

39 ETT / ETO

40 ETT / ETO

41 ETT / ETO

42 ETT / ETO

43 ETT / ETO

44 Conclusion Nombreux outils à notre disposition Diagnostic ET thérapeutique Informations complémentaires Utilisation guidée par recommandations

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