SOINS INFIRMIERS ET VENTILATION MECANIQUE
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- Christian Mongrain
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1 SOINS INFIRMIERS ET VENTILATION MECANIQUE Sylvie L HOTELLIER IDE Réanimation Médicale Hautepierre Hôpitaux Universitaires de Strasbourg DEPULP juin 2013
2 Soins infirmiers et ventilation mécanique : objectifs Comment faire face aux situations de détresses respiratoires Comment surveiller patients et machines Comment réaliser au mieux les soins infirmiers aux patients sous ventilation mécanique (invasive ou non invasive)
3 Législation (petit rappel ) Article R du code de la Santé Publique Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants. 12º : Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap 15º : Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé 16º : ventilation manuelle instrumentale par masque 19º : Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur 27º : Soins de bouche non médicamenteux 35º : Surveillance des cathéters, sonde et drains
4 Législation (petit rappel ) Article R du code de la Santé Publique L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants en application d une prescription médicale ou d'un protocole écrit 22º : Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, 25º : Administration en aérosol et pulvérisation de produits médicamenteux 30º : Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils 35º : Soins de bouche avec produits médicamenteux Article R du code de la Santé Publique L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers.
5 Diagnostics infirmiers Concerne les diagnostics infirmiers suivants : Incapacité à maintenir une respiration spontanée Dégagement inefficace des voies respiratoires Perturbation des échanges gazeux Mode de respiration inefficace Intolérance au sevrage de la ventilation assistée
6 Indications VM Détresses respiratoires Permet de compenser la défaillance ventilatoire Diminue le travail ventilatoire Améliore l oxygénation Etat de choc Sécurité Diminue la consommation d oxygène Comas Sécurité Protection des voies aériennes
7 Signes cliniques Dyspnée, polypnée, apnée Balancement thoraco-abdominal Cyanose des extrémités Marbrures Troubles de la conscience Encombrement important Sur le scope : Sat02 en baisse, FR élevée ou basse
8 Signes biologiques et radiologiques Gaz du sang : PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 50mmHg Modification du PH Lactates en hausse Anomalies sur radio Thorax
9 Conduite à tenir Prévenir le médecin du service Installer le patient au calme, en position semi assise ou assise Enlever les prothèses dentaires Assurer une ventilation du patient au BAVU avec réserve d 02, masque de taille adapté et avec 02 haut débit
10 Conduite à tenir S assurer de la présence d une bonne voie veineuse Monitorage continu en place Préparer matériel pour VNI ou intubation Retirer la tête de lit Si SNG : vidange de l estomac Préparer charriot d urgence
11 Le matériel Respirateur : Mise en route Branchement électrique sur prise à onduleur (rouge) Branchement O2 : prise sécurisée 3 crans, tuyau blanc Branchement Air : prise sécurisée 2 crans, tuyau noir et blanc Bouton marche/arrêt et attendre réalisation de auto-test Ventilation : Mise en route Par le médecin : réglage du mode ventilatoire et des paramètres de ventilation Par IDE : réglage des alarmes pour surveillance
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14 Conduite à tenir : VNI VNI : préparation du matériel et du patient Respirateur vérifié Branché aux fluides et mis en marche, position d attente Masque de forme et de taille adaptée au visage du patient Explication du matériel et du traitement au patient : collaboration indispensable Réglages des paramètres par le médecin
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16 Conduite à tenir : VNI VNI : mise en route Positionnement du masque sur le visage du patient Lui ré expliquer au fur et à mesure le principe du traitement, le rassurer et l aider à prendre un rythme Modification des paramètres de ventilation au décours de la mise en route par le médecin Fixer le masque au visage Vérifier les points d appui Faire attention à la position de la SNG
17 Conduite à tenir : VNI VNI : surveillance Rester avec le patient au début Réglage des alarmes sur le respirateur Amélioration de la clinique et des paramètres vitaux Surveillance des points de pression du masque (protection) Surveillance distension gastrique Surveiller les fuites (alarmes et bruit)
18 Conduite à tenir : IET Intubation : préparation du matériel et du patient Respirateur vérifié Branché aux fluides, mis en marche, position d attente Raccord annelé, filtre (+/- humidificateur chauffant) Aspiration fonctionnelle, sonde d aspiration disponible Explication au patient de la ventilation mécanique, de l impossibilité de parler, de la sédation Réglage des paramètres par le médecin
19 Conduite à tenir : IT Intubation : préparation du matériel et du patient Plateau d intubation Sonde d intubation adaptée et testé de manière aseptique Laryngoscope testé monté avec une lame Cale bouche et fixation Seringue gonflée à l air Pince de Magyll, canule de Guedel, mandrin souple, Xylocaïne en spray, lubrifiant pour sonde, stéthoscope Médicaments pour induction Hypnotique Anesthésiant/curare selon protocole du service ou prescription médicale
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22 Conduite à tenir : IOT 1 rôle pour chacun 1 IDE prépare et teste le matériel, prépare les médicaments 1 IDE/AS reste auprès du patient 1 IDE/AS branche le respirateur Intubation Médecin du service, interne IDE administre les traitements prescrits et sert pour l intubation
23 Conduite à tenir : IOT Surveillance Scope : Sat02, FR, PA, FC Clinique : FR, dyspnée, coloration des extrémités Contrôle stéthoscope, fixation de la sonde d intubation, contrôle pression ballonnet GDS de contrôle Thorax de contrôle
24 Soins infirmiers Installation du patient Positionner le dossier du lit à (ou selon PM) Vérifier l emplacement des tuyaux et des câbles Tête et corps dans le même axe Matelas anti escarres
25 Soins infirmiers
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29 Soins infirmiers Surveillance Monitorage continu des paramètres vitaux : FC, FR, Sat02, PA, VPP Surveillance clinique du patient et signaler rapidement tout changement Alarmes réglées en fonction de la situation du patient et réajustées au courant du poste si nécessaire Surveillance du respirateur et sonde d intubation : paramètres réglés et des paramètres mesurés, circuit, filtre, ballonnet Surveillance des points d appuis
30 Soins infirmiers
31 Par le médecin Réglages Modes contrôlés : VC, PC, VAC, VACI, FiO2 Volume courant (Vt), volume minute (VM) FR Temps inspiratoire, débit inspiratoire, I/E, Pins PEP P max Modes assistés : VS-AI-PEP FiO2 Aide inspiratoire, PEP Pente inspiratoire Trigger Ventilation d apnée
32 La PEP Permet de maintenir une pression en fin d expiration afin d éviter un collapsus alvéolaire : SDRA, OAP, asthme sévère La PEP : avantages Augmentation du recrutement alvéolaire Diminution du risque d atélectasies Augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle La PEP : inconvénients Cœur D: gêne au retour veineux, HTAP, décompensation de EP Cœur G : baisse du débit cardiaque et baisse de pré et postcharge VG baisse de PA Baisse du débit sanguin rénal/mésentérique Risque de barotraumatisme
33 Alarmes : conduite à tenir Alarme sonne : que faire? Eteindre l alarme sonore source stress pour le patient, les proches interruption dans le travail des collègues risque d inattention si sonne souvent Chercher cause de l alarme Chercher solution au problème
34 Alarmes : conduite à tenir Signes de désadaptation : FR, Vt, VM Réveil? Evaluation état de conscience : Ramsay Niveau Réponse 1 Patient agité, anxieux 2 Patient orienté, calme 3 Patient répondant aux ordres simples 4 Patient endormi mais avec une réponse nette aux stimuli 5 Patient endormi mais avec une réponse faible aux stimuli 6 Aucune réponse aux stimuli Sédation adaptée? Protocole au sein du service? Risque d autoextubation?
35 Alarmes : conduite à tenir Signes de désadaptation Douleur? Évaluation de douleur EVS : patient conscient, réveillé, peut répondre BPS : patient inconscient, échelle comportementale 5 = douleur Ou? Demander au patient Vérifier câbles et tuyaux Vérifier points d appuis Pression du ballonnet Chercher lésions Contentions? Expliquer, rassurer Antalgique si protocole critères évaluation score Expression du visage Tonus des membres supérieurs Adaptation au respirateur Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction Adapté Lutte ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable
36 Alarmes : conduite à tenir Signes de désadaptation Hyperthermie? Enlever couvertures Vessie de glace Antipyrétique Inconfort? Expliquer les contentions Chercher les sensations désagréables : froid, chaud, soif, faim, lumière, bruit et tenter d y trouver une solution ou d expliquer Anxiété? Communication importante, rassurer, situer dans le temps et l espace, musique Manque des proches : photos, téléphone
37 Alarmes : conduite à tenir Signes de désadaptation Évaluation Réveil : Ramsay Douleur : EVS/BPS Hyperthermie Inconfort Contentions Actions Rassurer Expliquer Situer dans le temps et l espace Chercher causes de douleur Antalgique si protocole Enlever couverture Vessie de glace Antipyrétique Régler l inconfort Si pas d amélioration Appel médecin
38 Alarmes : conduite à tenir Signes d encombrements, d obstacles : Pression crête, FR, VM Toux? Évaluation encombrement : mains sur thorax, oreilles, yeux Signes vitaux Obstacle? Obstruction? Vérification patient : bouchon, morsure de sonde Vérification circuit : tuyau coincé, sonde coudée, filtre saturé Vérification position sonde : ventilation sélective Signes vitaux pneumothorax? OAP? bronchospasme? Signes vitaux Couleurs des sécrétions
39 Alarmes : conduite à tenir Signes d encombrements Évaluation Toux Encombrement Circuit coudé Bouchon Sonde trop enfoncée Pneumothorax Bronchospasme OAP Actions Qualité et quantité des AT Hyper insufflation Continuité du circuit Changement du filtre Surveillance continue Évaluation BES Si pas d amélioration Appel médecin Appel radio thorax
40 Alarmes : conduite à tenir Signes d hypoventilation : FR, Vt, VM, Apnée Apnées fréquentes? Evaluation état de conscience : Ramsay Sédation trop élevée? Hypercapnie? GDS de contrôle Stimulation pour réveil VM bas? FR basse? Fatigue? Mode de ventilation fatiguant, inadapté Interrogation du patient Pression crête élevée qui sonne en parallèle Fuite? Ballonnet dégonflé Tuyau déconnecté Extubation
41 Alarmes : conduite à tenir Signes d hypoventilation Évaluation Conscience :Ramsay Débit sédation Fatigue Pression crête Fuite Actions Stimulation GDS Trouver la fuite et y remédier Si pas d amélioration Appel médecin
42 Alarmes : conduite à tenir Causes et solutions : résumé FR haute : réveil, douleur, hyperthermie, inconfort FR basse : fatigue, sédation VM haut : réveil, douleur, hyperthermie, inconfort VM bas : fuites, débranchement, apnées, extubation Pression crête : obstruction, pneumothorax, bronchospasme, toux, OAP
43 Réglages et alarmes Modes contrôlés Paramètres réglés par le médecin FiO2 Vt, VM FR Temps inspiratoire, débit inspiratoire, I/E, Pins PEP P max Alarmes réglées par IDE Fi02 FR VM, Vt Pression crête Modes assistés FiO2 Aide inspiratoire, PEP Pente inspiratoire Trigger Ventilation d apnée Fi02 FR VM, Vt Pression crête Temps d apnée
44 Réglages et alarmes Par IDE : réglages d alarmes pour surveillance Spirométrie haute : +3 en mode contrôlé, plus large en mode assisté Dépiste hyperventilation : réveil, douleur, hyperthermie, inconfort Spirométrie basse : -2 en mode contrôlé, jamais inférieure à 5 Dépiste hypoventilation : apnées, fuites, extubation, FR haute et basse FiO2 Temps d apnée Pression de crête : +15cmH2O par rapport au patient Liée au patient : Dépiste obstruction, toux, bronchospasme, OAP Liée à la PEP Dépiste pneumothorax
45 Soins infirmiers Actions Aspirations endo-trachéales selon encombrement du patient Petits soins fréquents Soins de nursing rigoureux Protection des points d appuis Effleurages Latéralisations sur PM Communication adaptée au patient
46 Aspiration endo trachéales Geste visant à désencombrer le patient de ses sécrétions bronchiques au travers de sa sonde d intubation (ou canule de trachéotomie) afin de favoriser les échanges gazeux et éviter les infections. Le matériel nécessaire doit être présent en chambre et vérifié à chaque poste Risques o o o Risque infectieux Risque lié à la technique Risque de contamination du soignant
47 Aspiration endo trachéales Risques infectieux o Lié au manuportage : hygiène des mains +++ o Lié aux micro-inhalations : aspiration oro pharynx o Attention aux voies veineuses de proximité o Matériel stérile o Geste aseptique Risque lié à la technique o o Désaturation, bradycardie : Pré O2 au patient sur respirateur Geste atraumatique Risque de contamination du soignant o Par les liquides biologiques du patient : Précautions standards Mode aspio2 sur respirateur Circuit des déchets
48 Aspiration endo trachéales Geste à effectuer après évaluation de l encombrement et de la clinique du patient o o o o o o o o o o o o Préparer le matériel : gant, sonde Prévenir patient Se protéger : gants, masque, lunettes Mode aspio2 sur le respirateur Lavage des mains SHA Manipuler sonde stérile avec gant stérile et stop vide avec gant UU Geste rapide, précis, aseptique, atraumatique Ne pas aspirer en descendant Pas de va et vient Elimination DASRI Évaluer l état clinique du patient Traçabilité dans dossier de soins
49 Aspiration endo trachéales Traçabilité o Heure, fréquence o Aspect : fluides, mousseux, épaisses o Quantité : de peu à très abondant o Qualité : sale, purulent, sanglant, aliments o Douleur? Système clos o o Évite dérecrutement alvéolaire Évite transmissions germes
50 Aspirations endo-trachéales
51 Petits soins Mise en place d une sonde court-circuite les VAS et modifie l écosystème buccal o non ventilation o Salivation excessive o Stagnation des sécrétions car non déglutition Petits soins = soins de yeux, nez, bouche : protocolisés, réalisés 3 fois par jour o Le soin des yeux vise à prévenir les infections et la sécheresse oculaire o Le soin de nez permet le maintien de la perméabilité des voies respiratoires hautes.
52 Le soins de bouche Soins de bouche : Le soin de bouche permet assurer l hygiène bucco-dentaire chez un patient non autonome afin de lui procurer bien-être et confort o Limiter le risque infectieux Importance de l aspiration oro-pharyngée pour limiter stagnation et micro-inhalations lors des mobilisations ou des AT : prévention PAVM Vérification pression ballonnet Soins des dents et de la cavité buccale pour éviter infection locale : tampons, brosse à dents, système aspiratif, antiseptique
53 Le soins de bouche Soins de bouche o Éviter les lésions cutanées Maintien de l intégrité des muqueuses Dessèchement des lèvres et de la cavité buccale Lésions causées par le cale-bouche, la fixation Lésions causées par le ballonnet : vérification pression o Surveillance de la position de la sonde Éviter tensions sur sonde Vérifier intégrité de la sonde : morsure, guedel Vérifier les repères Eviter extubation accidentelle Précautions standard + collaboration du patient
54 P Petits soins
55 Nursing Soins de nursing rigoureux o o o o o o Position et maintien de sonde lors des soins Surveillance BES : surcharge = gêne à la ventilation Surveillance SNG : place, perméabilité, fixation, vomissements, risque d inhalation Surveillance transit : abdomen distendu = amplitude pulmonaire Surveillance état cutanée : plaies, emphysème, oedèmes, cyanoses, marbrures, sueurs Veiller confort : bruits, lumières, communication, douleur
56 CONCLUSION La ventilation artificielle : technique fondamentale de réanimation respirateurs complexes, performants Technique invasive ou non Identifier et comprendre les complications permets de les prévenir Rôle important de l infirmier et de l aide soignant dans gestion du matériel et surveillance des patients
57 Merci beaucoup Questions? Informations complémentaires
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