Helicobacter pylori. Matthieu Eveillard UFR SPIS, Université d Angers Laboratoire de bactériologie, CHU Angers
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- Pascal Gascon
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1 Helicobacter pylori Matthieu Eveillard UFR SPIS, Université d Angers Laboratoire de bactériologie, CHU Angers
2 Plan - Introduction - Habitat et épidémiologie - Pouvoir pathogène - Physiopathologie - Diagnostic Méthodes non invasives Méthodes invasives - Traitement - Prophylaxie
3 Introduction Helicobacter pylori = agent étiologique de pathologies gastro-duodénales - Gastrites chroniques - Ulcères Rôle important dans la genèse des cancers gastriques - Traitement des ulcères - Éradication (env. 50% de la population mondiale est concernée M. Barry et W. Robin ont cultivé cette bactérie pour la première fois en 1982 Hypothèse : pouvait être à l origine de pathologies inflammatoires chroniques gastro-duodénales (ulcères ++) Prix Nobel en 2005
4 Habitat et épidémiologie H. pylori retrouvé chez plus de 90% des personnes souffrant d un ulcère duodénal Chez env. 80% des personnes souffrant d un ulcère gastrique. Association entre infection à H. pylori et carcinome gastrique Une des infections chroniques les plus répandues dans le monde, avec une hétérogénéité de la répartition géographique. Peu de risque de contamination après l âge de 10 ans Réservoir environnemental?
5 Pouvoir pathogène Agent étiologique de pathologies gastro-duodénales - Ulcères gastro-duodénaux - Rôle dans la genèse des cancers gastriques et lymphome du MALT (première bactérie impliquée dans la genèse d un cancer, 2 cause de cancers digestifs en France) Gastrite aiguë Gastrite chronique Sujet hypersécréteur acide Ulcère duodénal Sujet non hypersécréteur - Ulcère gastrique - Lymphome - Cancer Importance des facteurs génétiques de l hôte mais gastrique chronique asymptomatique dans la majorité des cas
6 Pouvoir pathogène Lymphome du MALT - Lymphome gastrique - Étroitement relié à l infection à Helicobacter pylori - Rémission prolongée obtenue dans plus de 50% des cas après éradication de la bactérie. - Suivi endoscopique à long terme recommandé car risque augmenté de cancer gastrique même après éradication bactérienne Pouvoir pathogène chez l enfant - Ulcère rare - Douleurs abdominales récurrentes - Mais l infection à Hp ne peut être reliée à aucune pathologie digestive particulière chez l enfant
7 Physiopathologie - Traversée de la muqueuse gastrique - Fixation sur les cellules épithéliales - Libération d interleukines (IL-8) - Augmentation de la perméabilité de la muqueuse gastrique => Passage de l uréase Activation des PN et macrophages Libération de cytokines pro-inflammatoires Réaction inflammatoire persistante à vie au niveau de la muqueuse gastrique => apoptose => carcinogénèse
8 Physiopathologie Les souches d H. pylori possédant l îlot de pathogénicité* cag sont plus souvent associées au développement du carcinome gastrique. Cag (25 à 30 gènes) + Protéine CagA (codée par un des gènes de cag) Perturbation de la production de l actine => Réarrangement du cytosquelette => Lésions / apoptose Cellule épithéliale Peptidoglycane d Hp ++ IL-8 => inflammation * Îlot de pathogénicité = fragments linéaires d ADN double brin de taille variable intégrés dans le chromosome bactérien ou sur un plasmide de grande taille. Porteurs de plusieurs gènes codant pour des facteurs de virulence
9 Recommandations pour recherche Hp Recommandations du GEFH (Groupe d études français des Helicobacter) Recherche systématique d H. pylori et éradication chez les personnes à risque élevé. - Patients ayant un ulcère prouvé (gastrique ou duodénal) - Patients ayant eu une gastrectomie partielle pour cancer. - Parents du premier degré de patients ayant un cancer gastrique - Patients ayant des lésions pré néoplasiques - Patients ayant un lymphome du MALT. Maastricht IV (European Helicobacter study group, 2012) + dyspepsies non ulcéreuses + malades nés dans un pays à haute incidence de cancers gastriques + patients traités par IPP au long cours
10 Recommandations pour recherche Hp Cas de l enfant - Symptomatologie évoquant un ulcère - Histoire familiale d ulcère ou de cancer gastrique - Anémie ferriprive sans cause reconnue - Purpura thrombopénique idiopathique - Douleurs abdominales après élimination des autres causes - Constipation - Intolérance au gluten - Intolérance au lactose - Retard de croissance
11 Sérologie Méthodes Méthodes non invasives Utilisée en dépistage Réalisée dans des laboratoires spécialisés IgM non détectées et IgG + à partir de 3 semaines après le début de la maladie. Sérologie reste + plusieurs mois après l éradication. Technique ELISA : Plusieurs kits commercialisés Sensibilité très variable (60-95%) Spécificité très variable (60-95%) Western blot : - Préciser le diagnostic dans les zones douteuses de l ELISA - Mise en évidence d anticorps dirigés contre des constituants potentiellement reliés à une pathogénicité plus grande (CagA, VacA)
12 Sérologie Méthodes Méthodes non invasives Tests sanguins rapides Tests rapides immunologiques permettant de détecter les Ac anti Hp à partir d une goutte de sang Ex : ALERE TM H-pylori Home test Ex : Tests réalisables par le patient lui-même Rapidité d obtention des résultats (10 min) Sensibilité : 93% Spécificité : 90% NB Absence de prise en charge par l assurance maladie)
13 Principe : Méthodes Méthodes non invasives Test respiratoire Absorption par le patient d une solution d urée marquée au 13 C Rechercher la présence ou l absence de l isotope dans l air expiré. 13 C-Urée uréase Bicarbonates ( 13 C) + ammonium Libération 13 C Acidité gastrique 30 min avant prise d urée marquée (T0) 30 min après prise d urée marquée Air expiré Sang Poumons
14 Méthodes Méthodes non invasives Test respiratoire Prélèvement de l air expiré dans un laboratoire Envoi de l air expiré recueilli dans labo spécialisé qui analyse - Spectrométrie de masse isotopique couplée à CPG - Spectrométrie infrarouge Intérêt de ce test : - Fiable à plus de 98% - Utile au dépistage - Peut être utilisé pour contrôler l efficacité du traitement
15 Caractéristiques du test Méthodes Méthodes non invasives Test respiratoire - Médicament (remboursé 65% par SS) - Analyse biologique cotée à la NABM 2 tests commercialisés en France INFAI Heli-kit 75 mg d urée marquée Urée marquée dans jus d orange Urée marquée dans acide citrique
16 Méthodes Méthodes non invasives Recherche d antigènes dans les selles Bonne performance des tests immunologiques avec anticorps monoclonaux (sensibilité, spécificité, VPP, VPN > 90%) Pratique chez les enfants Non réalisable chez les patients traités par IPP ou par antibiotiques Sensibilité et spécificité comprises entre 90 et 95%
17 Méthodes Méthodes invasives = biopsies réalisées lors d endoscopies Intérêt particulier pour les patients réagissant peu au traitement (culture possible => antibiogramme) 3 biopsies : - 1 pour l examen anatomopathologique (mise en évidence des bactéries) - 1 pour le test rapide à l urée (milieu urée indole, lecture après 24h d incubation à 37 C du virage de l indicateur de ph) - 1 pour la culture au laboratoire ou PCR
18 La culture Méthodes Méthodes invasives - Broyage stérile de la biopsie avec du bouillon nutritif - Ensemencement sur : 1 gélose Brucella + 10% sang cheval + ATB (vancomycine, cotrimoxazole, amphotéricine) Incubation en atmosphère microaérophile Examen des boîtes après 3-4 jours, puis tous les 3-4 jours pendant 15 jours Colonies : translucides, non pigmentées, d env. 1 mm de diamètre Petit bacille à Gram négatif incurvé Mobile (ciliature préritriche) Oxydase +, catalase +, nitrate réductase +, n acidifie pas les sucres Uréase +++
19 Méthodes Méthodes invasives Étude de la sensibilité aux antibiotiques Antibiogramme en boîte ou E-tests (MH au sang) pour les ATB pouvant être utilisés en thérapeutique Inoculum très riche (Mc Farland 3) - Clarithromycine 1 disque d érythromycine ou 1 E-test clarithromycine (bonne concordance) PCR de l ARN 23S (siège de la résistance) peut être couplée à la PCR pour le diagnostic - Amoxicilline : disque ou E-test - Ciprofloxacine : disque ou E-test - Nitroimidazolés (métronisazole) Mauvaise concordance entre disques et E-tests : méthode de référence = dilution en gélose
20 Quels tests utiliser? En diagnostic Sérologie Tests invasifs Tests non invasifs Chez l adulte, en cas de - Hémorragie - Lymphome de MALT - Atrophie gastrique Dans les autres cas Test respiratoire ou Ag dans les selles Endoscopie-biopsies Après arrêt des IPP Recommandé si - > 15% R à clarithromycine dans la pop. générale - Après 2 échecs de traitement
21 Quels tests utiliser? En contrôle d éradication - Test respiratoire 4 à 6 semaines après l arrêt du traitement - Recherche d Ag dans les selles 1 mois après l arrêt des IPP - Sérologie : NON, uniquement pour les études épidémiologiques
22 Traitement Comment? Pour qui? - Ulcère prouvé - Lymphome du MALT - Entourage d un nouveau malade Trithérapie de 7 jours 1. Inhibiteur de la pompe à protons (double dose) 2. Amoxicilline (2g / jour) 3. Clarithromycine (250 à 500 mg x 2 / jour) Résistance à la clarithromycine Mauvaise observance Tabac Efficace dans 60 à 70% des cas Inefficace dans 30% à 40% des cas = Schéma Maastricht III (2005) Réservé au nord de l Europe (% plus faible de résistance à la clarithromycine) Traitement de 2 ligne Efficacité : 90%
23 Traitement Schéma Maastricht IV Traitement séquentiel IPP + amoxicilline (5 jours) puis IPP + clarithromycine + métronidazole (5 jours) Pyrela + IPP (10 jours) Pyrela Sous-citrate de bismuth + Métronidazole + Chlorhydrate de tétracycline
24 Prophylaxie Incidence élevée Conséquences potentielles importantes Problème de Santé publique Recherche - Vaccins - Nouvelles molécules capable de l éradiquer Pas une maladie à DO Surveillance par l InVS CNR à Bordeaux
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