La coloration vitale au diacétate de fluorescéine permet un diagnostic plus précoce de la tuberculose à germes résistants à la rifampicine

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1 INT J TUBERC LUNG DIS 16(9): The Uio La coloratio vitale au diacétate de fluorescéie permet u diagostic plus précoce de la tuberculose à germes résistats à la rifampicie A. Va Deu,* A. K. J. Maug, A. Hossai, M. Gumusboga,* B. C. de Jog* * Uité de Mycobactériologie, Istitut de Médicie Tropicale, Avers, Belgique ; Uio Iteratioale Cotre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, Paris, Frace ; Fodatio Damie Bagladesh, Dhaka, Bagladesh RÉSUMÉ CONTEXTE : Projet de la Fodatio Damie au Bagladesh. OBJECTIF : Evaluer la coloratio vitale au diacétate de fluorescéie (FDA) pour les frottis de crachats e matière de prédictio de l échec défii par la culture et de prédictio de la résistace à la rifampicie (RMP). SCHÉMA : Etude opératioelle rétrospective. RÉSULTATS : O a pu évaluer 1633 épisodes de éga tivatio tardive et d échec défiis par la coloratio du frottis à l auramie (respectivemet 640 et 584 cas de premier traitemet et 185 et 224 cas de retraitemet). Ue FDA égative a ue valeur prédictive de 95% pour ue culture égative chez les patiets sous premier traite met, alors que sa valeur prédictive positive se situe au tour de 95% e cas de retraitemet. La valeur prédictive d u résultat positif (à l exclusio des très faiblemet positifs) pour ue résistace à la RMP ou la présece de mycobactéries o-tuberculeuses (MNT) est d au mois 90%, sauf e cas de égativatio tardive au cours du premier traitemet ; u résultat égatif permet d exclure plus de 95% des mêmes doées, sauf e cas d échec de retraitemet. La FDA a idetifié correctemet etre 88% et 98% de l esemble des cas de résistace à la RMP. CONCLUSION : La coloratio FDA augmete la proportio de patiets TB mis sous traitemet de deuxième lige, sas qu u régime de retraitemet stadard de pre mière lige ait été mis e route. Das otre cotexte, où l exame microscopique est excellet, la présetatio des cas tardive et la prévalece des résistaces faible, elle s est avérée idispesable pour la référece rapide à ue culture efficiete et à l idetificatio des cas précocemet suspects. Das d autres cotextes où la prévalece des MNT est faible et l accès difficile à des tests précis et rapides de sesibilité, o pourrait même predre e cosidératio la mise e route immédiate d u traitemet de deuxième lige das les échecs positifs à la FDA. MOTS-CLÉS : microscopie ; multi-résistace ; viabilité ; culture ; tests de sesibilité aux médicamets DANS LES CONTEXTES où le traitemet atituberculeux est efficiet et où les taux de tuberculose à germes multirésistats (TB-MDR) primaires sot faibles, u excellet exame microscopique à la recherche de bacilles acido-résistats (BAAR) peut coduire à de fréquets excès de diagostic d échec du primo-traitemet e raiso de la cofusio avec l excrétio tardive de bacilles morts. 1,2 Les programmes atioaux de lutte cotre la tuberculose (PNT) tetet fréquemmet de dépister la TB-MDR à partir des égativatios tardives des frottis à BAAR mais ceci est tout à fait iefficiet. 3 La culture et les tests de sesibilité aux médicamets (TS) échouerot gééralemet alors que le TS avec les tests lie-probe (LPA) peut doer des résultats e permettat pas de coclusio e raiso de la présece d ADN dégradée. Nous avos sigalé atérieuremet la valeur prédictive élevée de la coloratio vitale au diacétate de fluorescéie (FDA) pour le diagostic des échecs véritables de traitemet (démotrés par la culture) et motré qu ue corrélatio était supérieure à 95% avec la croissace e culture. E se basat sur cette étude meée das u laboratoire de référece, ous avos recommadé la coloratio FDA pour le dépistage de la TB-MDR. 4 Depuis 2008, la techique au FDA a été utilisée au Bagladesh parallèlemet avec le TS sur lames (TS lame) 4 par quatre laboratoires régioaux, ce qui a permis u passage plus précoce au régime de deuxième lige du Bagladesh comportat la gatifloxacie d ue efficiece élevée. 5 Cette étude opératioelle visait à évaluer de maière rétrospective l utilité du dépistage par le FDA au moye d idicatios de référece comme ses valeurs prédictives avec les cultures mycobactériees et le TS comme référece aisi que sa cotributio globale à la prise e charge de la TB-MDR. Auteur pour correspodace : Armad Va Deu, Mycobacteriology Uit, Istitute of Tropical Medicie, Natioalestraat 155, 2000 Atwerp, Belgium. Tel : (+32) Fax : (+32) [Traductio de l article : «Fluorescei diacetate vital staiig allows earlier diagosis of rifampici-resistat tuberculosis» It J Tuberc Lug Dis 2012; 16(9):

2 2 The Iteratioal Joural of Tuberculosis ad Lug Disease Le Projet Bagladesh de la Fodatio Damie (DF) met e œuvre la lutte cotre la TB au om du PNT das ue populatio d eviro 25 millios de persoes qui se présetet fréquemmet à u stade avacé de maladie qui reste toutefois sesible aux médicamets. 6,7 Les régimes comportat la rifampicie (RMP) d u bout à l autre sot utilisés pour les ouveaux cas (Catégorie I) et les cas de retraitemet (Catégorie II). Le traitemet est directemet observé e utilisat tous les pourvoyeurs dispoibles. 8 E accord avec les direc tives du PNT, sot cosidérés comme échecs du traitemet les cas positifs à partir du 5ème mois de traitemet, même e présece d u seul BAAR. La même limite de positivité est utilisée pour la défiitio d ue rechute à frottis positif (au mois u BAAR das u frottis de crachats à importe quel momet après la guériso ou l achèvemet du traitemet). MÉTHODES Patiets et échatillos Iitialemet, tous les types de persoes suspectes de TB-MDR ot été éligibles pour u frottis FDA, c està-dire les échecs de Catégories I et II aisi que les rechutes de même que les égativatios tardives (frottis positif après respectivemet 3 et 4 mois d ue phase itesive prologée) quel que soit le ombre de BAAR sur le frottis coloré au Ziehl-Neelse (ZN) ou à l auramie. Les frottis ot été gééralemet examiés à frais et le patiet a été référé pour la coloratio au FDA et le TS sur lame à u laboratoire régioal où l o a répété l exame microscopique à l auramie parallèlemet à la coloratio au FDA. U autre échatillo a été coservé grâce u préservatif à base de chlorure de cétylpyridiium e vue d ue culture sur milieu de Löwestei-Jese (LJ) au laboratoire de référece du projet. Le TS sur LJ a été réalisée au laboratoire de référece supraatioal (SRL) à Avers sur les isolats qui y ot été trasférés systématiquemet. Procédé FDA Nous avos itroduit les modificatios suivates à otre techique atérieure : Coloratio pedat 30 miutes de frottis o fixés avec ue solutio de travail au FDA, décoloratio pedat 3 miutes à l alcool acide à 0,5% et stérilisatio pedat 10 mi au phéol à 5% ; 4 Refroidissemet (Quechig) au moye de permagaate de potassium aqueux à 0,5% pedat 1 miute après décoloratio ; Lecture d'ue logueur de frottis avec agradissemet de 200 au moye d' u microscope à fluorescece avec diode électrolumiescete (LED ; plutôt qu'u agradissemet de exigé par les systèmes à vapeur de mercure), e utilisat u module Easy FLUOLED (Frae Corporatio Srl, Settimo Milaese, Italy) avec ue LED de 450 m et des filtres pour auramie sur les microscopes Olympus CX21 ou CX31. (Olympus Corporatio, Tokyo, Japo) ; Prévetio de la précipitatio et de l évaporatio grâce à ue moidre cocetratio des stocks (écha tillos de stock de 500 μl de FDA à 0,5% poids/volume das l acétoe, au lieu de 100 μl à 5%) ; Adjoctio d u frottis de cotrôle positif proveat d u cas à frottis positif récemmet diagostiqué. Tests au laboratoire de référece La décotamiatio, la culture primaire et le TS sur LJ ot été exécutées selo les méthodes stadard décrites atérieuremet. 6 Notre techique de TS sur lame a été légèremet modifiée depuis la descriptio atérieure : 4 Homogééisatio des crachats au moye du citrate de N-acétylcystéie pour u étalemet régulier ; Remplacemet de la décotamiatio acide par l'emploi d atibiotiques sélectifs ; 9 Remplacemet du milieu de Sula par celui de Middlebrook 7H9 avec 10% de sérum de chèvre ; Adjoctio d u flaco comportat 500 μg/ml d'acide para-itrobezoïque pour l idetificatio des mycobactéries o-tuberculeuses (MNT). 10 L idetificatio des MNT a reposé sur la croissace e présece d acide p-itrobezoïque et sur la morphologie des microcoloies sur le TS sur lame, à côté de l aalyse 165 r-arn sur les isolats sur LJ référés au SRL. Cosidératios éthiques E raiso de so caractère rétrospectif, cette étude a pas été soumise à u comité éthique. RÉSULTATS O trouve au Tableau 1 ue vue globale de l e semble des tests FDA exécutés par les quatre laboratoires au cours de ces 3 aées et leur répartitio e foctio de leurs idicatios. Les rechutes après Catégorie I sot sous-représetées car cette idicatio a été rapidemet abadoée vu leur grad ombre et le faible redemet e TB-MDR. Les frottis FDA ot été exécutés das égativatios tardives de Catégorie I et 292 de Catégorie II aisi que das 748 échecs de Catégorie I et 317 de Catégorie II. Le pourcetage de résultats égatifs a varié de presque 80% das les égativatios tardives de Catégorie I à 21% pour les rechutes de Catégorie II. Les résultats très faiblemet positifs (covertis e 1 à 9 bacilles par 100 champs à fort grossissemet) 11 ot représeté 41% de tous les frottis FDA positifs das les égativatios tardives et mois das les autres groupes.

3 FDA pour ue mise e route rapide du traitemet de deuxième lige 3 Tableau 1 Nombre de frottis pratiqués avec coloratio vitale au FDA, répartis e foctio des idicatios et des résultats Idicatio Positif* Résultats des frottis FDA Très faiblemet positif* Négatif Total Négatif % Négativatio tardive de Catégorie I ,7 Echec de Catégorie I ,1 Négativatio tardive de Catégorie II ,4 Echec de Catégorie II ,8 Rechute de Catégorie I ,2 Rechute de Catégorie II ,8 Autre ,2 Total ,2 * Très faiblemet positif, se rapporte à l échelle de quatificatio pour les frottis acido-résistats de l Uio Iteratioale Cotre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires/Orgaisatio Modiale de la Saté. Iclut les ouveaux cas, les retours après abado, le suivi des traitemets de deuxième lige et des cas o spécifiés. FDA = diacétate de fluorescéie. O trouve au Tableau 2 les résultats des coloratios FDA comparés avec les résultats des cultures sur milieu liquide et/ou solide (pour autat qu ils aiet été dispoibles ; les cotamiatios ot été exclues) das les égativatios tardives et aisi que das les échecs défiis uiquemet par les frottis. U seul résultat a été pris e compte par patiet/idicatio, le résultat le plus positif état choisi e cas de discordace. La spécificité et la valeur prédictive égative (VPN) du FDA ot été élevées das les égativatios tardives de Catégorie I (respectivemet = 640, spécificité 91% et VPN 95%) et das les échecs ( = 584, spécificité 95% et VPN 97%). La sesibilité et la valeur prédictive positive (VPP) ot été plus élevées chez les patiets de Catégorie II (respectivemet 93% et 94% das les 185 égativatios tardives, respectivemet 94% et 97% das les 224 échecs). Das les échatillos de Catégorie I, la sesibilité a été que d eviro 80 à 85% et la VPP a été la plus basse (69% das les égativatios tardives et 83% das les échecs) ; das la Catégorie II, la spécificité a été de 91% das les échecs alors que la VPN restait modérée, à 83%, les valeurs état quelque peu meilleures das les égativatios tardives (spécificité 93%, VPN 91%). O trouve au Tableau 3, la TB résistate à la RMP (Rr) et les MNT réparties par idicatio et par résultat de la FDA aisi que la VPP pour les deux réuis, uiquemet das les échatillos à culture positive. Eviro 92% à 95% des isolats proveat d échatillos de Catégorie II avec importe quel ombre de BAAR viables aisi que proveat des échecs de Catégorie I avec ue positivité d au mois 1+ se sot avérés Rr ou MNT. Das les échatillos de Catégorie I positifs à la FDA correspodat à des égativatios tardives et à des échecs faiblemet positifs, cette VPP a été de l ordre de 80%, alors qu elle atteigait qu eviro 44% das les frottis très faiblemet positifs à la FDA proveat de égativatios tardives de Catégorie I. N apparaisset pas au Tableau les échatillos égatifs à la FDA mais positifs au ZN ayat poussé à la culture : 58% de 26 FDA égatifs de Catégorie I et 57% des 7 FDA-égatifs de Catégorie II, tous positifs à la culture et proveat d échatillos à égativatio tardive ot fouri des isolats Rr ou MNT, par comparaiso avec 88% des 16 échecs de Catégorie I et 90% des 10 échecs de Catégorie II. O trouve au Tableau 4 la précisio du diagostic sur l esemble des échatillos pour les BAAR viables, Rr et MNT. U petit ombre de Rr ou de MNT ot été isolés das les échatillos égatifs au FDA, ce qui démotre ue prédictio correcte à 95 97% de la positivité BAAR sas importace cliique, à l exceptio du groupe des échecs de Catégorie II (85%). Les MNT représetet eviro la moitié des égativatios tardives ayat échappé das les deux régimes ; toutefois, les échecs ayat échappé sot habituellemet Rr. Les frottis très faiblemet positifs à la FDA e sot que médiocremet prédictifs d ue Rr das les égativatios tardives de Catégorie I (16% de Rr et aucue MNT idetifiés das cette catégorie) ou das les échecs (29% de Rr mais 45% e cas d iclusio des MNT). Les frottis très faiblemet positifs au Tableau 2 Caractéristiques opératioelles de la coloratio vitale au FDA das les égativatios tardives des frottis acido-résistats et das les échecs de traitemet (échatillos dot seulemet u résultat positif ou égatif de la culture est dispoible ; u résultat par patiet et par idicatio) FDA-égatif FDA-positif ou très faiblemet positif Idicatio Culturepositive Cultureégative Culturepositive Cultureégative Sesibilité Spécificité VPP VPN Négativatio tardive Catégorie I ( = 640) (71 86) 91 (88 93) 69 (60 76) 95 (92 96) Echec Catégorie I ( = 584) (79 92) 95 (93 97) 83 (75 86) 97 (94 98) Négativatio tardive Catégorie II ( = 185) (86 97) 93 (84 97) 94 (87 98) 91 (82 96) Echec Catégorie II ( = 224) (89 97) 91 (79 97) 97 (93 99) 83 (71 91) FDA = diacétate de fluorescéie ; IC = itervalle de cofiace ; VPP = valeur prédictive positive ; VPN = valeur prédictive égative.

4 4 The Iteratioal Joural of Tuberculosis ad Lug Disease Tableau 3 VPP de la coloratio vitale au FDA pour la TB résistate à la RMP et pour les MNT das les égativatios tardives des frottis acido-résistats et das les échecs de traitemet avec frottis acido-résistats, e se limitat aux échatillos où des mycobactéries se développet das des milieux solides et/ou liquides Idicatio, résultat de FDA TB sesible TB résistate à RMP MNT VPP pour TB résistate à RMP ou MNT Négativatio tardive Catégorie I Très faiblemet positif ( = 18) (22 69) Positif ( = 82) (67 86) Les deux ( = 100) (62 80) Echec Catégorie I Très faiblemet positif ( = 21) (57 94) Positif ( = 84) (88 98) Les deux ( = 105) (85 96) Négativatio tardive Catégorie II Très faiblemet positif ( = 19) (72 100) Positif ( = 79) (85 98) Les deux ( = 98) (87 97) Echec Catégorie II Très faiblemet positif ( = 34) (79 99) Positif ( = 126) (86 96) Les deux ( = 160) (88 96) VPP = valeur prédictive positive ; FDA = diacétate de fluorescéie ; TB = tuberculose ; RMP = rifampicie ; MNT = mycobactéries o-tuberculeuses ; IC = itervalle de cofiace. FDA ot ue valeur prédictive plus importate au cours du traitemet de Catégorie II, particulièremet si l o evisage esemble les Rr TB et les MNT (75 87%). U frottis positif à la FDA a idiqué ue TB Rr das 67% des égativatios tardives de Catégorie I (pas de MNT das ce groupe) ; cette valeur a augmeté jusqu à 82 88% das les autres groupes (ou jusqu à 90 93% après adjoctio des MNT). La précisio globale des frottis FDA pour l iclusio ou l exclusio des TB Rr ou des MNT est d eviro 90% das l esemble des groupes sauf das les égativatios tardives de Catégorie I (86% ; IC95% 83 89). Sur l esemble des Rr, 90%/88% étaiet positifs ou très faiblemet positifs à la coloratio FDA das les Tableau 4 Précisio de la coloratio vitale au FDA pour exclure ou prédire ue TB résistate à la RMP ou la présece de mycobactéries eviroemetales das les cas de égativatio tardive des frottis acido-résistats et das les échecs de traitemet Parameter Négativatios tardives de Catégorie I ou Echecs de Catégorie I ou Négativatios tardives de Catégorie II ou Echecs de Catégorie II ou Total ou FDA égatifs Total TB résistate RMP MNT TB vraimet égative ou o-résistate à RMP 97 (95 98) 97 (95 98) 95 (87 98) 85 (73 92) 96 (95 97) FDA très faiblemet positifs Total TB résistate RMP MNT TB réellemet résistate à RMP 16 (8 30) 29 (16 46) 46 (26 67) 65 (47 79) 36 (29 45) TB réellemet résistate à RMP ou MNT 16 (8 30) 45 (29 62) 75 (53 89) 87 (70 95) 50 (42 59) FDA positifs Total TB résistate RMP MNT TB réellemet résistate à RMP 67 (56 76) 82 (72 89) 88 (78 94) 84 (76 89) 80 (76 84) TB réellemet résistate à RMP ou MNT 67 (56 76) 90 (81 95) 93 (84 97) 91 (85 95) 85 (81 89) N importe quel résultat FDA Total Précisio pour TB résistate à RMP ou MNT 86 (83 89) 92 (90 94) 91 (86 95) 89 (84 93) 89 (88 91) TB avec résistace marquée à RMP 90 (81 95) 88 (80 94) 98 (91 100) 96 (90 98) 93 (90 95) TB avec résistace marquée à RMP ou MNT 83 (73 90) 87 (79 93) 96 (89 99) 94 (89 97) 91 (88 93) FDA = diacétate de fluorescéie ; TB = tuberculose ; RMP = rifampicie ; IC = itervalle de cofiace ; MNT = mycobactéries o-tuberculeuses.

5 FDA pour ue mise e route rapide du traitemet de deuxième lige 5 Tableau 5 Tedaces des erôlemets pour traitemet de la TB-MDR, Fodatio Damie Bagladesh, Cas résistats à RMP diagostiqués Cas résistats à RMP erôlés (% des diagostiqués) 66 (65) 69 (65) 106 (64) 96 (76) 111 (86) 108 (89) Cas résistats à RMP erôlés avat Catégorie II (% des erôlés) 3 (5) 2 (3) 15 (14) 16 (17) 38 (34) 50 (46) Cas erroémet cosidérés comme résistats à RMP (% des erôlés) 5 (8) 4 (6) 6 (6) 12 (13) 11 (10) 8 (7) TB-MDR = tuberculose à germes multirésistats ; RMP = rifampicie (%) 2006 (%) 2007 (%) 2008 (%) 2009 (%) 2010 (%) égativatios tardives/échecs de Catégorie I respectivemet et de 98%/96% das les égativatios tardives/échecs de Catégorie II. Au total, ceci représete 93% (IC95% 90 95). Ces proportios sot légèremet plus faibles (91% ; IC95% 88 93%) e cas d iclusio des MNT. O trouve au Tableau 5 tous les eregistremets pour traitemet de la TB-MDR pedat la période Le pourcetage de tous les patiets diagostiqués comme Rr et mis effectivemet sous traitemet est passé de 55% e 2005 à près de 90% e Particulièremet e 2009 (34%) et e 2010 (46%), ue proportio plus importate de ceux-ci ot été diagostiqués précocemet grâce au FDA et à le TS sur lame avat l admiistratio d u traitemet de Catégorie II. Ue proportio légèremet plus élevée a pas pu être cofirmée comme Rr par le TS covetioelle e 2008 (13%) et e 2009 (10%) mais e 2010, cette proportio est retombée au iveau atérieur (7%). DISCUSSION Nous avos sigalé atérieuremet les excellets résultats obteus par la coloratio vitale FDA sur des échatillos de crachats fraichemet examiés avec ue VPP de 92% et ue VPN de 97% pour ue croissace e culture. 4 Ces résultats avaiet été obteus das u laboratoire de référece sur des échatillos frais proveat d échecs de Catégorie I. Nous avos recommadé cette techique suivie d ue TS rapide sur lame pour le passage rapide à u traitemet de deuxième lige et pour limiter les référeces e vue de TS aux patiets dot les échatillos de crachats étaiet positifs à la coloratio FDA. O a rapporté pratiquemet aucu autre travail sur l utilisatio de la coloratio FDA pour la TB et à otre meilleure coaissace, seul otre propre projet du Bagladesh utilise ces stratégies de dépistage et de passage précoces. Nous sigalos ici otre expériece e matière d utilisatio e routie décetralisée de la coloratio au FDA chez tous les suspects de TB-MDR idetifiés au cours d ue période de 3 as. Depuis lors, la techique a été améliorée : il s est avéré que l exame microscopique par fluorescece LED était meilleur que la microscopie covetioelle par fluorescece puisqu elle permet de se coteter d u agradissemet de 200 fois quad o utilise la lampe stadard d excitatio de l auramie aisi que le filtre d émissio. La proportio de patiets atteits d ue Rr cofirmée qui sot passés à u traitemet de deuxième lige a augmeté de 60% à 83% des cas diagostiqués. De plus, la proportio de patiets atteits d ue Rr cofirmée qui ot été idetifiés et qui sot passés au traitemet de deuxième lige avat de recevoir u traitemet de Catégorie II a triplé. Iitialemet, u ombre légèremet plus élevé de cas avaiet été diagostiqués erroémet ; toutefois, ceci s est réduit rapidemet au faible iveau atérieur, cosi - déré comme acceptable puisque le régime stadard du Bagladesh est mois toxique et mois coûteux. De plus, os résultats o publiés motret que le régime du Bagladesh doe des résultats das les TB-MDR o-cofirmées (TB sesible à la RMP et/ou à l INH) aussi bos que ceux sigalés das la TB-MDR. 5 Nous avos limité ce rapport aux performaces de la FDA sur les échatillos de crachats positifs pour les BAAR proveat des égativatios tardives et des échecs au cours d u traitemet stadard de première lige, quoique ous ayos visé iitialemet d autres groupes de retraitemet comme les rechutes. Parmi celles-ci la VPP de la FDA a été la plus élevée mais la VPN a été relativemet basse e matière de viabilité (doées o fouries). De plus, alors que les rechutes de Catégorie I représetet raremet ue TB-MDR, les rechutes de Catégorie II das otre populatio ot comporté des proportios égales de TB sesible à tous les médicamets, de TB-MDR et de MNT. O a dès lors arrêté rapidemet la coloratio FDA das les cas de rechute. Les rechutes de Catégorie I ot été mises au régime de Catégorie II e même temps que l o pratiquait ue TS lete ; toutefois, o a recouru à le TS rapide sur lame pour les rechutes de Catégorie II. Notre aalyse motre que le dépistage par FDA peut être égalemet mois utile das les échecs de Catégorie II où la VPN est pas satisfaisate e matière de croissace (83%, IC95% 71 91) et où 90% des coloratios FDA faussemet égatives correspodet à Rr ou MNT. Ue TS rapide et ue idetificatio sas dépistage par FDA pourraiet doc être recommadées das les échecs de Catégorie II où das de ombreuses populatios, o a sigalé qu ils correspodet das plus de 80% des cas à des TB-MDR. 12 Le dépistage FDA s est avéré le plus utile das la Catégorie I e cas de égativatios tardives et d échec. Ue VPN d au mois 95% devrait ous permettre d éviter de recourir à plus de 60% de tous les trasferts pour TS das otre populatio. Le faible

6 6 The Iteratioal Joural of Tuberculosis ad Lug Disease pourcetage de sujets à bacilles viables qui ot échappé pourraiet être retestés à ue occasio ultérieure s ils sot toujours positifs. U développemet de bacilles sesibles à la RMP a été observé das près de la moitié des égativatios tardives de Catégorie I égatives à la FDA et positives e culture. U résultat très faiblemet positif à la FDA peut être igoré das le cas des égativatios tardives das l attete d ue évolutio ultérieure, puisque das la plupart des cas, il y aura pas de développemet sur culture ou u développemet de bacilles sesibles, la valeur prédictive pour Rr état seulemet de 16%. La VPP de la FDA a été élevée das les échecs de Catégorie I et das les égativatios tardives de Catégorie II, u résultat frachemet positif (pas très faiblemet positif) correspodat das 90% des échatillos à Rr ou MNT. Das les cotextes sas MNT ou avec accès difficile à le TS, u résultat frachemet positif de la FDA pourrait dès lors costituer ue idicatio suffisate pour l erôlemet d u patiet das u traitemet coût-efficiet de la TB-MDR. Vu les complicatios logistiques de le TS, comme par exemple les cultures faussemet égatives, les erreurs de TS et la mortalité bacillaire due à des trasferts difficiles et tardifs, la FDA pourrait même être utile das les cotextes ayat accès à le TS. Ue stratégie de passage au traitemet de deuxième lige basée sur des frottis positifs à la FDA das les échecs et das les égativatios tardives sous retraitemet, pourrait même être plus justifiée das les cotextes où la prévalece de la TB-MDR est plus élevée das les ouveaux cas que ce est le cas das otre populatio où elle est que de 0,5%. La raiso pricipale des tests ultérieurs pourrait être la différetiatio etre Rr et MNT das les cotextes où les MNT e sot pas très rares das les groupes de suspects de TB- MDR. Cette différetiatio e peut être assurée de faço fiable par l exame microscopique 13 et u faux diagostic de MNT pourrait avoir des coséqueces particulièremet sérieuses. Les directives du PNT du Bagladesh ot redu impossible ue meilleure utilisatio de os résultats de la FDA. La grade majorité des échecs FDA égatifs de Catégorie I peuvet avoir pas eu besoi d u régime de retraitemet de première lige vers lequel ils sot automatiquemet trasférés, même lorsqu o a trouvé qu u seul BAAR. Les directives actuelles de l Orgaisatio Modiale de la Saté (OMS) pour les programmes de lutte cotre la TB recommadet de démarrer u traitemet empirique de deuxième lige das les échecs de première lige das l attete des résultats d ue TS lete covetioelle ou lorsque le TS est pas possible. 14 Das otre cas, ceci aurait sigifié que plus de la moitié de os régimes de traitemet de deuxième lige auraiet été doés à des patiets guéris. Notre étude coait quelques limitatios. Premièremet, e raiso de l absece de doées, ous avos pas pu calculer les valeurs prédictives pour la rechute, qui pourraiet avoir été idiquées das les égativatios tardives (les échecs avaiet déjà été trasférés vers le régime de traitemet plus élevé suivat e se basat sur le frottis BAAR). Il pourrait paraître probable que les patiets positifs à la coloratio FDA et à égativatio tardive, porteurs de bacilles sesibles à la RMP ecouret u risque plus élevé de rechute e cas de traitemet stadard. Nous avos démotré récemmet que la prologatio de la phase itesive du traitemet de Catégorie I e préviet pas les échecs mais réduit de maière sigificative les rechutes chez les patiets dot les frottis sot positifs à 2 mois das u régime comportat la RMP d u bout à l autre. Toutefois, la valeur prédictive de frottis covetioels BAAR pour la rechute est que d eviro 2%. 15 Das cette étude, la moitié des cas de Catégorie I positifs à la FDA au 3ème mois abritait des bacilles sesibles à la RMP et il est possible que ceux-ci seulemet auraiet bééficié réellemet d ue prologatio de la phase itesive. E deuxième lieu, la référece e vue d u développemet à la culture et pour Rr a impliqué le TS sur lame, méthode qui est pas recommadée par l OMS. Toutefois, otre étude atérieure avait obteu des valeurs prédictives similaires pour le développemet uiquemet sur culture de Löwestei-Jese, et la plupart des échatillos repris ici ot subi au SRL ue TS sur lame tout comme ue TS sur LJ, avec ue cocordace de 90 à 95% pour Rr etre les différets laboratoires. Le fait de cosidérer importe quel Rr comme u résultat exact pourrait avoir etraié u léger excès de diagostic, ce qui sigifie que la VPP de la FDA pour Rr pourrait avoir été légèremet surestimée, et sa VPN légèremet sous-estimée. La techique FDA est simple, mais impose quelques exigeces, quoique beaucoup moidres que celles de la culture. Au moye de microscopes à fluorescece LED, l istrumet et la fouriture de courat e poset plus de problèmes sérieux. Toutefois, la poudre FDA doit être coservée cogelée à mois 20 C, comme c est la cas aussi pour les solutios stock (ou coservées à 4 C pedat quelques mois), ce qui das la plupart des cotextes limite so utilisatio décetralisée à des laboratoires de iveau itermédiaire. De plus, les crachats doivet être frais ou coservés au réfrigérateur. CONCLUSION A l opposé des résultats positifs sur frottis covetioels, des résultats positifs au FDA apparaissat tardivemet au cours du traitemet sot u facteur prédictif puissat de l échec d ue égativatio de la culture et d ue résistace à la RMP. L utilisatio décetralisée de cette techique a triplé la proportio de patiets TB mis précocemet sous traitemet de deuxième lige. La coloratio vitale FDA peut dès

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