Crise d Asthme Prise en charge aux urgences

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Joseph Clermont
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1 Crise d Asthme Prise en charge aux urgences Dr C. Arnaud, Dr N. de Suremain Service des Urgences Pédiatriques Hôpital Armand Trousseau, Paris 9 ème CFP2A, le 16 nov 2013

2 Place des urgences Introduction A Paris enquête chez NRS prévalence RS 28% : 11% recours aux Urg, 6% Hosp Herr, Rev Mal Respir 2012 Admission pour asthme 14 services de pédiatrie : 48% 3-5ans ; 27% non diag avant l admission 57% déjà hosp pour asthme Furhman, Arch Pediatr 2010 Une des premières causes aux Urg 5-20% Les données de la littérature récente Protocole de soins Modalités thérapeutiques Application dans le service

3 Protocole de soins Enquête 24 services d urgences pédiatriques : 21 ont un protocole de soin Ploin, Arch Pediatr 2012 Aide à la décision Organisation rationnelle des soins Evaluation de la gravité (pré requis EPP) Qualité du protocole Implémentation dans la pratique

4 Evaluation de la gravité Guidelines VEMS-DEP GINA 2002 L Her, Réanimation 2002 Cydulka, Ann Emerg Med 2005 Marguet, GRAPP 2007

5 Evaluation de la gravité Score clinique (DEP pas en pratique) Score sur items (fonction de la distribution, de la valeur discriminative, des intercorrélations) Coefficient de gravité (admission-sortie /hosp) Coefficient de réactivité (réponse au TTT < 2h) Cohérence interne Fiabilité inter évaluateurs (IDE / Médecins) Pour tous les patients (aucun score pour évaluation globale de la maladie asthmatique) Items faciles et reproductibles

6 Score PASS / PRAM / RAD Validés en Prospectif : Gravité Réponse TTT <2h Hosp/sortie Gouin, Acad Emerg Med 2010 Mais pas : Prédiction admission Durée d hosp Rechutes Score RAD (FR, muscles accessoires, MV) Arnold, Ann All 2011

7 Modalités thérapeutiques de la crise d asthme Traitement conventionnel Première ligne : B2+ inhalé, corticoïde, anticholinergique Deuxième ligne : B2+ inhalé continu ou IV, sulfate de Mg Oxygénothérapie pour SaO2>94% Hydratation Traitement non conventionnel Nievas, JPPT 2013 Aminophylline IV, Mélange Hélium-Oxygène, Kétamine IV, gaz Halogéné, VNI-VA

8 B2-agoniste B2-mimétique de courte durée d action effet dose Posologie simplifiée en équivalent salbutamol GRAPP 2007 AD : 1-2 bouffées/kg (max 20b) Nébulisation : 2,5mg < 16kg ; 5 mg > 16 kg Administration horaire (L-M) ; toutes les 20min (S) Efficacité chambre = nébulisation Cates, Cochrane 2013 sauf effet nébulisation sur polypnée Sannier, Arch Pediatr 2006 Bénéfice chambre > nébulisation Cates, Cochrane 2013 Limite de coût aux urgences Forme poudre Drblik, Arch Dis Child 2003

9 Anticholinergique B2+ et ACN plus efficace que B2+ seuls dans asthme sévère (potentialise B2) Plotnick, Cochrane 2000 Indication crise d asthme modérée à sévère : diminue nombre d hosp Griffiths, Cochrane 2013 Utile si (S) et administré dans la 1 ère heure Enquête 24 services d urg Ploin, Arch Pediatr %(L), 41%(M), 79%(S)

10 Corticoïdes systémiques Réduit taux hosp, le nombre de rechute Rowe, Cochrane 2000 Bénéfice introduction précoce Bhogal, Ann Emerg Med 2012 Délégation des soins PRAM > 4 : temps réduit, réduction hosp Zemek, Pediatrics 2012 Enquête 24 services d urg Ploin, Arch Pediatr /24 au tri ou dans l heure Compliance DXM 0,3mg/kg = Pred 1mg/kg/j pdt 3j Cronin, Trials 2012

11 Sulfate de Magnésium Action bronchodilatatrice par effet anti calcique sur les muscles lisses Traitement de seconde intention Aucune preuve que MgSO4 en inhalation puisse remplacer B2+ Powell, Cochrane 2012 Méta analyse effet IV : améliore la fonction pulmonaire, diminue taux d hosp, diminue VA Mohammed, Emerg Med J 2007 Shan, Respir Med 2013 Peu d effets secondaires en IV Egelund, Intensive Care Med 2013 Régulièrement prescrit Rowe, Curr Opin Pulm Med 2008

12 Evaluation de la réponse aux traitements Evaluation fondamentale min Marguet, Arch Pediatr 2009 Capacité d élocution, épuisement Auscultation, SaO2, PCO2 mais pas le DEP PA mais ni FC ni pouls paradoxal Evaluation à H4 Hosp/sortie Keahey, Ann Emerg Med 2002 Score clinique, SaO2, DEP Compréhension des parents

13 AAG Transfert en USI Repérer le patient à risque Asthme d intensité inhabituelle responsable d insuffisance respiratoire aigüe ne répondant pas aux BD aux urg Marguet, Rev Mal Respir 2007 Adolescent (séjour USI) Krishnan, Am J Respir Care Med 2006 Obèse? Carroll, Pediatrics 2007 Pas de score validé pour le transfert en réa

14 Optimiser le traitement avant le transfert en USI B2+ nébulisation continue ou rapprochée plus efficace et mieux toléré que IV Camargo, Cochrane 2003 En pratique IV 0,5-2µg/kg/min Anticholinergiques (bénéfice USI?) Griffiths, Cochrane 2013 Corticothérapie délai action per os = IV 2 mg/kg Sulfate de magnésium IV 40mg/kg (max 2g) Etat hémodynamique précaire Dauger, JPU 2010 Expansion volumique systématique

15 Application dans le service des urgences pédiatriques

16 Utilisation du SCORE PRAM pour les urgences: Chalut D, Ducharme F, Davis G Journal of Pediatrics 2000 ;137: ) Tirage sus sternal absent présent Utilisation muscles accessoires du cou absent présent Sibilants/Wheezing absent Expiratoire uniquement Inspiratoire et expiratoire Audible sans le stéthoscope Silence auscultatoire avec faible ampliation thoracique Murmure Vésiculaire présent Diminué aux bases Diminution globale absent Saturation AA >93% 90-93% <90%

17 Crise d asthme légère Score PRAM 0-4 Crise d asthme modérée Score PRAM 5-8 Crise d asthme sévère Score PRAM 9-12 Ventoline 1 aérosol ou spray Corticoïdes oraux si FDR AAG * Ventoline aérosol X 3 en 1h Corticoïdes oraux PRAM EVALUATION après 1h Ventoline aérosol X 3 en 1h Atrovent Corticoïdes oraux O2 QSP SaO2>=94% Emla, GDS, Perfusion Succès : Pas de détresse respiratoire Examen clinique normal SaO2>94% RETOUR A DOMICILE Ventoline décroissance Corticoïdes 3 à 5 jours si prescrits Evaluer Ttt de fond RDV pneumologue Réponse insuffisante/absente : Détresse respiratoire persistante, et/ou SaO2<94% Patient haut risque AAG * ZHTCD Ventoline aérosols X3 en 1h, puis /3h Atrovent 1 sur 2 O2 QSP SaO2>92%(sommeil), 94%(éveil) Corticoïdes 3 à 5 jours Hydratation orale ou IV A TOUT MOMENT : En cas d Aggravation : Score PRAM 12 et tb conscience ou cyanose Avis senior des urgences Ventoline aérosol en continu Solumédrol Terbutaline (Bricanyl ) SC Avis Réa (discuter sulfate de Mg) Remplissage sérum phy 20ml/kg Normo/hypercapnie = avis réa USI AAG * Asthme instable, Echec plan action ATCD USI Ado, Multi allergique PRAM EVALUATION après 3h

18 Mai 2010 Mai 2011 Mai 2012 Mai 2013 p-value Nb de consult médecine Nb de crise d asthme 90 (3,5%) 87 (3%) 101 (4%) 118 (4,5%) Moyenne d âge en mois 65 [3-200] 46 [4-178] 46 [3-182] 50 [4-175] 0,014 CO reçus (aux urgences ou avant) 68 (75,6%) 64 (74%) 83 (81,8%) 89 (75,4%) CO donnés avant les urgences 14 (15,6%) 12 (14%) 25 (24,8%) 32 (27,4%) 0,049 CO donnés aux urgences 54 (60%) 52 (60%) 58 (57%) 57 (48%) 0,262 CO donnés aux urg. <1h 17 (31%) 21 (40%) 30 (52%) 39 (68%) 0,001 Atrovent 29 (32,2%) 21 (24,1%) 32 (31,7%) 31 (26,5%) 0,542 Médiane/moyenne aérosols de B2 3/2,57 3/2,9 3/3,24 3/2,67 0,062 > 3 aérosols B2 48 (53.3%) 61 (70.1%) 64 (64.0%) 67 (56.8%) 0,090 Hospitalisation asthme 11 (12,2%) 16 (18,4%) 28 (27,2%) 26 (22%) 0,071

19 Hospitalisés (N=83) Non hospitalisés (N=313) p-value CO donnés aux urgences (%) 62 (74.7) 159 (50.8) < 0,001 CO reçu <1h aux urgences (%) 35 (56.5) 72 (46.2) 0,170 CO reçu avant l'hôpital (%) 24 (28.9) 59 (19.0) 0,048 Atrovent (%) 49 (59.0) 64 (20.5) < 0,001 Nombre de patients vus par un senior (%) 41 (49,4) 123 (39,3) 0,097 Saturation moyenne à l'arrivée (SD) (4.7) 97.4 (1.9) < 0,001 Age moyen en mois (SD) 42.5 (44.1) 54.7 (46.8) 0,033 Nombre moyen d'aérosols B2 (SD) 4.5 (1.8) 2.4 (1.7) < 0,001

20 Moment de la prise de corticoïdes chez les enfants hospitalisés Pas de CO 0 (0%) 1 (5,6%) 4 (14,3%) 3 (11,5%) Avant l'hôpital ou <1h après l'arrivée aux urgences > 1h après l'arrivée aux urgences 5 (45,5%) 6 (33,3%) 19 (67,9%) 19 (73,1%) 6 (54,5%) 11 (61,1%) 5 (17,9%) 4 (15,4%) pvalue 0,001

21 Conclusion Remerciements évaluation de nos pratiques Protocole de soin des urgences conforme aux recommandations appliqué dans le service mais pas diminution d hospitalisation Dossier incomplet : Score PRAM Poursuite du travail

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