Recommandations de l ASPEN pour la nutrition en réanimation. Gwénaëlle Lhéritier DESC Réanimation médicale Périgueux, le 3 décembre 2009

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1 Recommandations de l ASPEN pour la nutrition en réanimation Gwénaëlle Lhéritier DESC Réanimation médicale Périgueux, le 3 décembre 2009

2 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) J Parenter Enteral Nutr 2009; 33;277 Stephen A. McClave, MD, Robert G. Martindale, MD, PhD, Vincent W. Vanek, MD, Mary McCarthy, RN, PhD, Pamela Roberts, MD, Beth Taylor, RD, Juan B. Ochoa, MD, Lena Napolitano, MD, Gail Cresci, RD, the A.S.P.E.N. Board of Directors and the American College of Critical Care Medicine

3 Guidelines Experts de la SCCM et ASPEN Source : Données de la littérature Essais prospectifs contrôlés randomisés +++ Limites: Réanimation chirurgicale Population hétérogène Manque de pouvoir statistique Recommandations établies selon niveau de preuve

4 Plan Intérêt de la nutrition en contexte d agression Nutrition entérale (NE) > parentérale (NP) Délai de mise en place Besoins caloriques et protidiques Tolérance de la nutrition entérale Immunonutrition

5 Objectifs de la nutrition Contexte de réanimation : état d hypercatabolisme Phase aigue (état de choc) : Contre-indication à la Nutrition entérale hydrates de carbone +++ Phase anabolique (correction de l hypoprotidémie, reconstitution des réserves ) intérêt de la nutrition +++ Assurer les substrats essentiels nécessaires au fonctionnement des principales voies métaboliques Stimuler l immunité Maintenir la trophicité du tube digestif

6 Nutrition entérale Voie de choix +++ Entérale versus Parentérale? Méta-analyse de Heyland [1] Six essais randomisés (498 patients) Réduction des complications infectieuses 24 % d infections contre 43% (RR= 0,61 [IC 95%0,44-0,84]) Pas de réduction prouvée de la mortalité [1] Heyland DK.JPEN 2003; 27:355

7 Délai de mise en place Le plus tôt possible = dans les 48 premières heures Méta-analyse de Marik [2] Diminution du risque infectieux (RR=0,45;95% CI 0,30-0,66; p=.00006) Tendance à la diminution de la durée d hospitalisation Méta-analyse de Heyland [1] Tendance à la diminution du risque infectieux (RR=0,66;95% CI 0,36-1,22; p=0,08) Tendance à la diminution de la mortalité (RR=0,52;95% CI 0,25-1,08; p=0,08) [1] Heyland DK.JPEN 2003; 27:355 [2] Marick PE. Crit Care Med 2001;29:2264

8 Nutrition parentérale (1) Sujet de controverse Absence de diminution voire augmentation des complications infectieuses Braunschweig et al [3] diminution des infections chez les patients ne recevant pas de NP (RR= 0,77 [IC 95%0,65-0,91;p<0.05]) Méta-analyse de Koretz [4] sur 69 essais (3750 patients) comparant NP à glucosé seul. 5% d infections en plus dans le groupe NP [3] Braunschweig CL. Am J Clin Nutr.2001;74: [4] Koretz RL.Gastroenterology 2001; 121:970

9 Nutrition parentérale (2) Alternative en cas de contre-indication ou d intolérance à la NE Sandstrom et al.[5] Au delà du 14ème jour d hospitalisation Augmentation du taux d infection dans le groupe non nourri versus NP (21% vs 2%, p<0,05) Intérêt chez le patient dénutri [5] Sandstrom R. Ann Surg. 1993;217:

10 Evaluation des besoins (1) Estimation de l état nutritionnel de base Marqueurs biologiques non fiables en contexte d agression BMI BMI <18,5 kg/m2 ou compris entre 18,5 et 30 kg/m2: Objectif calorique: 25 à 30 Kcal/Kg/j Débuter à 60 % de l objectif et atteindre l objectif en 10 jours BMI > 30 : considérer le BMI idéal avec un facteur de correction (1,1 x BMI idéal) Protéines: 1,2 à 2 g/kg/j

11 Réalité des apports Les objectifs caloriques sont rarement atteints [6,7] Seulement 50 % de l objectif initial!!! Sous estimation des besoins Interruptions fréquentes de la nutrition Tolérance (<20%) Intérêt d utiliser des protocoles infirmiers [8,9] [6] Mc Clave SA. Crit Care Med.1999; 27: [7] De Jonghe B. Crit Care Med. 2001;29:8-12 [8] Taylor S. Crit Care Med. 1999; 27: [9] Barr J. Chest 2004; 125:

12 Niveau de recommandation Grade of recommendation A Supported by at least two level I investigations B Supported by one level I investigation C Supported by level II investigations only D Supported by at least two level III investigations E Supported by level IV or level V evidence Level of evidence I Large, randomized trials with clear-cut results; low risk of false positive (alpha) error or false-negative (beta) error II Small, randomized trials with uncertain results; moderate to high risk of false-positive (alpha) and/or false-negative (beta) error III Nonrandomized, contemporaneous controls IV Nonrandomized, historical controls V Case series, uncontrolled studies, and expert opinion

13 Recommandations (1) Pour le patient de réanimation chirurgicale stable, ne présentant pas de Contre-indication à la NE NE précoce (dans les 48H) Grade B Pour le patient de réanimation médicale stable, ne présentant pas de Contre-indication à la NE NE précoce (dans les 48H) Grade C Pour le patient de réanimation avec Contre-indication à la NE et dénutrition Nutrition parentérale Grade C

14 Recommandations (2) Pour le patient de réanimation avec Contre-indication à la NE et non dénutri Absence de nutrition parentérale ( à discuter si la période de jeûne dépasse 1 sem) Grade A Pour le patient standart : débuter avec un objectif de 18 Kcal/Kg/j et 1,5 g de protéines/kg/j la première semaine et augmenter à 25 Kcal/Kg/j. Si à 10 j, l objectif n est pas atteint : Discuter nutrition parentérale associée Grade E

15 Tolérance L absence de bruits hydroaériques, témoin d un certain degré d iléus ne contre-indique pas la mise en route de la NE Grade E Il n y a pas d indication à stopper la NE pour un volume résiduel gastrique inférieur à 500 ml Grade B Des mesures doivent être employés pour éviter les inhalations en cas de NE Proclive 45 Administration continue > fractionnée Agents pharmaceutiques prokinétiques (erythromycine, métoclopramide) Grade C Grade D Grade C

16 Immunonutrition (1) Glutamine NE NP Absence d effet sur la mortalité [10] Tendance à réduction du taux d infection (non statistiquement significatif) Effet antioxydant Diminution significative de la mortalité [11] NON RECOMMANDEE Grade C Ornithine ketoglutarate Absence d efficacité démontréé [12] [10] Buchman AL. Am J Clin Nutr 2001;74:25 [11] Heyland DK. JPEN 2003;27: [12] see march 3, 2009) NON RECOMMANDEE

17 Immunonutrition (2) Arginine Réduction non significative aussi bien de la mortalité que des infections [11] Vitamines et oligoéléments Réduction de la mortalité [13] NON RECOMMANDEE Grade B Oméga 3 NE enrichie en oméga 3 pour SDRA / ALI Diminution durée VM et hospitalisation [14] Grade A Probiotiques NON RECOMMANDEE [13] Heyland DK. Intensive Care Med. 2005;31: [14] Pontes Arruda A. Crit Care Med. 2006;34:

18 Conclusion Nutrition entérale précoce +++ Intérêt de respecter les objectifs caloriques fixés Nutrition parentérale réservée aux cas particuliers Place de l immunonutrition?