Célia Lessoré de Sainte Foy (CHRU Lille) Avignon - mars 2009 aucun conflit d'intérêt

Transcription

1 La dialyse péritonéale est-elle possible chez le polykystique? Célia Lessoré de Sainte Foy (CHRU Lille) Avignon - mars 2009 aucun conflit d'intérêt

2 QCM : la proposition vraie? - la PKAD représente environ 12% des patients traités en DP - la péritonite à BGN est une complication classique du polykystique traité en DP - l'apparition d'un hydrothorax par fuite du liquide de DP contre indique la reprise de la DP ultérieurement - le risque de fuite abdominale de liquide de DP chez le polykystique n'est pas corrélé au volume de DP infusé - une néphrectomie est souvent nécessaire avant de débuter la DP

3 - Etat des lieux - La DP chez le polykystique : c'est pas possible - La DP chez le polykystique : pourquoi pas - Mes "recettes"

4 Etat des lieux 3 à 10% dialysés sont atteints de PKAD, 4 ème cause de dialyse USA : USRDS n= dialysés-greffés 1,5% PKAD accès greffe OR 4.15 caucasien OR 3.31 HD > DP OR 1.37 femme OR 1.10 moindre mortalité, âge jeune, peu d'anémie USA 1991 : Shing Nephron ,8% PKAD 78% HD + 22% DP transferts en greffe et DP HD : ½ cas mortalité : maladie cardiovasculaire, infections PK dialysé : 3% de son temps passé à l'hôpital mortalité et morbidité identique aux dialysés non PK non DB

5 Etat des lieux Registre RDPLF 2003

6 Etat des lieux Registre RDPLF 2007

7 Etat des lieux Registre RDPLF enfant

8 Question : la DP est-elle possible? 80' 90' 2000'

9 NON, C'est difficile 80' PKAD HD +++ début de la technique de DP HD bien tolérée patients plus âgés peu d'anémie greffe peut être "risquée" Chester Clin Nephrol 1978

10 NON, C'est difficile 80' complications abdominales. hernie abdominale + fréquent : 45% PKAD vs 8% non PKAD (inguinale>paroi abdo) Morris Stiff Br J Surg 1997 asymptomatiques ombilicale > contre-incision > inguinale délais d'apparition 18 mois FR : petite surface corporelle DPCA > DPA (50% transfert vers DPA) polykystose n= 142 DP Del Peso PDI 2003

11 NON, C'est difficile 80' complications abdominales. fuite de liquide de DP + fréquente : 15% DP-PKAD vs 0,25% DP-non PKAD rare : 10 fuites n= 429 DP> 6mois 57 ans KT2cuffs œdème génital oedème périombilical en ceinture péri-kt > cicatrice > inguinal perte brutale UF délais d'apparition 20 mois 10% en post-chirurgie immédiat 90% cas résolutif (CAT : HD 4 semaines, DPIN petits volumes) De Vecchi PDI 2002, Del Peso PDI 2003

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13 NON, C'est difficile 80' diagnostic par TDM dans 60% cas corrélé : DPCA > DPA, BMI, âge non corrélé : hernie, chir récente, obésité, dénutrition, KT/V <2 rechercher une cause : chirurgie abdominale récente détachement du cuff profond +++ traumatisme abdominal hernie associée infection péritonéale

14 NON, C'est difficile 80' complications abdominales liées à pression intra-abdominale? - probablement pas car complications. peu fréquentes. indépendantes du volume infusé - probable anomalie de la matrice extracellulaire

15 NON, C'est difficile 80' complications abdominales liées à pression intra-abdominale? - probablement pas car complications. peu fréquentes. indépendantes du volume infusé - probable anomalie de la matrice extracellulaire

16 NON, C'est difficile 80' complication pleuro-pulmonaire. hydrothorax droit délais d'apparition 24 mois connexion pleuropéritonéale scintigraphie diagnostique ponction pleurale (glucose?, greffe) CAT : transfert DPCA DPIN petits volumes - cycle court éviter UF importante - stase prolongée, DPF position ½ assise (!) rechute fréquente si reprise en DPCA Town-Send Arch Int Med 1982

17 NON, C'est difficile 80' péritonite. péritonite à BGN / diverticulite n= PKAD suivi 5 ans 3 groupes <60ans, 60-70ans, >70ans PKAD + âgés : 65 ans vs 55 ans 1 péritonite / an / patient dans le groupe PKAD : 11% péritonites 35% péritonites à BGN <60A : 1 ère péritonite après 2 ans de DP >70A : 1 ère péritonite après 1 an de DP (identique non PKAD) Pandya Cardiff PDI 2004

18 PEUT ETRE alors. 90' L'avant-garde Belge! Finalement pas tant de complications que cela Que craint-on?. taille des reins diminution 2 ères années dialyse puis petite augmentation kystes acquis IRCT diminution en greffe 1% / 2 mois 4% PKAD seront néphrectomisés pour greffe. diverticulite, perforation colique : identique non PKAD. HTA, cardiovasculaire : diurèse résiduelle, euvolémie. kystes hépatiques : symptomatique < 5%, infection < 3%. anévrismes cérébraux. douleur abdominale, hématurie, infections kystiques Pirson NDT 1996

19 PEUT ETRE alors. 90' Et les Suédois! n=52 DPCA suivi 18 mois 26 PKAD 26 non PKAD-non DB néphrectomie 2 pré-greffe 0 hernie 2 1 péritonite 1 / 20 mois 1 / 27 mois limites : étude unicentrique, rétrospective, durée DP courte car greffe rapide Hadimeri PDI 1998

20 OUI, pourquoi pas.. 00' Kumar (UK) Kidney International 2008 n=112 DP consécutifs 56 PKAD vs 56 non PKAD-non DB-petits reins (19 PKAD en HD) rétrospective unicentrique suivi 12 ans durée DP moyenne 37 mois matchés âge, sexe, temps en dialyse survie technique censurée par greffe ou transfert en HD

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23 SURVIE PATIENT IDENTIQUE 19 HD 2 (10,5%) NS 8 NS

24 SURVIE TECHNIQUE IDENTIQUE ALBUMINE 1g/l = survie technique 14%

25 TAUX DE PERITONITE IDENTIQUE

26 Nature Clinical Practice Nephrology mars 2009 limites = complications abdominales? perte protidique? équilibre hydrosodé? HTA, maladie cardiovasculaire? stratification des résultats selon la taille des reins?

27 Les clefs de la réussite Bilan pré DP minutieux - motivation du patient (choix, histoire familiale) - accessibilité à la greffe (âge, groupe sanguin, anti-hla) - poser l'indication de néphrectomie prégreffe (épisodes infectieux récents récidivants, gros reins) - imagerie initiale (volume rénal, bifurcation Ao-iliaque / crête iliaque?)

28 Les clefs de la réussite Pose du cathéter - traquer les hernies à l'examen pré-implantation KT - cuff profond : pose KT avec perforateur, bourse solide ++ - cicatrisation longue > 3 semaines

29 Les clefs de la réussite Une prescription adaptée - préférer DPA > DPCA - préférer cycles courts, petits volumes, UF par cycle - difficulté d'utilisation de l'icodextrine parfois - gestion des complications abdominales (savoir créer une "FAV de sécurité") - importance de la diurèse résiduelle, atteindre l'euvolémie

30 Conclusion. DP possible chez le polykystique car survie technique, survie patient, taux de péritonite identique à celui des non-pk. DP automatisée petits cycles petits volumes - DPIN - ou DPCC avec volume d'icodextrine limité. il faut être attentif aux signes précoces de complications abdomino-pulmonaires (penser alors à la création d'une FAV de sécurité) mais possibilité de reprendre la DP après la gestion des complications

31 QCM : la proposition vraie? - la PKAD représente environ 12% des patients traités en DP FAUX - la péritonite à BGN est une complication classique du polykystique traité en DP FAUX - l'apparition d'un hydrothorax par fuite du liquide de DP contre indique la reprise de la DP ultérieurement FAUX - le risque de fuite abdominale de liquide de DP chez le polykystique n'est pas corrélé au volume de DP infusé VRAI - une néphrectomie est souvent nécessaire avant de débuter la DP FAUX