Les hernies diaphragmatiques congénitales de révélation tardive.

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1 Les hernies diaphragmatiques congénitales de révélation tardive. UMM TO M. Habarek, M. Belhocine Service de Chirurgie générale C.H.U de Tizi ouzou Faculté de Médecine de Tizi ouzou Algérie CHU TO

2 Introduction: H.B: brèche diaphragmatique postéro-latérale congénitale Pathologie non exclusivement néonatale Difficultés Dg (tableaux cliniques inhabituels) Décrite pour la 1ére fois en 1848, par Bochdalek But: Rapporter les cas HB chez l adulte Discuter les difficultés diagnostiques

3 Matériel et méthodes: Étude rétrospective, monocentrique 14 ans [ ] 10 patients 06 femmes 04 hommes Âge moyen: 53 ans [17 87 ans] Le siège de la hernie, les complications: Imagerie

4 Résultats: Tous les patients: symptomatiques Les signes révélateurs de la hernie: Respiratoires: Dyspnée: 4 patients Digestifs: VMS: 4 patients Mixtes: Dyspnée + VMS: 2 patients

5 Les signes radiologiques: TLT: Dg suspect 7 cas (scanner) Les 3 autres cas (scanner et IRM) Une opacification digestive haute (SNG) Siège de la hernie: H.B. droite: 1 cas ( 21 ans) H.B. gauche: 9 cas

6 Image hydro aérique intrathoracique avec refoulement de la silhouette cardiaque à gauche Image d anses intestinales ascensionnées dans l hemithorax gauche

7 Double image hydro aérique avec pleuro pneumopathie droite. Transit œsogastroduodénal à la gastrografine S.N.G

8 Tous nos patients : Chirurgie par laparotomie médiane Siège de la hernie (1 droite, 9 gauche) Le contenu de la hernie: Le colon: 7 fois L estomac: 5 fois Le grêle: 4 fois, L épiploon: 3 fois, La rate: 1 fois, Le fois droit: 1 fois) La fermeture du défect diaphragmatique: Fil non résorbable (points séparés) Prothèse (non nécessaire) Les suites opératoires: simples (9 cas) Un décès ( 87 ans cardiopathie)

9 Discussion: La H.B : Affection rare Plus souvent gauche (70 à 90%) Prévalence: 1 pour 2200 naissances Seuls 5% : diagnostiquées à l âge adulte Le contenu: L estomac, l intestin grêle, le côlon, l épiploon, le foie, la rate, le pancréas, le rein. La H.B. méconnue de l adulte: Complications graves respiratoires ou pulmonaires

10 Les patients de ce travail: Âgés de 17 à 87 ans Affirmée par les constations opératoires Absence de traumatisme thoracoabdominal Une rupture diaphragmatique Les histoires cliniques de nos patients: la H.B Longtemps asymptomatique Signes cliniques mixtes, respiratoires: 6 patients Signes cliniques digestifs: 4 patients Habib. E et col. Complications de la hernie de Bochdaleck méconnue de l adulte. Ann Chir 2002; 127:

11 Des signes respiratoires: Dyspnée, douleur basithoracique, toux Pathologies cardio-respiratoires primitives Un de nos 4 patients (dyspnée): hydro PNO Des signes digestifs: VMS, douleurs épigastriques, ralentissement du transit, hématémèse, maelena Pathologies digestives primitives, et H.B. Un de nos 4 patients (VMS): hernie hiatale

12 Les signes digestifs: Evolution lente (mois, années) Déclenchés ou exacerbés: pression intra abdominale (un repas) Décubitus Effort Soulagés: VMS SNG La position debout

13 Difficultés diagnostic: Chez l adulte: H.B Multiples signes cliniques, non spécifiques Dg ne peut reposer sur la seule clinique Nécessite des examens radiologiques TLT: Le Dg Cliché de face: Images d anses digestives basithoraciques Masse hétérogène solide et aérique postérolatérale Poche à air gastrique intrathoracique Examen contributif: 9 cas/10.

14 TLT: Causes d erreur Rx face: Une tumeur pulmonaire, pleurale ou diaphragmatique Rx profil: Une tumeur médiastinale Bulle d emphysème, abcès du poumon ou pleuro pneumopathie Cas de 1 de nos patients Opacification digestive: Identifier les viscères creux Le siège du collet herniaire Dg hernie hiatale, éventration diaphragmatique

15 TDM; IRM: Examens performants Identifier les viscères intra thoraciques Préciser le siège du collet herniaire Contributifs 100% des cas La symptomatologie clinique polymorphe, non spécifique les limites du TLT Dg HB chez l adulte (complication respiratoire ou digestive, décès du patient)

16 Le collapsus du poumon provoque une dyspnée aiguë (3 patients) Il peut s y associer un déplacement du médiastin et une diminution du retour veineux cave pouvant entraîner un arrêt cardiaque (1 patient) Les complications digestives:+++ La strangulation de l estomac (5 patients) La strangulation de l intestin grêle ou du colon Plus rarement, l étranglement du tube digestif une ulcération hémorragique une perforation diastatique ou ischémique un pyopno et un choc septique avec parfois décès brutal

17 Toute HB diagnostiquée: Opérer (asymptomatique) Risque de survenue des complications graves (mortelles) La HB compliquée: Opérer en urgence Risque de décompensation cardio-respiratoire, de nécrose ou de perforation digestive.

18 La voie d abord: Abdominale: +++ Inventaire complet de l abdomen Réintégrer les organes herniés Résection du sac herniaire Fermeture du défect L abord laparoscopique: (vidéothoracoscopie, cœlioscopie) Absence de complications digestives ou pulmonaires

19 Conclusion: Hernie de Bochdalek est une affection rare Évoquer le diagnostic devant une symptomatologie digestive ou respiratoire non expliquée Le T.L.T insuffisant pour le Dg. scanner +++ IRM L indication opératoire permet d éviter des complications parfois mortelles.