MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE PÉRI OPÉRATOIRE. Al saint-pol CCA anesthésie orthopédie Octobre 2013

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1 MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE PÉRI OPÉRATOIRE Al saint-pol CCA anesthésie orthopédie Octobre 2013

2 FACTEURS DE RISQUE

3 Facteurs de risque

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5 Mécanisme de formation d une thrombose veineuse profonde La constitution d une thrombose veineuse est multifactorielle. Les facteurs étiologiques peuvent être, aujourd hui encore, rapportés à la triade de Virchow : stase veineuse, hypercoagulabilité, altération endothéliale.

6 PRÉVENTION

7 Prévention mécanique Le principe : s opposer à la stase veineuse en suppléant la fonction pompe du mollet et de la voute plantaire pour accélérer le flux sanguin dans les membres inferieurs. Les moyens disponibles sont : la contention élastique (bas, chaussettes ou bandes de contention), la compression pneumatique intermittente la compression plantaire Les moyens mécaniques sont proposes en association avec les traitements anti thrombotiques car la sommation de leurs différents effets est bénéfique. Lorsque les anticoagulants sont CI ou que la balance bénéfice/risque est défavorable a l introduction des anti thrombotiques

8 Prévention médicamenteuse Les anti thrombotiques ont pour but de prévenir la formation du thrombus veineux et/ou de limiter son extension en agissant au niveau des mécanismes de l hémostase physiologique. Néanmoins, ils impliquent tous un risque hémorragique potentiel. évaluer le bénéfice anti thrombotique face au risque hémorragique pour chaque patient.

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11 Les nouveaux anticoagulants oraux Les nouveaux anticoagulants oraux: dabigatran, anti-iia direct oral rivaroxaban, anti-xa direct oral L apixaban, anti-xa direct oral

12 Surveillance Pour les nouveaux anticoagulants oraux : pas de surveillance

13 CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

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16 Chirurgie orthopédique à risque élevé HBPM: traitement prophylactique de référence, HNF pas en première intention (grade A) Les moyens mécaniques, pas prescrits seuls en première intention (grade A), alternative de premier choix si CI du traitement médicamenteux. La première injection d HBPM 6 h après PTH, PTG et FH, la deuxième injection au moins 12 h après la première injection (grade B) Si insuffisance rénale modérée et/ou poids<50kg et/ou âge>75ans, première injection à la 8ème heure post opératoire (grade C)

17 Durée de la prophylaxie: HBPM jusqu au 42ème j post opératoire après une PTH (grade A) Après PTG jusqu au 35ème j (recommandation SFAR 2011) Après une fracture du col du fémur, jusqu au 35ème jour (garde A)

18 Dabigatran (pradaxa ): Anti IIa direct, oral, inhibiteur direct, synthétique et compétitif, réversible de la thrombine (IIa), libre et fixée à la fibrine 220mg/j (110mg x2) ou 150mg/j (75mgx2/j) Non inférieur aux HBPM sur les ETEV majeurs Moins d événement hémorragique majeur avec la dose de 150mg/j (non significatif) Plus de 75 ans et insuffisance rénale modéré : dose 150mg/j AMM européenne 2008 Prévention METV en chirurgie orthopédique (PTH-PTG) Dose quotidienne unique, sans surveillance biologique Dose initiale 1-4h après la chirurgie

19 AMM validées pour 2 doses: 220mg/j patient de 40 à 120kg 150mg/j, >75ans, insuffisant rénale modérée (clairance 30-50ml/min, cordarone Contre indication: Femme enceinte Quinidine IR sévère (clairance <30) Insuffisance hépatique Facteur limitant: vomissement post op

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23 Rivaroxaban: xarelto AMM septembre 2008, chir ortho PTH-PTG Anti XA direct oral Dose de 10mg/j est supérieur aux HBPM en termes d efficacité sur les ETEV majeurs et symptomatiques Tendance à une augmentation du risque hémorragique (niveau 2) 1 ère dose 6 à 10h après la chirurgie

24 Cas particuliers: Insuffisances rénales Modérée (clairance 30 à 50) pas d ajustement Sévère (clairance 15 à 30) prudence Très sévère (clairance<15) CI Age >-( ans: pas d ajustement Poids extrême (<50->120kg): pas d ajustement Femme enceinte: CI

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28 Apixaban : eliquis Anti XA direct oral Posologie de 5mg/j (2x 2,5mg), supérieur aux HBPM sur les ETEV majeurs Incidence des hémorragies non différente Élimination originale: 25% rénale 75% métabolisme hépato biliaire et excrétion intestinale Phase III pour ortho

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34 Autre chirurgie orthopédique Polytraumatisme: HBPM: traitement de référence (grade A) Si risque hémorragique, moyen mécanique en première intention (grade B) Fracture extrémité distale du membre inférieur: Risque de TE modérée: traitement adaptée aux facteurs de risque et à la durée d immobilisation (grade B) Arthroscopie du genou: risque faible de TE, HBPM non systématique, que si facteurs de risque (grade B), si HBPM pas au-delà du 14 ème jour

35 CHIRURGIE DIGESTIVE

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37 Risque thrombo embolique En chirurgie abdominale majeure (foie, pancréas, colon, maladie inflammatoire ou cancéreuse du tractus digestif) TVP: 3à 8% EP 1,5 à 4% (0,4 à 1% pour les EP mortelles) TVP 45% en chirurgie carcinologique du petit bassin Chirurgie bariatrique: TVP 2% et EP 1,2% Chirurgie abdominale non majeure (chirurgie pariétale, appendice, vésicule ) TVP: 0,1 à 0,6% Chirurgie des varices: risque faible 0,2% de TVP, 0,11% d EP

38 SFAR 2011: La chirurgie bariatrique est une chirurgie à risque thromboembolique élevée: thromboprophylaxie recommandée (1+) Par HBPM augmenter les doses sans dépasser la dose de UI anti Xa/j En 2 injections sous cutanées/j

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41 Aucune étude ne permet d établir des recommandations pour le début ou la durée optimale de la prophylaxie. Par analogie avec la chirurgie digestive durée minimale de 10j post opératoire. Association avec une compression pneumatique intermittente Après une chirurgie abdominale carcinologique: fondaparinux 2,5mg/j ou HBPM forte dose Chirurgie abdomino pelvienne majeure durée de la prophylaxie: 1mois

42 CHIRURGIE UROLOGIQUE

43 urologie

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45 Risque thrombo embolique: Chirurgie du haut appareil urinaire: TVP 1 à 5% Chirurgie du bas appareil urinaire: TVP 10-30%, EP 1 à 10%, après chirurgie endoscopique (TVP à?&-0,75% et EP 0,1-0,84%) Durée de la prophylaxie est de 7 à 10 jours, si chirugie carcinologique 4-6 semaines (grade B)

46 GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE

47 Chirurgie gynécologique

48 Durée: 7-14 jours si risque modéré, risque élevé 4 semaines

49 obstétrique

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51 CHIRURGIE THORACIQUE

52 Chirurgie thoracique Incidence TVP 4%, EP symptomatique 3-5%, risque élevé Prophylaxie débutée entre la 4 ème et la 12 ème heure post opératoire (grade D) HBPM sous cutanée, ou HNF (grade D)

53 CHIRURGIE VASCULAIRE

54 Vasculaire Chirurgie de l aorte: TVP 4 à 18% Chirurgie de l aorte endovasculaire: TVP 6% Chirurgie vasculaire périphérique: TVP de 1,8% à 28% Une prophylaxie est donc recommandée ( grade D) HBPM et HNF

55 CHIRURGIE CARDIOLOGIQUE

56 cardiologique Pontage aorto coronaire: TVP 22%, EP 0,6 à 9,5% Risque élevé Prophylaxie débutée 6-12h après la chirurgie Chirugie valvulaire: non évalué, mais traitement anticoagulant le plus souvent

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58 NEUROCHIRURGIE /RACHIS / ORL

59 Tête cou/ Rachis Neurochirurgie: risque de TVP est de 2,3% à 6% Facteur de risque spécifique: déficit moteur, tumeur maligne, méningiome, >60ans, chimiothérapie, chirurgie>4h Pour le traumatisé crânien isolé risque de TVP de 5% Chirurgie du rachis: Chirurgie mineure (hernie discale, chirurgie sur un niveau), TVP<1% Chirurgie majeure: TVP environs 10%, risque plus élevée sur la chirurgie du rachis lombaire que cervicale Traumatisme médullaire: TVP 12-23%, EP 4,6%, importance du déficit moteur (tétra, paraplégie, complet ou non)

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62 Neurochirurgie: Risque hémorragique cérébral, prophylaxie à débuter après le 5 ème jours en fonction de l évolution du risque Rachis: Traumatisme médullaire isolé prophylaxie à débuter 24h après le traumatisme Durée: jusqu à reprise de déambulation, ou 3 mois si déficit moteur.

63 BRULÉ

64 TVP de l ordre de 0,9-3%

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66 PLASTIQUE

67 Lifting/ plastie mammaire: pas de prophylaxie Lipoaspiration/ dermolipectomie: HBPM prophylactique Abdominoplastie: prophylaxie HBPM dose élevée 7-10j, bas de contention pour le bloc

68 DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA TVP

69 Diagnostic Clinique: souvent insidieux et trompeurs, peu spécifique Score de wells: élevé>3 biologique: D dimère. Radiologique: echographie

70 Score de wells Score simplifié de TVP (score de Wells) Cancer (en cours de traitement ou au cours des six mois précédents ou palliatif) 1 Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée 1 Alitement de plus de trois jours ou chirurgie dans les 12 semaines précédentes nécessitant une anesthésie locale ou générale 1 Douleur localisée en regard d'un trajet veineux 1 Gonflement de la jambe entière 1 Œdème du mollet d'au moins 3 cm de plus que la jambe controlatérale (mesuré 10 cm en-dessous de la tubérosité tibiale) 1 Œdème gardant le godet 1 Veines superficielles collatérales 1 ATCD de TVE documentée 1 Diagnostic différentiel aussi probable que la TVE -2 Haute probabilité : score >3, Modérée : score 1 ou 2, Faible si score nul.

71 Traitement HAS 2009 Anticoagulation par HBPM, HNF Il est recommandé d hospitaliser (Accord professionnel) : - les patients insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ; - les patients nécessitant un traitement anticoagulant et présentant une pathologie à risque hémorragique ; - les TVP proximales avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ; - les patients avec EP en état de choc et hémodynamiquement instables ; - les patients dont le contexte psycho-social et l environnement géographique et médical ne permettent pas une prise en charge optimale à domicile.

72 TVP proximales : HBPM en ambulatoire ou après une courte hospitalisation après avoir évalué les risques de récidives thrombo-emboliques et hémorragiques (Grade A). Un traitement ambulatoire des patients avec EP stable peut être envisagé avec les mêmes précautions (Grade C). TVP proximale ou une EP stable: peuvent être traités par le fondaparinux en ambulatoire dans les mêmes conditions que les HBPM (Grade B).

73 Durée: quelque soit le contexte clinique au minimum 3 mois Si facteurs de risque 6 mois voir plus TVP distale avec facteur de risque identifié: 6 semaines de traitement Contrôle échographique

74 Nouveaux anticoagulants oraux Rivaroxaban (xarelto ) AMM dans le traitement des TVP et EP (2 x 15mg/j pendant 3 semaines puis 20mg/j en une prise) Seul à avoir AMM (2009)