FMC du 21/03/13. Syndrome métabolique. Syndrome métabolique. Définition : IDF 2005 FMC/DPC 21 MARS 2013

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1 FMC/DPC 21 MARS 2013 Quel critère ne rentre pas dans la définition du syndrome métabolique selon la classification actuellement admise? Choisir 1 seule réponse a- Glycémie 1,10 g/l b- TA 130/85 mmhg c- Acide urique > 100mg/l d- Tour de taille > 94 cm femme, > 80 cm chez l homme e- HDL-chol < 0,40 g/l cz femme, < 0,50 g/l cz l homme f- TG 1,50 g/l Dr Ariane SULTAN (CHU Montpellier) Dr TAILLARD (CHU Nîmes) Quel critère ne rentre pas dans la définition du syndrome métabolique selon la classification actuellement admise? a- Glycémie 1,10 g/l b- TA 130/85 mmhg c- Acide urique > 100mg/l d- Tour de taille > 94 cm femme, > 80 cm chez l homme e- HDL-chol < 0,40 g/l cz femme, < 0,50 g/l cz l homme f- TG 1,50 g/l Définition : IDF 2005 Obésité abdominale (critère obligatoire) : H : Tour de taille 94cm (Europe) F : Tour de taille 80cm Et au moins 2 des facteurs suivants : TG 1.50g/l ou traitement HDL-C < 0.40g/l (H) / < 0.50g/l (F) ou traitement PAS 130mmHg ou PAD 85mmHg ou traitement Glycémie veineuse à jeun 1g/l ou diabète de type 2 Alberti et al., Lancet,

2 Evaluation du tour de taille Technique Mètre ruban Mesure à mi-distance entre la base thoracique et la crête iliaque La mesure du périmètre abdominal est corrélée à la quantité de tissu adipeux viscéral r = 0, Périmètre abdominal 0 (cm) Physiopathologie Surcharge graisseuse (abdominale) Insulino-résistance tissulaire Hyperinsulinisme Quelle est la prévalence de l obésité en France? Choisir 1 seule réponse a- < 5% b- 5 à 10% c- 15% d- 20% e- 25% f- > 30 % Quelle est la prévalence de l obésité en France? Choisir 1 seule réponse a- < 5% b- 5 à 10% c- 15% d- 20% e- 25% f- > 30 % 2

3 Obépi 2012 Enquête épidémiologique nationale Questionnaires : déclaratif individus > 18 ans 47,5% hommes; 52,5% 5% femmes Répartition de la population française en fonction de l'imc en ,5% 15,0% 49,2% 32,3% Maigreur Normal Surpoids Obésité Obésité grade III : 0,3% ,2% 2012 Extrapolation Maigreur : 1, Normal : 22, Surpoids : 14, Obésité : 6, Evolution de la prévalence de l'obésité en France ,0 14 Prévalence (%) ,5% 8 Etude ObEpi Année Mais Ralentissement de la progression dans les 2 sexes mais la prévalence de l obésité féminine tend à augmenter plus rapidement que l obésité masculine 2009 : p=14,5% 2012 : p=15% pas d augmentation significative 3

4 Mais Tour de taille Population ans : + 35% (autres : +4,5%) Forte augmentation de la proportion d hommes et de femmes au-dessus du seuil IDF Niveau socio-économique et obésité Prévalence de l'obésité en France en 2012 selon l'importance des revenus 30 Enquête ObEpi 2012 Disparités régionales Gradient nord-sud; est-ouest 25 25,6% 20 Prévalence (%) ,% 0 > < 900 Revenus (euro) 4

5 Obépi 2012 HTA : 2.3 fois plus de patients traités en cas de surpoids 3.6 fois plus de patients traités en cas d obésité Dyslipidémie : 2.2 plus de patients traités en cas de surpoids 2.7 plus de patients traités en cas d obésité Diabète : 3 fois plus de patients traités en cas de surpoids 7 fois plus de patients traités en cas d obésité La prévalence de l association de traitement des 3 fdr est : 5 fois plus élevé en cas de surpoids 14 fois plus élevé en cas d obésité Obépi 2012 : en résumé - 15% de sujets obèses - Augmentation non significative par rapport à Obésité sévère % sujets en surpoids - Sujets les plus concernés : femmes, sujets jeunes et bas niveau socio-économique Quelle complication n est pas associée au syndrome métabolique? a - HTA b Maladies coronariennes c Syndrome des ovaires polykystiques d Stéatohépatite non alcoolique e Risque infectieux f Diabète de type 2 - Augmentation de la prévalence des paramètres du syndrome métabolique 5

6 Prévalence du DT2 chez les patients avec obésité abdominale Quelle complication n est pas associée au syndrome métabolique? a - HTA b Maladies coronariennes c Syndrome des ovaires polykystiques d Stéatohépatite non alcoolique e Risque infectieux f Diabète de type Diabète de type 2 Glycémie 1,26 g/l Pas d'obésité é abdominale Obésité abdominale 5 0 Hommes Femmes Etude ORNICAR: Etude transversale en France en 2006 chez 3391 patients Obésité abdominale: >102 cm chez homme > 88 cm chez la femme NCEP JAMA 2001 L obésité abdominale, évaluée par le TT est un facteur de risque de DT2, quel que soit l IMC L obésité abdominale est un puissant facteurs de risque d infarctus indépendant des autres FDR Risque Relatif ajusté de DT2 (IC 95 %)* Etude prospective de cohorte (Health Professionals Follow-up Study) chez hommes. Suivi : 13 ans Périmètre abdominal < 90 cm < 90 cm et < 100 cm <100 cm 14,9 (11,1-20,1) Etude INTERHEART IDM / témoins Part de risque attribuable à l Obésité : H : 69% F : 51% (Europe de l ouest) ,0 1,8 (1,3-2,5) 2,4 (1,4-4,4) 2,2 (1,3-3,7) 34 3,4 (2,5-4,6) IMC < 25 25?IMC < 30 5,9 (4,4-8,0) * Risque relatif ajusté sur l âge, l activité physique, le tabagisme, la consommation d alcool et de céréales. ** Effectif trop petit pour calculer un risque relatif ** 6,1 (2,8-13,4)?30 IMC IMC (kg/m²) Wang Y et al, Am J Clin Nutr 2005; 81: Lipides : Tabac : HTA : Diabète : 29.3% 44.6% 21.9% 15% Yusuf et al., Lancet,

7 Le syndrome métabolique augmente la mortalité cardiovasculaire Kuopio Heart Disease Risk Factor Study 1209 hommes de 42 à 60 ans, suivi 11 ans Stéatopathie non alcoolique Hépatite chronique de type alcoolique sans consommation excessive d alcool (<20g/j) stéatose Stéatohépatite (NASH) NASH avec fibrose NASH avec cirrhose Lakka et al., JAMA, 2002 Stéatopathie non alcoolique Asymptomatique +++ Biologie : transaminases : 50 à 90% le + souvent : < 5 N +++ (si > autre cause?) GGT +/- : < 3 N Les risques de développer un cancer sont plus élevés en cas de syndrome métabolique? PAL dans 50% : < 3 N ferritine chez 21-62% : reflet inflammation hépatique 7

8 et cancers Obésité, diabète type 2 et cancers Les risques cancer sont plus élevés en cas de syndrome métabolique? Le risque de cancer est augmenté : Cancers digestifs : Cancer colorectal (RR ob : 1.3), cancer du foie (RR ob: 1.89) Cancer de l estomac (RR ob :1.22), cancer de l œsophage (RR ob: 1.8) Cancer du pancréas (RR ob: 1.16) Cancers gynécologiques (discuté dans le diabète) Cancer du sein (RR ob : 1.36), cancer de l endomètre (RRob:1.3) Ovaire/utérus : données discordantes Autres cancers : Leucémie (RR:1.5), myélome (RR:1.2), cancer du rein (RR:1.1) Simon D, MCED avril 2011 Mr T, âgé de 52 ans, employé de banque ATCD personnel : aucun ATCD familial : DT2 père se présente à votre consultation pour dyspnée à l effort dans un contexte de prise de poids Poids 90kg ; taille 1m70 Avant de compléter votre examen clinique, réalisez-vous une mesure particulière? Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque, ATCD personnel : aucun ATCD familial : DT2 père se présente à votre consultation pour dyspnée à l effort dans un contexte de prise de poids Poids 90kg ; taille 1m70 Avant de compléter votre examen clinique, réalisez-vous une mesure particulière? 8

9 Recommandations HAS Obésité (septembre 2011) Recommandations HAS Obésité IMC à la 1 ère consultation; pesée régulière Recommandations HAS Obésité Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque, ATCD personnel : aucun ATCD familial l : DT2 père se présente à votre consultation pour dyspnée à l effort dans un contexte de prise de poids Poids 90kg ; taille 1m70 ; IMC 31kg/m²; TT 100cm Prescrivez-vous des examens complémentaires? 9

10 Recommandations HAS Obésité Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque, ATCD personnel : aucun ATCD familial l : DT2 père se présente à votre consultation pour dyspnée à l effort dans un contexte de prise de poids Poids 90kg ; taille 1m70 ; IMC 31kg/m²; TT 100cm Prescrivez-vous des examens complémentaires? +/- bilan hépatique, acide urique. Mr T, âgé de 52 ans, employé de banque 2 repas/jour (midi: restaurant; soir TV), grignotage AM Mange en 10min, se ressert Boissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour) Pas d activité physique Poids 90kg ; taille 1m70; IMC 31Kg/m²; TT 100cm HTA : 160/90 mmhg Apnées nocturnes rapportées (femme) GAJ : 1.16g/l EAL : Tg 2g/l, CT 2g/l, HDL 0.40g/l, LDL 1.65g/l Quelle est votre prise en charge? a- Entretien motivationnel sur les règles hygiéno-diététiques b- Prescription d un régime hyperprotéiné Mr T, âgé de 52 ans, employé de banque 2 repas/jour (midi: restaurant; soir TV), grignotage AM Mange en 10min, se ressert Boissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour) Pas d activité physique Poids 90kg ; taille 1m70; IMC 31Kg/m²; TT 100cm HTA : 160/90 mmhg Apnées nocturnes rapportées (femme) GAJ : 1.16g/l EAL : Tg 2g/l, CT 2g/l, HDL 0.40g/l, LDL 1.65g/l Quelle est votre prise en charge? a- Entretien motivationnel sur les règles hygiéno-diététiques b- Prescription d un régime hyperprotéiné 10

11 Recommandations HAS Obésité Recommandations HAS Obésité Prise en charge spécifique par le médecin de premier recours dans le cadre de consultations dédiées : suivi programmé (éducation thérapeutique) : Objectifs : Modification des habitudes alimentaire : prise en charge personnalisée (cf fiche de conseils HAS) Activité physique régulière : 2h30/semaine (intensité modérée) (cf fiche de conseils HAS) +/- thérapie cognitivo-comportementale Recommandations HAS Obésité.. objectifs réalistes!!! Après évaluation de la motivation du patient : entretien motivationnel Premiers objectifs : maximum 2 ou 3 A réévaluer lors des consultations de suivi 11

12 .. Prise en charge diététique Manger lentement réduit la prise calorique totale Qualité alimentaire : alimentation équilibrée ; repérer les excès (acides gras saturés, sucres rapides) ; privilégier AGPI, fruits/légumes Coca coca light Comportement alimentaire +++ faim/satiété repérés? Prise alimentaire en rapport? Mange vite? Dans quel contexte (table, TV )? Grignotages? Compulsions? Si oui dans quel contexte? Manger plus doucement le soir (pas devant la TV) Jie Li, AJCN, 2011 Prise en charge diététique Manger devant la TV Les «régimes» font-ils grossir? (A. Golay, B. Guy-Grand, Ann. Endocrinol. 2002) Peuvent entraîner une perte de poids rapide (adaptation métabolique) Mais échec à long terme (phénomène yoyo) Augmente la taille des repas Bellisle et al, 2004 Augmente la densité énergétique des repas Blass et al, 2006 Et dangereux (Rapport Novembre 2010 ANSES) : risques Vitamines et minéraux (choix alimentaire limité) Osseux Rénal, hépatique et voies digestives Cardio-vasculaire Psychologiques (échec -> mésestime de soi) et comportementales (restriction cognitive) Risques spécifiques : femmes enceintes, allaitement, enfant, p. âgé 12

13 Activité physique Activité physique Bénéfices : Mortalité globale et cardiovasculaire Diabète et troubles glycorégulation +++ Désordres lipidiques HTA Tissu adipeux viscéral Psychique Cancers Bouchard Obes Res 1993 Bases de la prescription Activité physique Types d activité physique Individualisée +++ Privilégier les exercice d endurance (vs résistance) Type et préférences Intensité Durée Fréquence Privilégier les exercices portés (natation) si complications ostéoarticulaires Intérêt de la marche ++++ : accessible, facile, individuelle Place du podomètre +++ : évaluation, motivation Intérêt des activités de groupe (aquagym ) 13

14 Vous organisez une consultation pneumologie pour dépister un SAS et une consultation cardiologique Vous organisez une consultation pneumologie pour dépister un SAS et une consultation cardiologique. Le patient vous demande s il a besoin de prendre un traitement médicamenteux quant à son bilan lipidique. Que lui-répondez-vous? Le patient vous demande s il a besoin de prendre un traitement médicamenteux quant à son bilan lipidique. Que lui-répondez-vous? Traitement dyslipidémie Recommandations AFFSAPS 2005 Traitement dyslipidémie Recommandations Européennes de prise en charge des dyslipidémies EAS / ESC (Juin 2011) 1 ère intention : règles hygiéno-diététiques pendant 3 mois 2 de intention : statine (sauf si intolérance/hypertg isolée >4g/L/ Tg élevés et LDL dans les cibles) Absence de FDR : LDL < 2.20g/l 1 FDR : LDL < 1.90g/l 2 FDR : LDL < 1.60g/l > 2 FDR : LDL < 1.30g/l ATCD de maladie CV : LDL < 1g/l 14

15 Traitement HTA Recommandations HAS 2005 PA < 140/90 mmhg Si Diabète : PA < 130/80 mmhg Si Insuffisance rénale : PA < 130/80 mmhg Protéinurie < 0.5g/j Facteurs génétiques Obésité abdominale acides gras libres adiponectine Facteurs environnementaux Détérminants de l IR Facteurs génétiques Facteurs environnementaux fonction et masse cellules Hyperglycémie Etat pro-thrombotique PAI-1 captation Glucose (muscle) Insulinorésistance Hypertension artérielle production VLDL Dyslipidémie athérogène TG, HDL-C LDL oxydées Etat pro-inflammatoire CRP terrain familial ethnie faible poids de naissance Alcool, CO Surpoids Adiposité abdominale +++ Sédentarité 15