Romain Kessler Groupe de transplantation thoracique HUS
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- Claire Cartier
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1 Romain Kessler Groupe de transplantation thoracique HUS
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3 Vérifier la motivation du patient Vérifier l indication de greffe pulmonaire Rechercher les contre-indications éventuelles Évaluer leur impact sur le pronostic Evaluer les possibilités de traitement de ces CID Faire rencontrer au patient l équipe de transplantation
4 Bilan clinique (dyspnée d effort ) Bilan respiratoire Test de marche de 6 min Fonction respiratoire (EFR, gaz du sang) Cathétérisme cardiaque droit TDM thoracique Fibroscopie bronchique Scintigraphie pulmonaire
5 Bilan cardio-vasculaire ECG, échographie cardiaque, écho-dopplers vasculaires Coronarographie (si âge > 50 ans) Fonction rénale Bilan hépatique et digestif Bilan osseux (ostéotomodensitométrie) Consultation psychiatrique Bilan biologique Groupe sanguin, Anticorps anti-hla Sérologies CMV, toxo, VIH, VHB, VHC
6 Consultation avec le chirurgien transplanteur Consultation avec l anesthésiste Prise en charge psycho-sociale Prise en charge nutritionnelle Prise en charge kinésithérapique
7 20 examens 7 consultations spécialisées Bilan biologique complet Coût total des examens estimé à Coût du séjour (médicaments, consommables, logistique, amortissements, etc.) estimé à 273,6 /jour
8 50 bilans réalisés en 2007 Durée Moyenne de Séjour : 20 jours Recettes : 462 hôpital de jour hospitalisation conventionnelle FAG : pour 10 inscriptions, soit 424 par bilan
9 En fractionnant l hospitalisation et avec une DMS inférieure à 19 jours, le bilan pré-greffe peut dégager un bénéfice Une partie du bilan pré-greffe peut être réalisée par le centre qui adresse le patient
10 Au cours du bilan pré-greffe: Evaluation du bénéfice-risque au cours des réunions de pneumologie hebdomadaires Mise en route des mesures permettant de conditionner le patient en vue de la greffe (assistance nutritive, ré-entraînement à l effort, prévention de l ostéoporose Discussion du dossier en réunion de concertation multi-disciplinaire pour décision finale Inscription sur liste patient, famille, responsable médical, infirmière coordinatrice Suivi des patients sur liste tous les 3 mois Ré-actualisation du bilan clinique, biologique
11 En pré-greffe Organisation du bilan pré-greffe Suivi du dossier pré-greffe Mise à jour calendrier vaccinal des patients Organisation des réunions de discussion des dossiers En post-greffe Education thérapeutique Organisation de la prévention des infections hivernales Vaccination antigrippale du patient et de sa famille Apprentissage de l «auto-traitement»: antibiotique de secours, TAMIFLU
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13 Principales contre indications Age > 65 ans Tabagisme actif et autres addictions Antécédent de cancer Comorbidités cardio-vasculaires Insuffisance rénale, hépatique Infections chroniques non curables (VIH ) Psychose Adhérence thérapeutique
14 Trulock, JHLT 2005
15 International Guidelines for the Selection of Lung Transplant Candidates: 2006 Update A Consensus Report From the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation
16 Indications de greffe pulmonaire la plus fréquente La discussion de l indication tourne autour de l amélioration de la survie et de la qualité de vie Patients < 60, 65 ans, sans co-morbidités importantes Cas particulier de l emphysème déficitaire en alpha-1-at
17 Score de BODE > 5 ISHLT 2006
18 Celli, NEJM, 2004
19 Score de BODE de 7-10 ou au moins 1 des critères suivants : Hospitalisation pour exacerbation avec PaCO2 > 50 mm Hg HTAP ou cœur pulmonaire chronique sous OLD VEMS < 20% et soit une DLCO < 20%, soit un emphysème homogène ISHLT 2006
20 copdtransplant.fr
21 La situation la plus fréquente est celle de la fibrose pulmonaire idiopathique La plus grande fréquence de décès sur liste Exacerbation de fibrose Raisonnement par analogie pour les autres pneumopathies interstitielles (NSIP, histiocytose X, sarcoïdose, LAM ) Pronostic différent Rechutes sur le greffon
22 Dès lors que le diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique est posé (sans considération des EFR) ISHLT 2006
23 UIP avec un diagnostic histologique ou une haute probabilité radiologique Et l un des critères suivants: DLCO < 39% Chute > 10% de la CVF au cours des 6 derniers mois Désaturation < 88% au test de marche de 6 min. Score de fibrose >2 au TDM thoracique ISHLT 2006
24 Les patients les plus jeunes La greffe pulmonaire pose le problème des complications infectieuses : Pseudomonas aeruginosa multi- ou panrésistants Aspergillus fumigatus Comorbidités très fréquentes Dénutrition Diabète Cirrhose hépatique
25 VEMS < 30% ou déclin rapide du VEMS (en particulier chez les jeunes femmes) Exacerbation nécessitant un séjour en USI de la fréquence des cures d antibiotiques IV Pneumothorax récidivant réfractaire Hémoptysie récurrente non contrôlée par l embolisation artérielle ISHLT 2006
26 Insuffisance respiratoire chronique (OLD) Hypercapnie chronique HTP ISHLT 2006
27 Hypertension artérielle pulmonaire primitive Traitements médicaux efficaces
28 Dyspnée sévère : NYHA classe III ou IV quel que soit le traitement mis en route Progression rapide ISHLT 2006
29 Dyspnée classe III ou IV NYHA sous traitement médical maximal Test de marche de 6 min < 350m (ou ) Échappement au traitement par époprosténol IV ou équivalent IC < 2L/min/m 2 P OD > 15mm Hg ISHLT 2006
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31 Un suivi très régulier : 25 fois l année qui suit la greffe, puis 9 fois l année suivante La nécessité d une réflexion sur l optimisation de l organisation de ce suivi Une stabilisation à 13 suivis par semaine pour 20 greffes annuelles
32 Durée médiane : 11,6 jours/an Durée moyenne : 28 jours/an, soit 4 lits occupés en permanence Assurées en grande partie par le service de pneumologie (84,5%) Une augmentation importante : + 1 lit occupé/an chaque année (pour 20 greffes/an) Données 2007
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