Evaluation et prise en charge médicamenteuse de la douleur post traumatique chez l enfant

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Ève Bouchard
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1 10 eme congrès de la Sociéte Algérienne d Etude et de Traitement de la Douleur (SAETD) Alger 8-9 octobre 2015 Evaluation et prise en charge médicamenteuse de la douleur post traumatique chez l enfant S.Abassini- M.A.Negadi- Y.Touhami- S.Boudjahfak.Tabliouna- B.Khemliche- Z.C.Mentouri Service de réanimation pédiatrique- CHU Oran- Laboratoire d accidentologie pédiatrique- Faculté de médecine d Oran

2 Introduction La douleur est une expérience désagréable émotionnelle et sensorielle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite par le patient en de tels termes International Association for the Study of Pain (IASP- 1979) La douleur traumatique est une douleur par excès de nociception: Liée à une hyper stimulation des voies de transmission Chez l enfant: La douleur est responsable de traumatisme psychique et générer des comportements phobiques, avec pour conséquence, retards et difficultés pour accéder aux soins.

3 Problématique

4 Avant juin 2013 Aux urgences chirurgicales pédiatriques: L évaluation réelle de l intensité de la douleur par des échelles recommandées par les sociétés savantes internationales d évaluation et traitement de la douleur n a jamais été effectuée. La couverture antalgique médicamenteuse n était pas systématique Le seul moyen antalgique systématique réalisé devant une fracture de membre était l immobilisation antalgique plâtrée Les prescriptions thérapeutiques étaient souvent non adaptées à l intensité de la douleur Les médicaments antalgiques administrés pour la douleur intense et très intense appartenaient au pallier 1: Paracétamol et anti inflammatoires. MANQUE EVIDENT D ANALGESIE ABSENCE DE PROTOCOLE ECRIT

5 Prise en charge de la douleur= DROIT ABSOLU DE SOINS Mise en place du PROTOCOLE d évaluation et de traitement de la douleur aigue post traumatique à partir du 01 juin 2013 au 31 mai 2015 aux urgences chirurgicales pédiatriques du CHU d Oran Séances d INFORMATION ont été données au personnel médical d anesthésie réanimation sur l application de ce protocole NB: Analgésie per et post opératoire sont exclues de cette étude

6 Protocole de PEC de la douleur aigue post traumatique à l accueil des UCP Enfant de moins de 6 ans : - Utiliser l échelle d évaluation de l enfant douloureux : EVENDOL en hétéro évaluation Enfant plus de 6 ans : - Utiliser l échelle visuelle analogique: EVA en auto évaluation par le malade Ou - Utiliser l échelle des 6 visages : FPS-R : Faces Pain Scale-Revised en auto évaluation par le malade

7 00pt 02pts 04pts 06pts 08pts 10pts Echelle des 6 visages FPS-R : Faces Pain Scale-Revised E.Fournier-charriere : Echelle des 06 visages, Site Pedialol 2009 EVA: Echelle visuelle analogique E.Fournier-charriere, Site Pedialol 2009

8 EVENDOL Evaluation de l Enfant Douloureux Score de 0 à 15 Notez tout ce que vous observez même si vous pensez que les signes ne sont pas dus à la douleur, à l inconfort, à la fatigue ou à la gravité de la maladie Expression vocale ou verbale Pleure et/ou crie et /ou gémit et/ou dit qu il a mal Mimique a le front plissé et/ou les sourcils froncés et/ou la bouche crispée Mouvements S agite et/ou se raidit et/ou se crispe Positions A une attitude inhabituelle et/ou antalgique et/ou se protège et/ou reste immobile Relation avec l environnement peut-être consolé et/ou s intéresse aux jeux et/ou communique avec l entourage Signe absent Signe faible ou passager Signe moyen ou environ la moitié du temps Signe fort ou quasi permanent

10 G. Chéron; Recommandations formalisées d experts Sédation et analgésie en structure d urgence. Pédiatrie : Quelle sédation et analgésie chez l enfant en ventilation spontanée? Groupe d experts Sfar-SFMU1 Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation 31 (2012)

11 PROTOCOLE DE SERVICE DEVANT UNE DOULEUR TRAUMATIQUE AIGUE AUX URGENCES CHIRURGICALES PEDIATRIQUES EN PRE OPERATOIRE AJJH Age< 6 ans : EVENDOL Dr S.ABASSINI Avril 2013 (modifié Mai 2014) Douleur légère Douleur modérée Douleur intense EVA<3 3< = EVA<5 EVA> = 5 ECHELLE des «6 VISAGES» =2 EVENDOL<4 ECHELLE des «6 VISAGES» =4 4 < =EVENDOL<8 ECHELLE des «6 VISAGES» > = 6 EVENDOL> = 8 PERFALGAN 30 mg/kg IVL ou NIFLURIL 25 mg/kg IR PERFALGAN 30 mg/kg IVL NIFLURIL 25 mg/kg IR + PERFALGAN 30 mg/kg IVL + NIFLURIL 25 mg/kg IR + FENTANYL 0,5 gamma/k IVL Ou MORPHINE 0,05 mg/kg IVL Réinjection ¼ de la dose /5 min Si Douleur intense= EVA> ou = 5, Echelle des «6visages» > ou =6, EVENDOL >ou =8 Appelez Dr ABASSINI: (24/24H)

14 Résultats

15 335 enfants hospitalisés ont été inclus dans cette étude Délai moyen de prise en charge de la douleur = 92 minutes Index ratio= 3,5 Age moyen est de 09 ans(2-15 ans) Filles= 22% Garçons= 78% < 3 ans 3-6 ans 6-10 ans > 10 ans

16 Les différentes pathologies traumatiques Fracture des os de l avant-bras: 53 cas (21%) Fracture de palette humérale: 46 cas (18%) Fracture du ¼ inférieur du radius: 28 cas (11%) Fracture du radius: 13 cas (4%) Plaies tendineuses du membre supérieur: 12 cas (5%) Fracture de fémur: 23 cas (9%) Fracture de jambe: 13 (5%) Autres: Fracture condylienne, plaies tendineuses membre inférieur, traumatisme crânien, abdominal, luxation radiale, plaies vulvaire: 70 cas (27%)

Evaluation de l intensité de la douleur Implication des futurs médecins anesthésiste réanimateur/anesthésiste réanimateur pédiatres: Respect du protocole: 94 % Non respect: 6 % -

17 Evaluation de l intensité de la douleur Implication des futurs médecins anesthésiste réanimateur/anesthésiste réanimateur pédiatres: Respect du protocole: 94 % Non respect: 6 % - Echelle d évaluation Age - Traitement Intensité de la douleur 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Résidents 1 ere année Résidents 2 eme année Résidents 3 eme année Résidents 4 eme année

18 Intensité de la douleur aigue chez l enfant Intensité de la douleur Au repos Douleur légère 49 % 24 % Douleur modérée 38 % 50 % Douleur intense 13 % 26 % A la mobilisation du membre

19 Traitement antalgique médicamenteux Paracétamol (palier1): 30mg/kg en intra veineux lent: 292 (89%) Acide niflumique (palier1): 20mg/kg en intrarectal: 195 (56%) Autres anti inflammatoires: Diclofénac, Voltaren: 2% Paracétamol codéiné (palier 2): ½ comprimé de 420 mg chaque 10 kg, utilisé jusqu au 31 mars 2014 (Restriction de l AMM): 28 (9%) Nalbuphine (palier 3): 0,2 mg/kg en intra veineux lent: 12 (4%) Effets secondaires enregistrés: nausées: 02 cas Morphine: 0,05mg/kg en IVL, puis ré injection du ¼ de la dose initiale chaque 5 minutes si objectif antalgique non atteint: 10 (3%) Effets secondaires enregistrés: Somnolence (Ramsay 1): 08 cas

20 Objectif antalgique Echelle visuelle analogique (EVA) <3/10 Echelle des 6 visages (FPS-R) <4/10 Echelle d évaluation de l enfant douloureux (EVENDOL) <4/15 B. Vincenta, B. Horleb, C. Wooda ; Evaluation de la douleur de l enfant ; Journal de pédiatrie et de puériculture (2010) 23,

21 Objectif antalgique Douleur très intense, intense, modérée: - Atteint: 281 malades (84 %) - Non atteint: 54 malades (16 %) Délai moyen de 62 minutes (05 minutes- 10 heures)

22 Discussion Les enfants d âge scolaire sont les plus touchés par les traumatismes L échelle visuelle analogique(eva) est la plus utilisée vue la tranche d âge fréquente plus 06 ans La douleur traumatique chez l enfant est loin d être une douleur légère Les différents médicaments antalgiques introduits dans le protocole du service des urgences, comme Paracétamol codéiné, Nalbuphine et Morphine démontrent leurs intérêts dans la prise en charge de la douleur traumatique aigue L objectif antalgique a été atteint pour la grande majorité de ces enfants avec des effets secondaires minimes

23 Conclusion (1) Protocole de traitement de la douleur aigue traumatique + Formation adéquate du personnel soignant = Changer une situation antérieure d oligoanalgésie

24 Conclusion (2) Nos espérons dans l avenir: 1- Impliquer le personnel infirmiers des urgences dans la prise en charge de la douleur 2- Etendre nos protocoles à la douleur aigue viscérale 3- Trouver une meilleure coopération avec les chirurgiens pour prendre en charge la douleur aigue liée aux soins (suture, réduction de fracture, ect) 4- Développer la consultation de la douleur chronique pédiatrique 5- Développer le CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur) au CHU d Oran

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