VNI, comment la régler aux urgences? Dr Sudrial, SAMU 974, Séminaire interrégional DESC MU, Région Sud Ouest Océan Indien, 18 Mars 2016

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1 VNI, comment la régler aux urgences? Dr Sudrial, SAMU 974, Séminaire interrégional DESC MU, Région Sud Ouest Océan Indien, 18 Mars 2016

2 Plan La mise en place Les modes Les réglages Les problèmes rencontrés Les alarmes / La surveillance Mais pourquoi au final?

3

4 La mise en place Patient vigile (pas de GCS <11) Compréhension Accompagnement Rassurer Adapter la taille de l interface

5 Interfaces

6 Interfaces Étanche Confortable Taille adaptée Facile à mettre en place et à enlever. Naso buccal ++ Avec filtre humidificateur (G2 +)

7 Application Initialement, il est nécessaire que le masque facial soit appliqué à la main et tenu lors des premières minutes de VNI Le masque est ensuite fixé, avec des sangles autour de la tête, dès l'obtention des bons réglages Ne pas trop serrer le masque en cas de fuites (ventilation de fuites)

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9

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11 Les modes CPAP: continous positive airway pressure

12 CPAP Mode préférentiel de l OAP (G2+) Importance du débit litre (30 L/min) Réserve en O2 suffisante La pression n est lue que sur le manomètre Pression entre 5 et 7 mmhg

13 VS AI + PEP Le patient respire spontanément La FR est celle du patient A chaque inspiration, le ventilateur pressurise les Voies Aériennes du patient Une pression positive de fin d expiration est appliquée (PEP)

14 Courbes de Pression /Débit

15 Courbe de Pression

16 Que peut on régler? Réglages de deux niveaux de pression AI : pression d aide ou support inspiratoire PEP : pression de fin d expiration Réglages de la pente ou rapidité de montée en pression Réglages des triggers (seuil de déclenchement) Les alarmes

17 L Aide Inspiratoire Pression inspiratoire administrée induisant un débit Le VT dépend de: - La P pl générée par les m ins - Du Niveau d AI - De la compliance thoraco pu - De l effort expiratoire

18 Quel est le bon niveau d AI? Celui qui permet un compromis entre la tolérance et l efficacité de la ventilation (Vte et FR) et les fuites VTe cible = 6 à 8 ml/kg Généralement débuté entre 6 et 8 mmhg et incrémenté au décours selon le VTe Au dessus de 20 d AI, risque d insufflation gastrique et majore les fuites

19 La pente Délai d administration d AI Vitesse de pressurisation des VAS

20 La pente

21 La pente ou temps inspiratoire Certains respirateurs = temps inspiratoire Pente raide = efficacité Pente douce = Confort

22

23 La PEP Permet de diminuer le travail respiratoire et donc la consommation d O2 Diminue la pré charge Augmente la post charge. Doit être adaptée à la pathologie Comprise entre 5 et 10 mmhg (conférence de consensus 2006)

24 La PEP en pratique OAP plutôt entre 8 et 10 mmhg BPCO : 4 à 6 mmhg 80 % de la PEP intrinsèque ou auto PEP La somme des pressions ne doit pas excéder 25 mmhg (AI + PEP) Penser à la diminution du retour veineux.

25 Le Trigger Inspiratoire Seuil de déclenchement Correspond à l effort que doit produire le patient pour déclencher son cycle. Donc le plus faible possible. Mesure en mmhg ou en l/s Trop faible: auto déclenchement possible Trop fort : augmente le travail respiratoire.

26

27 Trigger inspiratoire (en Pression) Généralement de 1 à 3, souvent débuté à 2, doit être le plus faible possible. Si déclenchements trop fréquents: «durcir le trigger» Si l effort non récompensé diminuer le trigger inspiratoire

28 Le Trigger expiratoire Détermine l arrêt du cycle inspiratoire Temps max Si trop long : risque d hyper inflation Si trop court le patient ne reçoit pas son VT Si mal adapté = augmente le travail respiratoire

29

30 Pourcentage de débit de pointe

31 Débit de coupure

32 Intérêt du trigger expiratoire

33

34 En pratique Si le patient est restrictif: < 25 % Si le patient est obstructif: > 50 %

35

36 Le réglage des alarmes «La VNI ça sonne toujours» NON Les fuites Le Volume expiratoire mini La FR Les paramètres d apnée. P inspiratoire totale < 20 cm d H2O

37 Les problèmes

38 Les fuites VNI = ventilation à fuites, ne pas chercher le «no fuite», mais réglage des alarmes Constantes Certains respirateurs les compensent Facteur d échec de la VNI Jouent sur le temps inspiratoire

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40 L auto PEP Paw (cmh 2 0) Il persiste un débit expiratoire positif en fin d expiration secondes Débit ( l.min -1 ) secondes

41 Sur les respirateurs

42 Conséquences de l Auto PEP Augmentation du travail respiratoire Altération des échanges gazeux Retentissement hémodynamique : diminution de la précharge

43 Pourquoi faut il mettre de la PEP a un patient qui présente de l AutoPEP? Ou comment lutter contre le travail induit par l AutoPEP?

44 Inspiration Normale

45 Auto PEP

46 PEPe et PEPi

47 Comment adapter mes réglages? Ne modifier qu un paramètre à la fois et attendre l effet avant de changer autre chose La mise en place et l adaptation de la VNI = patience Accompagner le malade Connaître son matériel : respirateur, interfaces

48 Surveillance Volume expi (6 ml/kg) FR qui doit décroitre Tolérance clinique ++ (1ere heure) Paramètres à noter régulièrement, feuille de surveillance IDE: sat, FR, TA, FC GDS initiaux (acidose) mais non indispensables et requis dans la surveillance (BPCO..)

49 Paramètres d échec Fuites L absence de surveillance et d accompagnement Réglages initiaux trop élevés Pas de formation des médecins et IDE Mauvaise indication Ne pas retarder une IOT si échec

50

51 Pourquoi instituer la VNI en préhospitalier? Laurent Brochard,et al, NEJM 1995

52 Intérêt de la précocité Plaisance P et al; Eur Heart J 2007

53

54 Conclusion VNI efficace si utilisée dans les bonnes indications Connaissance des limites et des réglages Se former et former ses équipes Patience et accompagnement

55 On ne devrait plus voir

56 Questions?

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