Une nouvelle approche simplifiée l infiltration sous TDM du nerf grand-occipital dans le traitement de la névralgie d Arnold rebelle.

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Thibaud Marin
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1 Une nouvelle approche simplifiée l infiltration sous TDM du nerf grand-occipital dans le traitement de la névralgie d Arnold rebelle. Kastler, A. 1,2 Onana, Y. 2 Aubry, S. 1,3 Kastler, B. 1,3 1 :Laboratoire I4S EA 4268, Besançon, France. 2 : Clermont Ferrand 3 : Besançon

$Diagnostique Clinique Topographie de la Douleur : La névralgie d Arnold, aussi appellé nevralgie occipitale se caractérise par une douleur réfractaire sévère localisée au niveau de l occiput et$ La forme paroxystique: Touche principalement les femmes Associe des douleurs intermittentes généralement unilatérale (rarement bilatérale), de durée variable, avec des pic douloureux plus ou moins

La forme paroxystique: Touche principalement les femmes Associe des douleurs intermittentes généralement unilatérale (rarement bilatérale), de durée variable, avec des pic douloureux plus ou moins

2 Diagnostique Clinique Topographie de la Douleur : La névralgie d Arnold, aussi appellé nevralgie occipitale se caractérise par une douleur réfractaire sévère localisée au niveau de l occiput et pouvant irradiant vers l avant jusqu'à la partie supérieure du front (sourcil ). Cependant, la douleur n'atteint pas le visage ou la région péri-auriculaire. La douleur peut être uni ou bilatérale. 1. La forme paroxystique: Touche principalement les femmes Associe des douleurs intermittentes généralement unilatérale (rarement bilatérale), de durée variable, avec des pic douloureux plus ou moins fréquents. La douleur commence dans la région occipitale et rayonne sur le cuir chevelu postérieur et le sommet de la tête. Une douleur rétro-orbitaire peut être présente. La douleur est induite par les éternuements et les mouvements de tête et peut être aggravée par la pression sur le point d émergence du nerf grand occipital (zone gâchette). 2. La forme continue: Affecte indifféremment les hommes et les femmes Les patients éprouvent une douleur incessante avec des épisodes paroxystiques. Là encore les douleurs sont déclenchées par les mouvements de tête et la zone gâchette est retrouvée

3 Ethiopathogenie La plupart des cas de névralgie d'arnold n'ont aucune étiologie évidente. Cependant, la pathologie on retient clasiquement les étiologies suivantes : Les traumatismes de la nuque (le plus fréquent..interrogatiore +++ ), Tumeurs, Arnold-Chiari de type 1, L'arthrose, en particulier C1-C2 Maladie dégénérative, Rhumatismes inflammatoires. Le nerf grand occipital (NGO) ou le nerf d'arnold correspond à la branche postérieure (sensitive) du deuxième nerf cervical Il présente un parcours sinueux, complexe, composé de trois segments (S1, S2, S3) et de deux boucles.

4 Rappels Anatomiques Origine : (Or) rameau dorsal 2eme nerf cervical entre arc post C1 et lame de C2 Trajet : en bas, dedans et en avant de l art. vertebrale puis decrit : 1ere boucle (b1) contournant le bord inferieur du muscle oblique caudal (6) puis se dirige en arriere du m. oblique caudale se dirigeant en haut et en arriere et travrse le cuir chevelu au niveau de Emergence (em) en traversant le semi épineux et le trapeze en dedas de l art. occipitale

5 Zones de conflits Or: compression (en étau entre articulation C1 C2 et muscle oblique inférieur) B1: étirement (mouvements de flexion ou de rotation controlatérale qui allongent le muscle oblique supérieur) Em: orifice étroit et rigide (trigger zone, tendinite de l insertion)

6 Rational Le traitement de la névralgie d'arnold par infiltration a déjà été rapporté avec des résultats satisfaisants. Cependant, nos résultats précédents ont porté sur l infiltration sur un seul site proximal (origine cible 1) ou sur une association des deux sites (proximal origine 1 et intermédiaire boucle 2) L'infiltration des deux sites (1 et 2) améliore significativement le taux d'efficacité de la procédure. L'infiltration au site intermédiaire (boucle - cible 2) n'a pas encore été évalué

7 Objectif Evaluer l'efficacité d'une nouvelle approche simplifiée de l infiltration du nerf d Arnold.

8 Matériel & Méthode Patients Etude rétrospective (monocentrique). 20 patients (5 hommes, 15 femmes, avec un âge moyen de 46,3 ans) ayant subi 24 procédures ont été inclus entre Mars 2010 et Décembre Tous les patients inclus souffraient de névralgie du nerf occipital réfractaires aux traitements conventionnels habituels. Douleur unilatérale 13 / 17 pts (droite, n=11, left, n=9) et bilatérale 4 pts.

9 Evaluation de la douleur La douleur a été évaluée sur une échelle EVA (0-10) immédiatement avant et après la procédure et à intervalles réguliers dans les suites Le succès technique était définie par l'aptitude à positionner avec précision la pointe de l'aiguille au niveau du site cible. Le succès clinique a été définie par une diminution de la douleur supérieure ou égale à 50% durant au moins 1 mois.

10 Procédure Sous guidage TDM Pas à pas+++ Ambulatoire +++ Crase sanguine & consentement éclairé Position confortable (20 min.) => procubitus têt touné du côté douloureux Scout view C0-C1-C2 Approche Uni +++ ou Bilatérale

11 Procédure Anesthésie point d entré Aiguille 22G type Spinal Suivi TDM pas à pas progression aiguille Pointe aiguille sur cible:

12 Resultats EVA moyenne avant la procédure était de 7.72/10 Drée moyenne de la symtomatologie douloureuse de type névralgie d Arnold: 7.5 months Le succès technique de la procédure était de 100%.. La durée de la procédure variait de 10 à 15 minutes (moy minutes) Le taux d efficacité clinique tel était de 87% (21/24 procédures) En casd efficacité clinique, la durée moyenne d efficacité était de 5,25 mois (3-25 mois).

13 Discussion La névralgie d'arnold provoque des douleurs significatives généralement résistantes aux traitements classiques. L infiltration permet de confirmer le diagnostic (bloc +) et de soulager la douleur au long cours (effet thérapeutique). Nos résultats sont encourageants avec cette procédure simplifiée au seul site intermédiaire à la première boucle b1 du nerf du nerf (non encore été décrit) Les avantages de cette nouvelle technique sont les suivants: - absence d injection préalable de CONTRASTE - plus rapide (moins irradiante) - plus sûre à distance des structures vitales et nobles (ie l'artère vertébrale, plexus veineux et le canal rachidien) - procédure simplifiée (réalisation, apprentissage..) - possibilité de guidage echo

14 Conclusion : Cette nouvelle méthode d'infiltration simplifiée (2ème site intermédiaire) semble être efficace dans la prise en charge de la névralgie d'arnold réfractaire. Avec cette nouvelle technique, l'infiltration du NGO est plus sûre, plus rapide et plus facile techniquement par rapport aux autres méthodes d infiltration décrites précédemment.

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