Débuter et optimiser l'insulinothérapie au cabinet: mission possible en interdisciplinarité!

Transcription

1 Débuter et optimiser l'insulinothérapie au cabinet: mission possible en interdisciplinarité! Forum de médecine familiale Rachel Rouleau, B. Pharm., M. Sc. Xavier Huppé, R2, médecine de famille Divulgation de potentiel de conflits d intérêts de l expert Membres des comités consultatifs et aviseurs Expert sur l asthme comité de suivi et de l utilisation optimale, Conseil du Rx, Comité scientifique du RQAM Recherche clinique Université Laval (évaluative, chaire en développement, profil lourd), Université ité de Montréal (publication en cours) Affiliations Université de Sherbrooke, Montréal et Laval Autres Plusieurs ateliers: U Laval, Sherbrooke, GSK, Merck, AZ, BI, Pfizer, Apo, etc. Rémunération pour cette conférence Présentation: participants, partenaires impliqués Objectifs À la fin de cet atelier, les participants seront en mesure de Comprendre le traitement du diabète en vue d atteindre les cibles glycémiques à l'aide de différents régimes d'insulinothérapie; i Comprendre le fonctionnement du service d initiation de l insulinothérapie et le rôle des intervenants (médecins, pharmaciens, infirmières, diététistes); Discuter de cas cliniques chez les diabétiques de types et de type 2; 1

2 Plan Rappel Diabète Insulinothérapie Cibles Clinique d insulinothérapie Indications Fonctionnement Rôle des intervenants Cas de patients Physiopathologie: Diabète type 1 Représente 5-10% des diabétiques Insulino-dépendance (déficience 80% en insuline) Cause Réaction auto-immune amenant destruction des cellules Bêta des Îlots de Langerhans du pancréas sécrétant l insuline Âge d apparition En moyenne <30ans (surtout entre 12 et 14ans) ATCD familiaux Peu ou pas Physiopathologie: Diabète type 2 Représente environ 90% des diabétiques Cause Insulinorésistance périphérique a/n du foie et muscles squelettiques amène hyperinsulinémie (+ pour entrer glucose dans cellules) Diminution progressive efficacité cellules Bêta sécrétion insuline (épuisement) et action insuline Âge d apparition Majoritairement après 40ans ATCD familiaux Courant (environs 60-90% des cas) 2

3 Prise en charge global Étapes : o 1. Amorcer la protection vasculaire (ASA) si nécessaire o 2. Traiter HTA si TA > 130/80 o 3. Amorcer la protection rénale o 4. Traiter la dyslipidémie Prise en charge global Bonne hygiène de vie (alimentation, exercices, etc.) Observance Suivi de la TA, fonction rénale, dyslipidémie Garder glucagon à la portée de la main Examen des pieds (neuropathie et blessures) Examen des yeux (rétinopathie) Diabète 3

4 Sécrétion d insuline Système de rétroinhibition Glucagon vs. Insuline ou Hypoglycémie vs. Hyperglycémie Insulines sur le marché Types d insulines Début d action Pic d action Durée d action Rapide Humalog (Lispro) 5 à 15 minutes 1 à 2 heures 3 à 5 heures NovoRapid (Aspart) Aprida (Glulisine) Régulière Humulin R 15 à 30 minutes 2 à 4 heures 5 à 8 heures Novolin ge Toronto Intermédiaire Humulin N Novolin ge NPH 1 à 2 heures 6 à 10 heures 16 à 18 heures Action Prolongée Lantus (Glargine) Lévémir (Détémir) 2 à 4 heures idem Aucun idem 20 à 24 heures 18 à 24 heures (moy. 20hrs) Insulines sur le marché 4

5 Insulines sur le marché Insulines Mix Humulin (R + N) 30/70 Novolin ge (Toronto + NPH) 30/70, 40/60 et 50/50 Humalog Mix (lispro + lispro-protamine) 25/75 et 50/50 Rapide (vs. régulière) ages Reproduit + précisément sécrétion de l insuline PC Moins d hypoglycémie (durée d action + courte) Injectée juste avant ou pendant repas (+ souplesse) Désavantages 3x rapide vs. 2x régulière Calcul des glucides pour dosage Controverse Réduction complications liés au diabète Amélioration significative HbA1c (%) Action Prolongée vs. Intermédiaire ages Moins de risque d hypoglycémie (pas de pics d action) 1x par jour, Absorption + stable Pas variation d absorption en fct des sites d injection Désavantages Ne PAS mélanger avec les autres insulines (ph 4,0 vs ph 7) Ne couvre pas glycémies postprandiales $$$ Ex: Lantus cart : 90,28$ Humulin N cart : 35,20$ Controverse Pas de différence HbA1c (%) entre NPH et Prolongée 5

6 Insuline mix ages Moins de manipulations (déjà mélangé) Désavantages Peu de flexibilité Contrôle minimale glycémie Cible thérapeutique Cible optimale HbA1c (%) 7,0 Glycémie à jeun et AC (mmol/l) 4,0-7,0 Glycémie 2h PC (mmol/l) 5,0-10,0 (5,0-8,0 si HbA1C non atteinte) Cibles chez le diabétique American Association of Clinical Endocrinologist HbA 1c 6,5 % ou moins American Diabete Association HbA 1c 7 % ou moins Canadian Diabete Association Indivisualisé les objectifs à chaque patient HbA 1c 7 % ou moins (pour la plupart) American Geriatric Society HbA 1c 7 % ou moins (patient en santé et bon statut fonct.) HbA 1c 8 % ou moins (patient frêle ou espérance vie limitée) 6

7 L équilibre glycémique au Canada Dans la moitié des cas de diabète de type 2 au Canada, la cible glycémique n est pas atteinte (HbA 1c < 7 %). Plus récentes mesures du taux d HbA 1c (n = 2 337) Taux d HbA 1c déséquilibré : 49 % Taux d HbA 1c équilibré : 51 % L équilibre glycémique selon la durée de la maladie L équilibre glycémique se détériore avec le temps : seulement 38 % des patients atteints de diabète depuis 15 ans ou plus présentent un équilibre adéquat. la %) % de patients ayant atteint l cible glycémique (HbA 1c < 7 % % % 47 % % 33 % ans 3 à 5 ans 6 à 9 ans 10 à 14 ans 15 ans ou + (n = 449) (n = 591) (n = 455) (n = 364) (n = 310) metformine Guide de pratique 2008 Exercice et diète A1C <9.0% A1C 9.0% hyperglycémie avec décompensation Pharmacothérapie immédiate métabolique Débuter metformine + I autre agent insuline Insuline + ou - metformine Cible non atteinte Ajouter un 2ème Rx individualisé: acarbose incrétinomimétique ou inhibiteur de la DDP4 Insuline sécrétagogue TZD agents pour perte du poids Cible non atteinte ajouter 1 autre RX ou débuter insuline basale au coucher Intensifier le Rx à l insuline 2008 CDA Guidelines 7

8 Besoins insuliniques Dose journalière (lors tx intensif) 0,5-0,8 U/kg/jr En gériatrie : début avec 0,5 U/kg/jr pour éviter hypoglycémie et réévaluer ensuite selon glycémie... Lors d acidocétose ou maladie 1,0-1,5 U/kg/jr (augmentation consommation d énergie) Lors ajout insuline aux hypoglycémiants oraux 0,1-0,2U/kg/jr Seulement N ou Prolongée Schéma posologique #1 Lors traitement intensif à l insuline: Dose quotidienne d insuline (0,5-0,8U/kg/jr) 2/3 dose quotidienne: le matin 1/3 dose quotidienne: le soir 1/3 dose du matin : R (Déjeuner) 2/3 dose du matin : N (Déjeuner) 1/2 dose du soir : R (Souper) 1/2 dose du soir : N (Souper ou HS) Schéma posologique #1 8

9 Schéma posologique #2 Lors traitement intensif à l insuline (ou 40% lente, 20% très rapide à chaque repas) Dose quotidienne d insuline (0,5-0,8U/kg/jr) 30% dose quotidienne: Très rapide (Déjeuner) 25% dose quotidienne: Lantus ou Levemir (Souper ou HS) 22,5% dose quotidienne: Très rapide (Dîner) 22,5% dose quotidienne: Très rapide (Souper) Schéma posologique #2 Lispro, Glulisine ou Aspart Glargine ou Detemir Réguliere Rapide Passage selon l état réel du contrôle glycémique et Dose pour dose Selon calcul des glucides 1U = 10g glucides ou selon le facteur de sensibilité à l insuline Mesure des glycémies postprandiales Insuline rapide voit effet après le repas actuel et non le prochain 9

10 Intermédiaire Prolongée Selon l état réel du contrôle glycémique et Si dose insuline N 40U/jr U/jr de N moins 10 à 15% = dose d insuline prolongée Exemple: N 20U le matin + N 30U le soir (50U total de N par jour) = U d insuline prolongée Si dose insuline N <40U/jr Ratio 1:1 entre N et prolongée Exemple: N 12U le matin + N 18U le soir (30U total de N par jour) = 30 U d insuline prolongée Modification n 10 à la Liste de médicaments INSULINE très lente (glargine, détémir): pour le traitement du diabète lorsqu un essai préalable avec une insuline à action intermédiaire ou prolongée n a pas permis de contrôler de façon adéquate le profil glycémique sans causer un épisode d hypoglycémie grave ou de fréquents épisodes d hypoglycémie; Initier l insulinothérapie 10

11 Rôle du médecin Diagnostic; Suivi des maladies concomitantes (HTA, dyslipidémie, néphropathie, rétinopathie, ) Décision d initier les traitements Collaborer avec les autres professionnels Quand initier l insuline? Quand le patient le veut!!! TOUS les diabètes de type 1 risques rétinopathie, néphropathie et neuropathie (Étude DCCT Diabetes Control and Complications Trial) Chez les diabètes de type 2: Pas de consensus HbA1c 8,5% + 2 hypoglycémiants oraux à doses maximales (ex. metformine 850mg TID + glyburide 10mg BID) +++ Sx hyperglycémie Rôle de l infirmière Sur référence du médecin traitant Enseignement complet d initier l insuline: Enseignement de base Glycémie capillaire, carnet de glycémie et lecteur de glycémie Hypoglycémies et comment les corriger Hyperglycémies et cible glycémique 11

12 Rôle de la nutritionniste Sur référence du médecin traitant ou d autres professionnels Enseignement nutritionnel Comportement alimentaire Contenu en glucide La base du calcul des glucides Rôle du pharmacien d initier l insuline: S assurer que l enseignement de base est acquis: Compléter avec Injection de l insuline (aiguille, stylo, etc.) Choisir l insuline et les doses avec le médecin traitant Ajuster les doses d insuline (ou effectuer toutes autres interventions non-pharmacologiques) afin d atteindre les cibles recommandées ou celles précisées par le médecin traitant Méthode d ajustement Vérifier si présence d hypoglycémie Trouver la cause Vérifier si valeurs glycémie anormalement élevées Trouver la cause Faire calcul moyenne glycémie sur 1 semaine Éliminer les valeurs aberrantes Matin, diner, souper et coucher 12

13 Méthode d ajustement Corrige les hypoglycémies Corriger les hyperglycémies En général ou 10% la dose Modifie une seule insuline à la fois Attendre 2-3 jours constater changement (tendance) Si + d un changement à faire Débuter par AM d ajuster S assurer que les valeurs de glycémie sont les bonnes et les mêmes dans carnet, glucomètre S assurer de l adhésion Méthode d injection adéquate (longueur aiguille, méthode inj. s.c., Pas de maladie concomitante influençant l équilibre glycémique Alimentation stable Exercice stable Quels sont les objectifs du traitement? 1- Hémoglobine glyquée (HbA1c) : 7% 2- Glycémie à jeun ou prépandiale: entre 4 et 7 mmol/l 3- Glycémie postprandiale (2hres) : entre 5 et 10 mmol/l (entre 5 et 8 mmol/l si HbA1c 7% Cet objectif est habituellement visé en troisième lieu,,quand la glycémie gy à jeun et l HbA1c sont dans les valeurs cibles Le tout en: Viser un contrôle adéquat de l HbA1c en 6 à 12 mois 13

14 Cas clinique #1 Déjeuner : N 12 R 4 Souper : N 6 R 3 déjeuner diner souper coucher Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Moyenne Cas clinique #1 Déjeuner : N 12 R 4 Souper : N 6 R 3 déjeuner diner souper coucher Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Moyenne Cas clinique #1 Solution possible? 14

15 Cas clinique #1 Solution possible? Cas clinique #2: type 1, 60 Kg Déjeuner : N 18 R 6 Souper : N 10 R 4 déjeuner diner souper coucher Lundi Mardi 5, Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Moyenne Cas clinique #2 Déjeuner : N 18 R 6 Souper : N 10 R 4 déjeuner diner souper coucher Lundi Mardi 53 5, Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Moyenne

16 Cas clinique #2 Solution possible? Cas clinique #2 Solution possible? Plus rapide Plus rapide Plus lent Plus lent Abdomen Bras Cuisses Derrière 16

17 Cas clinique # 3 Patient déjà sous Levemir BID + Glucophage + Diabeta et contrôle glycémique non adéquat HbA1c: 9,6% Md veut introduire Humalog aux repas et cesser Diabeta Référence au département de pharmacie pour suggestion et suivi 100 Kg Cas clinique # 3 Histoire médicamenteuse Levemir 45U AM + 35U HS Glucophage 850 mg TID Diabeta 10 mg BID Monocor 5 mg DIE Vasotec 40 mg DIE ASA 80 mg DIE HCT 12.5 mg DIE Crestor 5 mg DIE Nitro 0.4 mg S.L. PRN Folvite 10 mg le jeudi MTX 10 mg le mercredi Quels sont les objectifs du traitement? 17

18 Cas clinique # 3 Levemir Glycémies Date Déjeuner Dîner Souper Coucher 23-janv 11,2 27-janv 12,4 03-févr 10,7 04-févr 20 18,3 13,6 16,7 Le 4 Février, vous le voyez pour la première fois, quel serait votre plan de traitement? Principe d ajustement Objectif 1: Éviter toutes hypoglycémies Si hypo, trouver la cause. Diminuer les doses d insuline, si besoin Objectif 2: Normaliser les glycémies du matin Si hyper, trouver la cause. Attention à effet Somoguy. Augmenter ou diminuer les doses d insuline selon la glycémie nocturne. Objectif 3: Normaliser les glycémies élevées du reste de la journée Trouver la cause. Augmenter les doses d insuline si besoin. Principe d ajustement Faire une moyenne des glycémies sur une semaine en enlevant les valeurs aberrantes ou les doses de 10% en commençant toujours par corriger les hypoglycémies gy et les glycémies gy du matin, si absence d hypo Respecter les volontés du patient Si besoin d effet plus rapide et glycémie en haut de 10, il est possible de modifier plus d une insuline à la fois ou la même de plus de 10%. 18

19 Cas clinique # 3 Qu auriez-vous fait? Cas clinique # 3 Doses d'insuline Glycémies Date Type Déj Dîner Souper HS Déjeuner Dîner Souper HS Novorapid févr 14-févr 15-févr Levemir Novorapid Levemir Novorapid Levemir Moyenne Quelques jours plus tard, monsieur obtient ces valeurs de glycémie capillaire. Que faites-vous? Cas clinique # 3 Que proposez-vous? 1- Cesser Levemir 2- Commencer Novolin ge NPH

20 Différence insuline analogue et intermédiaire Analogues Effet plus prévisible donc mois de risque d hypoglycémie Prise DIE ou BID Levemir : moins de gain poids vs intermédiaire et Lantus? Intermédiaires Effet moins prévisible donc plus de risque d hypoglycémie Prise BID habituellement Présence d un pic À quelle dose auriez-vous débuté votre NPH? 20

21 Passage très lente à intermédiaire La ligne de conduite dépend d où l on part: Si glycémie normale: Pour passer d une insuline très lente à une insuline intermédiaire, il faut habituellement la dose de 10% car apparition d un pic qui fait craindre les hypoglycémies Par contre, si les glycémies du patient sont élevées avant le changement, il est possible de faire le changement dose pour dose car nous savons de toute façon qu il faudrait augmenter les doses de l intermédiaire sous peu Qu auriez-vous fait avec le présent cas? Ajustement des doses quand changement d insuline basale Pour le cas de monsieur R.L., un changement dose pour dose à été effectué car ses glycémies n étaient pas encore stabilisées Levemir à Novolin ge NPH Effets du changement pour NPH Novorapid NPH Glycémies Date Déjeuner Dîner Souper Coucher 16-févr 10,7 9,4 13,3 12,5 17-févr 13,5 10 5,1 7,1 18-févr 6,9 12 5,5 5,9 19-févr 7,2 8,4 5,5 8,6 Moyenne 9,3 9,9 7,3 8,5 Ancienne 14 15,5 14,5 15,3 21

22 Un peu plus tard Novorapid Novolin ge NPH Glycémies Date Déjeuner Dîner Souper Coucher 07-mai 5,5 4,2 3,6 5,4 08-mai 8,3 2,8 4,7 09-mai 6,9 6,2 3,4 10-mai 8,6 4,7 11-mai 7,2 5,1 3,6 3,5 Moyenne 7,3 4,5 4 Comment ajustez-vous ses insulines selon ces résultats et que se passe-t-il? Cas clinique # 3 Solution? Effets indésirables 1. Hypoglycémie 2. Gain pondéral: déjà une grande préoccupation pour monsieur. A pris 8 kg depuis quelques q mois 3. Insulinorésistance 4. Réactions locales aux sites d injection: induration, prurit, atrophie, *Attention longueur aiguilles utilisées 22

23 Suivi Observance Amélioration des glycémies (viser objectif en 6 à 12 mois) HbA1c 7% (q3mois) Absence d hypoglycémie et méthode pour y faire face Suivi Préparation à l exercice Auto ajustement des doses si possible Sites injections et utilisation du lecteur de glycémie (vérifier lecteur q année) Comorbidités et complications du diabète Interaction si nouvelle médication Bibliographie Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Septembre 2008/volume 32/supplement 1 23