Les systèmes d information hospitaliers, vecteurs de changement organisationnel : vers l émergence d un système d information traçant l activité

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1 Résumé Les systèmes d information hospitaliers ont connu une importante progression ces dernières années. Traitant essentiellement des informations administratives, ils se sont de plus en plus médicalisés et centrés sur le patient. L objet de cette communication est d étudier plus particulièrement les Systèmes d informations Centrés sur l Activité, caractérisés par une traçabilité des activités autour du patient, et une forte intégration informationnelle, assurant ainsi une continuité dans la prise en charge. Un état des lieux des SIH en France nous permettra d étudier le positionnement des hôpitaux par rapport à ces systèmes. Les systèmes d information hospitaliers, vecteurs de changement organisationnel : vers l émergence d un système d information traçant l activité (The Hospital Information Systems, Vector of Organizational Change : Towards the Emergence of an Information System That Traces and Tracks Activity) Mots clefs : Système d information hospitalier, traçabilité de l activité, intégration informationnelle, changement organisationnel. Abstract The hospital information systems have been progressing for a few years. Essentially concerning administrative information, they have been more and more medicalised and focused on patient. This communication aims at studying more particularly activity-focused information system, characterized by a traceability of the activities around the patient and by a large information integration, allowing a continuity in the medical care. An inventory of the hospital information systems in France will lead us to analyse the position of hospitals regarding these systems. Cécile ROMEYER Doctorante CRET-LOG (Centre de Recherche sur le Transport et la Logistique) 413, avenue Gaston Berger Aix-en-Provence Cedex 1 Tel : Fax : Isabelle BONGIOVANNI Doctorante CRET-LOG (Centre de Recherche sur le Transport et la Logistique) 413, avenue Gaston Berger Aix-en-Provence Cedex 1 Tel : Fax : Key-words: Hospital information system, activity traceability, information integration, organisational change.

2 Introduction Avec quelques années de retard sur le milieu industriel, les hôpitaux se rendent progressivement compte des effets positifs de l implantation et de la gestion d un système d information. Ils réalisent en effet que la maîtrise des flux informationnels concernant le patient améliore leur sécurité, et qu un système d information transversal peut s avérer un outil pour décloisonner une organisation caractérisée par des problèmes de communication non seulement entre les différents services mais également à l intérieur de ces services. Par ailleurs, la mise en œuvre d un système d information approprié peut engendrer une meilleure connaissance de l activité. Ainsi, les Systèmes d Information Hospitaliers (SIH) connaissent de nombreuses évolutions depuis quelques années, évolutions qui s accentuent avec la volonté des pouvoirs publics de maîtriser les dépenses de santé. L objet de cette communication est d étudier ces transformations, et particulièrement comment certains hôpitaux publics français en arrivent à développer des systèmes d information caractérisés par une traçabilité des activités du personnel médico-soignant, leur permettant d assurer une continuité au niveau de la prise en charge des patients. Il s agit ensuite d établir un état des lieux des systèmes d information hospitaliers et plus particulièrement de déterminer où en sont les hôpitaux publics en termes de traçabilité de l activité. 1. L évolution des SIH depuis 1970 : vers un système d information centré activité Si le concept de SIH est apparu pour la première fois dans la circulaire du 18 novembre 1982, la Direction des Hôpitaux en donne une définition beaucoup plus précise en 1989 (circulaire du 6 janvier) : il s agit de «l ensemble des informations, de leurs règles de circulation et de traitement nécessaires à son fonctionnement quotidien, à ses modes de gestion et d évaluation ainsi qu à son processus de décision stratégique.» Nous allons analyser maintenant comment les hôpitaux se sont appropriés ce concept Une préoccupation récente pour la médicalisation des SIH La volonté de maîtriser et d automatiser l information à l hôpital s est tout d abord manifestée au niveau des systèmes de gestion administrative de l établissement. Des systèmes informatiques de gestion de la paie, de comptabilité, etc se sont ainsi développés à partir des années 70. Cette volonté de maîtriser et automatiser l information s est ensuite étendue aux plateaux techniques, départements situés en périphérie des unités de soins ; cela concerne la plupart du temps les laboratoires, et dans une moindre mesure la radiologie. Néanmoins, les échanges avec les unités de soins continuent à se faire sur supports papiers (demandes d examen par exemple) et par téléphone. Vers le début des années 80, la maîtrise des dépenses de santé devenant de plus en plus nécessaire, l idée de financer les établissements en rapport avec leur activité réelle et de sortir ainsi de la logique de budget global a commencé à émerger. En effet, l hôpital public ne disposait pas à ce moment-là d informations fiables sur l activité médicale ; il n avait qu une idée imprécise de ce qu il produisait et était seulement capable d évaluer ce qu il consommait (Devictor, 1998). Les pouvoirs publics l ont incité à médicaliser son système d information à travers le Programme de Médicalisation du Système d Information. (PMSI). Le principe d une tel programme est d associer à chaque séjour de patient un Résumé de Sortie Standardisé (RSS) réunissant des données à caractère médical, économique et administratif. Le RSS permet de classer les séjours hospitaliers dans des catégories de malades : les Groupements Homogènes de Malades (GHM). Une échelle nationale a été construite à partir d un échantillon d établissements volontaires, et permet d affecter à chaque GHM un certain coût, permettant d évaluer plus précisément qu auparavant le budget de l hôpital. Le PMSI a conduit les hôpitaux à s intéresser plus particulièrement à l informatisation de leurs unités de soins et à y développer des outils permettant de recueillir de façon systématique des données de nature médicale en grande quantité et ce, au plus proche de la source d informations (Berbain, 1998). L informatisation de l unité de soins est d autant plus intéressante qu elle est considérée comme le cœur de l hôpital. Elle est en effet le principal lieu d'accueil des patients, l endroit où convergent toutes les actions qui découlent de la stratégie thérapeutique. Elle est en relation constante avec les autres unités de l'hôpital, et notamment avec les autres services de soins et les services médico-techniques. Tout l intérêt de son informatisation passe par la création d interfaces entre le système d information du service de soins et ceux des unités périphériques. Nous allons revenir dans la section suivante sur ce que recouvre l informatisation des services de soins. 1.2.Définition du système d information de l unité de soins D après une définition du Ministère de la Santé (Ministère des Affaires Sociales de la Santé et de la Ville, 1994), le système d information des unité de soins doit contribuer à : poser le diagnostic médical et infirmier ; déterminer les solutions thérapeutiques et le plan de soin adaptés ; évaluer l évolution de l état du patient et de ses besoins de santé ; orienter le patient vers le service le plus adapté (quand il doit changer d unité). Ces données appartiennent pour la plupart au dossier du patient qui rassemble les éléments administratifs, les éléments médicaux et les éléments infirmiers relatifs à celuici. Le système d information de l unité de soins comprend également des données n appartenant pas au dossier du patient : il s agit des données relatives aux protocoles en vigueur et des données produites par les systè-

3 mes de gestion et permettant d évaluer l activité au sein de l unité. La finalité du système d information de l unité de soins peut se résumer de la façon suivante : améliorer la qualité du service rendu dans des conditions économiques et de travail optimales (CIHS, 1995). Dans cette optique, le système d information de l unité de soins doit permettre de coordonner (CIHS, 1995) : des acteurs réalisant des tâches liées entre elles (plusieurs infirmières) ; des acteurs réalisant des tâches différentes (médecins et infirmières) ; des agents de l unité de soins en relation avec des agents extérieurs (infirmières et personnels des laboratoires, médecins d autres unité de soins et des consultations spécialisées), d où l importance que le système soit interfacé avec les systèmes d information de ces unités. Les acteurs de l unité de soins disposent pour cela de différents outils appropriés à leur métier : le dossier médical et le dossier de soins. 1) Le dossier médical se divise en deux parties qu il convient de distinguer (Lukacs et Lang, 1989) : Le dossier minimum, commun à tous les services cliniques. Il comprend l'identification du patient et des informations cliniques codées permettant de caractériser le type du séjour, les pathologies diagnostiquées, les traitements mis en œuvre, Le dossier de spécialité : ce dossier est, lui, très spécifique à l'unité de soins. Il existe une grande variabilité dans son contenu et dans la façon dont il est utilisé. 2) Le dossier de soins infirmiers, défini par P. Degoulet (1988) comme «la mémoire dans laquelle sont consignées toutes les informations nécessaires à la prise en charge et à la surveillance» est le principal outil de centralisation et de coordination de l activité infirmière, support pour l évaluation de cette activité. Ces dossiers alimentent automatiquement le dossier du patient. Concernant la mise en œuvre de l informatisation de l unité de soins, un projet a notamment été engagé en France, à partir de 1990, dans une cinquantaine d hôpitaux. Il consiste à individualiser le système d information du patient c'est-à-dire toutes les informations concernant le patient, sa prise en charge administrative et médicale et tout ce qui est relatif au fonctionnement de l hôpital (Hémidy, 1996). Ce système (appelé système d information centré sur le patient) repose sur la mise en place d un identifiant unique de chaque patient pour tout l hôpital et implique : une saisie unique de l information, des traitements automatisés, une mise à disposition personnalisée de l information pour chaque utilisateur. L. Hémidy (1996) et X. Berbain (1996) relatent l expérience de deux de ces hôpitaux. On se rend compte, à travers leurs écrits, que le système d information centré patient permet d automatiser certaines tâches liées à l enregistrement des informations administratives du patient (identité du patient, admission, mouvements), voire des actes effectués sur le patient. Si ce type de systèmes d information a des répercutions sur l organisation du travail de l unité de soins (modification de certaines tâches liées à la saisie et à la consultation des données), il n apporte selon nous qu une aide relativement limitée à la décision, et notamment à celle des médecins. Il représente donc pour eux davantage un inconvénient (pertes de temps liées à l enregistrement des données) qu une véritable aide à la décision et à la gestion. On peut craindre qu ils ne s investissent pas dans le projet, et c est ce qui semble ressortir d après les expériences relatées. Pour répondre à ce manque, quelques hôpitaux ont récemment développé des systèmes plus transversaux (comprenant les systèmes d information des unités de soins et des plateaux techniques) et davantage orientés sur l aide à la décision. Nous les appelons «Systèmes d Information Centrés sur l Activité» ou SICA. 1.3.Le SICA source de changements organisationnels Les principes Le SICA repose sur une traçabilité de toute l activité générée autour du patient : il s agit des activités administratives concernant le malade, des activités médicotechniques, soignantes et médicales. Alors que la traçabilité telle qu elle est définie traditionnellement consiste à assurer le suivi des flux physiques par l intermédiaire des flux d information associés (Fabbe-Costes et Sirjean, 1997), la traçabilité de l activité 1 intègre également le suivi des actions réalisées au sein de l organisation. Une telle traçabilité permet de retracer l histoire des processus de l organisation, le processus étant défini comme «un ensemble d activités reliées entre elles par des flux d information ( ) significatifs, et qui se combinent pour fournir un produit matériel ou immatériel important et bien défini» (Lorino, 1995). En conséquence, la traçabilité de l activité favorise, par l intermédiaire des processus, une vision globale de l organisation. De plus, elle apporte une description du fonctionnement de l organisation en termes concrets ainsi qu un référentiel sur les principaux besoins en liaisons et en coordination. Elle facilite de cette manière la mise en œuvre du système d information qu elle sous-tend. Cette traçabilité de l activité implique une intégration informationnelle entre les différents sous-systèmes composant le SICA (c'est-à-dire, à l hôpital, entre l unité de soins et les plateaux techniques qui gravitent autour). Les sous-systèmes communiquent entre eux pour assurer une continuité au niveau des flux informationnels relatifs aux flux physiques et aux activités, donc au niveau des processus. Ceci tend à favoriser la coordination des soins. Pour arriver à une telle traçabilité, il est nécessaire d identifier les actions par un système de codification et d enregistrer ce code dans le SICA au moment même où l action est réalisée. Le système est ainsi capable de rendre compte, en temps réel, des actions de chacun au sein 1 A l instar de Ph. Lorino (1997), nous définissons l activité comme un ensemble de tâches élémentaires réalisées par un individu ou un groupe, faisant appel à un savoir-faire spécifique, et permettant de fournir un output bien précis (matériel ou immatériel).

4 des services cliniques des établissements hospitaliers, de communiquer cette information aux acteurs qui le demandent et de reconstruire l histoire du processus concerné. Concrètement, le SICA collecte, mémorise, transforme et communique les informations relatives aux activités suivantes 2 : 1) le diagnostic et les prescriptions du médecin ; 2) les soins infirmiers prodigués ; 3) les examens réalisés ; 4) l enregistrement du patient et de ses mouvements. Par l intermédiaire de son module de traitement, le SICA va utiliser ces informations pour en créer de nouvelles susceptibles d éviter les erreurs, voire d aider les acteurs à la décision. Il s agit notamment de tableaux de bord permettant d analyser l activité médico-technique, les coûts réels par patient, par séjour et par Groupement Homogène de Malades. Le SICA fournit ainsi de nombreuses informations sur le processus de production de l hôpital : il permet d évaluer le volume et la nature des soins dispensés aux différents types de patients par les différents groupes de professionnels (à l image du dossier patient informatisé étudié par le GRIS 3 ). Finalement, il favorise de meilleures analyses de la production hospitalière, et répond ainsi aux pressions des pouvoirs publics quant à l amélioration de l évaluation de l activité médicale à l hôpital. Le SICA comprend également : des protocoles de prise en charge des patients qui évoluent (ce qui suppose de capitaliser dans le système du savoir-faire, de l expérience et de l expertise, en même temps que des règles d organisation) ; un système d avertissement par exemple lorsque les médicaments prescrits présentent des incompatibilités, que ce soit avec d autres médicaments prescrits, avec l examen de laboratoire demandé, avec le régime, ou avec les allergies du patient, ; un système de suggestions : par exemple, les doses et fréquences établies par la pharmacie sont rappelées au médecin au moment de la prescription (cela lui permet de connaître dans un délai très bref les changements de standard pour une dose) ; quand la prescription est coûteuse, le SICA propose des solutions équivalentes moins onéreuses,. Le SICA constitue donc un système d aide à la décision «actif» pour les cliniciens, en opposition à un système «passif» dont le rôle serait uniquement d organiser les données cliniques à des fins d interprétation et d analyse (Austin, 1992). Si les conditions sont réunies pour favoriser l implantation et l acceptation du SICA, on peut s attendre à ce qu elle ait d importantes répercutions sur l organisation et l évaluation de l activité. De nombreuses pratiques quotidiennes du personnel soignant et médical pourraient être modifiées. Par exemple, le personnel soignant n aurait plus à saisir certaines données, enregistrées en temps réel et une fois pour toutes par le personnel médical. La disponibilité des données à tout moment, la possibilité de les consulter à distance, leur présentation synthétique des données, devraient modifier grandement les tâches liées à la consultation des informations pour tous les acteurs. L analyse de données serait également transformée. La meilleure évaluation de l activité qui en résulte assurerait par exemple une meilleure allocation du personnel. Elle permettrait également d'optimiser les flux physiques, mieux ajustés à l activité réelle, et par voie de conséquence, d optimiser le fonctionnement des plateaux techniques. La façon de communiquer serait également modifiée, que ce soit à l intérieur ou entre les services cliniques (unités de soins, plateaux techniques). Outre des changements classiques sur les tâches des individus et les organisations qui en découlent, le SICA devrait tendre à modifier les représentations que les acteurs ont de leur métier, du fonctionnement de l hôpital et de leur place dans le processus global de prise en charge du patient. Le système inciterait les acteurs à s intéresser aux autres métiers intervenant dans le processus, contribuant au décloisonnement entre les unités et à une meilleure coordination. L introduction du SICA devrait donc être accompagnée, si les conditions requises sont réunies, d un changement organisationnel se traduisant par une amélioration de la gestion des interfaces au sein de l hôpital, et une vision plus transversale de l activité et de l organisation en agissant à un niveau intra-services et inter-services. Finalement, le concept de traçabilité de l activité nous semble pertinent pour analyser les SIH : les différents types de SIH sont associés aux différentes formes de traçabilité de l activité. L objet de la seconde partie de cette communication est d étudier comment se positionnent les hôpitaux par rapport à celle-ci Conséquences attendues sur l organisation et l évaluation L implantation d un système informatique suppose une transformation du fonctionnement de l hôpital. Cette transformation dépend cependant de nombreux facteurs 4. 2 Pour une présentation plus approfondie du SICA, voir N. Fabbe-Costes, C. Romeyer, C. Michel et O. Costes (1998). 3 Sicotte et al. (1997-a). 4 se reporter aux études réalisées sur le sujet par Blili S., 1992 ; Desq S., 1991 ; Lucas H.C. Jr., 1975 ; Raymond L., 1984 ; Vézina M., 1995 ; Henderson J.C. et Venkatraman N., 1993, et Sicotte C. et al., 1997-b, pour une application plus spécifique au milieu hospitalier

5 2. Etat des lieux des SIH français Précisons tout d abord que notre étude se centre exclusivement sur le patient, c'est-à-dire sur les systèmes d information relatifs à la prise en charge du patient. En conséquence, nous ne nous intéresserons pas aux activités liées à la gestion administrative de l hôpital (gestion du personnel, comptabilité, facturation ). Désirant connaître la situation des hôpitaux concernant les systèmes d information qu ils développaient, nous avons réalisé, durant le 2ème semestre 99, une enquête après des hôpitaux publics français. Après en avoir présenté les grands principes, nous exposerons les principaux résultats de l enquête, au travers d une analyse descriptive, puis plus explicative Les principes de l étude L objectif de notre enquête était double. Il s agissait tout d abord d établir un état des lieux des SIH développés en France, en mettant notamment en évidence les diverses formes de systèmes adoptés, les objectifs recherchés et ceux réellement atteints. Notre enquête avait par ailleurs pour dessein de déterminer, plus spécifiquement, les hôpitaux implantant un système d information basé sur une traçabilité de l activité. Nous avons montré dans la première partie de cette communication qu il nous paraissait plus pertinent d analyser les systèmes d information relatifs à la prise en charge du patient à partir de la traçabilité des activités concernées. Notre enquête repose ainsi sur des questions permettant de déterminer quels types de traçabilité de l activité sont développés dans les hôpitaux. Notre échantillon comprend tous les hôpitaux publics à l exception des hôpitaux locaux et des établissements de santé mentale, soit 559 établissements. 2.2.Les différents groupes de systèmes d information et leurs implications sur l organisation Le taux de réponse au questionnaire approche les 27%, soit 146 réponses sur 559 questionnaires envoyés. Ce taux, relativement important, dénote d un intérêt certain pour les systèmes d information hospitaliers et confirme le fait qu ils sont aujourd hui au centre des préoccupations de l hôpital. L échantillon formé par les répondants nous semble représentatif de la population mère dans la mesure où la part des différents types d hôpitaux (centres hospitaliers et centres hospitaliers régionaux) des deux échantillons est relativement proche. D après une analyse descriptive des réponses au questionnaire, nous distinguons trois grandes tendances en matière de traçabilité de l activité, nous amenant à mettre en évidence trois grands groupes de SI différents. Le 1er groupe correspond aux systèmes d information assurant une traçabilité des activités minimale, voire aucune traçabilité (phénomène de plus en plus rare aujourd'hui, d après les réponses au questionnaire). Cette traçabilité minimale concerne les activités administratives relatives au patient (enregistrement des informations sur son état civil, de ses mouvements au sein de l hôpital et de ses entrées / sorties). Le deuxième groupe de systèmes d information que nous distinguons implique une traçabilité des activités qui s étend à d autres domaines que l administration : il s agit des activités médico-techniques (examens réalisés dans les plateaux techniques), voire des activités des soignants (distribution de soins). Il concerne les hôpitaux ayant une volonté d aller plus loin que la simple traçabilité des informations administratives du patient. Enfin, le dernier groupe relève des systèmes d information assurant la traçabilité des activités précédemment citées, mais également de l activité des médecins des unités de soins. Nous qualifions cette activité de centrale dans l hôpital, dans la mesure où elle est à l origine de nombreux flux physiques et informationnels, et de nombreuses autres activités. Par exemple, la prescription d examens médico-techniques s accompagne ensuite de demandes d actes, de la réalisation des actes et de l établissement des résultats. Il est à noter que ces systèmes d information sont caractérisés par une forte intégration informationnelle. Nous considérons que ces systèmes peuvent être assimilés à des SICA, même s ils ne disposent pas de l ensemble des caractéristiques de l «idéal-type» défini dans la première partie de cette communication. Peut-être cela dénote-t-il de certaines difficultés à mettre en œuvre un tel système. Au regard de ces remarques, nous pouvons représenter ces différents groupes sur une matrice (cf. figure 1). Nous associons sur cette matrice la traçabilité de l activité des médecins ou des soignants à celle des plateaux techniques car nous avons pu remarquer, au travers des réponses, qu à partir du moment où l activité des médecins et/ou des soignants est tracée, une partie de celle des plateaux techniques l est également. La lecture de la matrice nous permet de distinguer trois âges de maturité des systèmes d information. Nous estimons en effet que nous pouvons parler d «âge» étant donné que les systèmes du groupe 3 ont au préalable adopté une traçabilité de l activité administrative, de l activité des plateaux techniques et/ ou de l activité des soignants. Les effectifs associés aux trois groupes soulignent le fait qu aujourd'hui les hôpitaux ne se contentent plus d assurer un suivi en temps réel de l enregistrement des patients et de leurs mouvements dans l établissement. La majorité assurent une traçabilité de l activité de certains plateaux techniques (le plus souvent la radiologie et le laboratoire) voire de celle des soignants. Les dates de mise en œuvre des systèmes informatiques associés confirment l idée d âges de maturation des SIH. Nous remarquons également que l adoption d une traçabilité de l activité médicale est un phénomène très récent qui concerne peu d hôpitaux, et selon les réponses au questionnaire, encore loin de l idéal-type que nous avons pu définir.

6 Activités tracées Groupe 3 Médecins Médecins + PT Médecins + Soignants + PT + Plateaux techniques 12 Plateaux techniques (PT) PT Groupe Soignants + PT Activités tracées Groupe 1 27 Activités administratives Plateaux techniques (PT) Soignants + Plateaux techniques Figure 1 : Matrice des systèmes d information relatifs à la prise en charge des patients Nous souhaitons compléter cette étude descriptive par une analyse plus approfondie des implications pour l hôpital de la mise en place d un système d information. En effet, rappelons que le SICA est susceptible d engendrer d importants changements sources d amélioration de la qualité du service rendu, de meilleures conditions de travail, voire d une diminution des coûts (cf. première partie). Pour cela, nous nous intéressons aux objectifs que permettent d atteindre les systèmes d information. Ils sont associés aux variables suivantes : réduire les coûts, améliorer la prise en charge du patient, améliorer la qualité des soins, améliorer la sécurité du patient, améliorer les conditions de travail, aider aux négociations externes (avec la tutelle), améliorer l évaluation de l activité et unifier le SIH. Dans le questionnaire, la réponse à ces variables se mesure à partir d échelles de Likert à cinq points (1 correspondant à «pas du tout d accord» et 5 à «tout à fait d accord»). Les moyennes des réponses (ainsi que les écarts-type) sont représentées dans le tableau suivant. Objectifs atteints Population totale Groupe 3 (SICA) Groupe 2 Groupe 1 coûts prise en charge qualité des soins sécurité conditions de travail négociations évaluation unification du SIH 2.68 (1.27) 3.29 (1.09) 3.06 (1.04) 3.20 (1.06) 3.16 (1.14) 3.21 (1.19) 3.52 (1.31) 3.26 (1.36) 3.13 (1.25) 3.88 (0.99) 3.63 (0.92) 4.11 (0.93) 3.38 (1.19) 3.78 (1.20) 4.44 (1.01) 4.33 (1.12) 2.64 (1.30) 3.22 (1.03) 3.07 (1.07) 3.14 (1.04) 3.17 (1.14) 3.13 (1.20) 3.47 (1.34) 3.13 (1.32) 2.57 (1.22) 3.29 (1.38) 2.60 (0.7) 3.83 (0.94) 3.00 (1.21) 3.17 (1.11) 3.08 (1.08) 3.15 (1.46) Tableau 1 : Evaluation moyenne de l atteinte des objectifs

7 Si l on s intéresse à la population totale, on dénote peu d'écarts entre les moyennes relatives aux huit objectifs, à l'exception de la variable coût, dont la moyenne est moins élevée. L une des explications peut être liée à la difficulté de modifier la pratique médicale (Greco et Eisenberg, 1993). Les systèmes d alerte concernant un nombre limité de patients (Classen et al., 1991), ils sont plus importants en termes de qualité des soins que de diminution des coûts. Cette diminution repose davantage sur une intervention a posteriori que sur une modification de la pratique médicale (Sicotte et al., 1997-a). L objectif le plus atteint pour la population totale est celui concernant l évaluation de l activité. L importance de la moyenne pour cet objectif est tout particulièrement due aux réponses relatives aux systèmes d information des groupes 2 et 3. On peut expliquer ce résultat par le fait que ces systèmes d information assurant une traçabilité de certains des actes prodigués directement aux patients, ils améliorent forcément l évaluation de l activité médicale au sein de l hôpital. On constate, pour les hôpitaux possédant un SICA (groupe 3), une moyenne plus élevée des réponses et ce pour les huit objectifs énoncés, et plus particulièrement pour ceux liés à la sécurité, l évaluation de l activité et l unification du SIH. Ceci semble logique au regard des caractéristiques de ce type de systèmes. Si l on compare les moyennes entre les groupes pour chaque objectif, on remarque qu en ce qui concerne la prise en charge, les conditions de travail, voire le pouvoir de négociation avec la tutelle, il y a peu d écart entre les moyennes des trois groupes. Cela vient probablement du fait que l atteinte de ces trois objectifs n est pas directement liée aux caractéristiques du système d information. Il s agit d objectifs plus difficiles à atteindre et qui ne dépendent pas uniquement du système lui-même. De plus, ces chiffres reflètent peut-être le fait que les systèmes d information du groupe 3 ne sont pas encore assez développés pour permettre les améliorations relatives à ces objectifs. En analysant de plus près l évaluation de l atteinte des objectifs suivant le type de système d information adopté, il semble qu il existe deux manières de percevoir ces objectifs. En effet, certains objectifs (comme la prise en charge du patient) sont mieux atteints avec des SIH du groupes 1 que du groupe 2. Comment des systèmes d information uniquement basés sur des données administratives peuvent-ils être plus performants en termes d amélioration de la prise en charge d un patient qu un système d information intégrant de nombreuses données médicales? Cette interrogation nous amène à penser que les personnes développant un système d information plutôt «administratif» voient l atteinte des objectifs de manière moins ambitieuse que ceux développant un système plus «médical». Toutefois, l'ensemble de ces résultats nécessite d'être nuancé. En effet, la comparaison de moyennes n'est acceptable que si les variances des éléments comparés sont égales. La majeure partie des résultats infirmant cette hypothèse, on peut difficilement comparer les moyennes des différents groupes de systèmes d information. Finalement, nous pouvons dire que l analyse descriptive des résultats montre les grandes tendances en la matière. D'autre part, la représentativité de l échantillon présente un biais qui réside dans le fait que les individus n ont souvent eu tendance à répondre au questionnaire qu à partir du moment où ils avaient quelque chose à dire. Ceci a été confirmé à plusieurs reprises lors des relances téléphoniques. Ainsi, en réalité, le pourcentage d hôpitaux disposant d un système d information du groupe 1 doit être largement supérieur. 2.3.Quels facteurs explicatifs dans la mise en œuvre d un SICA? Précisons tout d abord que nous nous intéressons ici uniquement aux SICA, étant donné ses nombreux intérêts mis en évidence dans la première partie de cette communication. Les expressions «système d information centré activité» et «traçabilité de l activité» n étant pas diffusées dans le milieu hospitalier, nous sommes forcés de déterminer la présence ou non d un SICA dans l hôpital répondant à l enquête à partir de plusieurs questions donc de plusieurs indicateurs. Ces indicateurs (déduits de la définition du SICA) concernent : la traçabilité de l activité des médecins (et uniquement cette traçabilité puisque nous avons dit précédemment qu elle impliquait la traçabilité relative aux activités «administratives» et aux activités des plateaux techniques) ; l existence d une communication entre les soussystèmes d information ; les caractéristiques de cette communication (unilatérale ou bilatérale). Notre objectif n'est pas d'expliciter les variables constitutives du SICA en lui-même mais d explorer les relations associant une variable dépendante, «avoir ou pas un SICA», et des variables explicatives. Il s agit précisément de mettre en évidence les variables qui expliquent de manière significative la mise en œuvre d un SICA. Ainsi, dans l analyse statistique, seules ont été retenues les variables explicatives qui présentaient avec la variable dépendante un degré de corrélation significatif à 25%. Le modèle d analyse retenu est ainsi : Y = αx1 + βx δxn + u (u étant un terme d erreurs) La réalisation de notre objectif est basée sur la technique de la régression logistique utilisée pour explorer les relations associant une variable dépendante binaire et des variables explicatives de nature essentiellement qualitative. Un modèle de régression logistique relève de méthodes systématiques de «stepup» ou d'itérations «pas à pas», permettant de sélectionner automatiquement les variables explicatives du modèle les plus pertinentes. L'analyse des résultats permet de déterminer trois variables qui ont un pouvoir explicatif significatif dans la mise

8 en œuvre du SICA. Nous indiquons ci-dessous ces variables, dans l'ordre décroissant de leur degré de significativité, OR : - Traçabilité des Patients, TP (OR = 0.21) - Informatisation du Dossier médical de spécialité, ID (OR = 0.17) - Informatisation des Blocs opératoires, IB (OR = 0.15). Notre équation devient donc :Y = αtp + βid + δib + u Selon notre modèle, l'implantation d'un SICA semble être tout particulièrement conditionnée par la mise en œuvre d une traçabilité des patients (TP), d une informatisation du dossier médical de spécialité (ID) ainsi que des blocs opératoires (IB). Commentons brièvement les variables ayant un pouvoir explicatif pertinent dans la mise en œuvre d'un SICA. La traçabilité des patients est directement liée avec les objectifs même d un SICA. En effet, un tel système doit assurer un suivi des activités autour du patient, ainsi qu un suivi des flux physiques et informationnels reliant ces activités, comme nous l avons montré dans la première partie. L'importance de cette variable dans le modèle, représentée par son fort degré de significativité, est donc cohérent avec les objectifs du SICA. L'informatisation du dossier médical de spécialité est une composante de la traçabilité de l activité des médecins. A partir du moment où l on cherche à assurer une telle traçabilité, il apparaît logique de se centrer plus particulièrement sur le dossier médical de spécialité, plutôt que sur le dossier médical commun. En effet, ce dernier constituant la base du dossier médical, commune à l ensemble des services, reflète moins l activité médicale de chaque service. Le bloc opératoire constitue une activité centrale dans l hôpital et un poste de dépenses important. Le SICA permettant d'optimiser les flux physiques et notamment le fonctionnement du plateau technique, il semble logique, à partir du moment où l on décide de centrer ses efforts sur la maîtrise des flux informationnels relatifs aux activités, de se concentrer sur l activité qui génère le plus de dépenses. L'intérêt de cette méthode d'analyse des données est de mettre en évidence des variables latentes comme étant pertinentes par rapport aux autres variables sélectionnées dans le modèle, dans la mise en œuvre d un SICA en tenant compte d éventuels facteurs de confusion. Nous en déduisons que dans le cadre de l implantation d un tel système, il semble pertinent de concentrer particulièrement ses efforts sur la maîtrise des informations relatives à ces trois variables. Toutefois, cette technique souffre de certaines limites dont les principales sont le choix des variables constituant le modèle de base, la composition de l'échantillon, ainsi que la stabilité du modèle. Conclusion L un des objectifs de cette communication était de mettre en évidence la pertinence d une lecture des systèmes d information hospitaliers suivant les activités tracées en leur sein. Nous avons étudié comment les hôpitaux se placent par rapport à cette variable, et plus particulièrement quels hôpitaux ont implanté un système d information centré sur l activité. Ce type de système nous intéresse davantage que les autres étant donné d une part les nombreux avantages qu il pourrait engendrer, et d autre part l intérêt de plus en plus marqué des hôpitaux pour ce système. Les chiffres suivants, issus de notre enquête, illustrent ce propos : 74 % des personnes interrogées pensent que la mise en œuvre d un SIH qui tracerait toute l activité autour du patient est intéressante ; 59% déclarent que l implantation d un SICA est envisagé dans leur hôpital ; 29% pensent le mettre en œuvre d ici 5 ans (dont 20% d ici 2 ans). Ajoutons que le développement des SICA va dépendre de la capacité des hôpitaux à surmonter les divers obstacles à leur implantation ; les obstacles propres à l introduction d un système informatique, mais également ceux liés à la traçabilité, à l approche par les processus de l organisation, et plus généralement, les obstacles liés aux spécificités de l hôpital public. Références Austin C. J. (1992), Information Systems for Health Services Administration, 4 th ed., Health Administration Press, Ann Harbor. Berbain X. (1996), «Apprendre l informatique à l hôpital : une expérience à partager», Gérer et Comprendre, n 46, décembre, pp Berbain, X. (1998), L informatique comme instrument du changement organisationnel à l hôpital, Thèse de Doctorat en Sciences de Gestion de l Ecole Polytechnique, 25 novembre, 329 p. Blili S. 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