Prise en charge des métastases hépatiques de cancer colo-rectal

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1 Prise en charge des métastases hépatiques de cancer colo-rectal Dr Frédéric Meaux Jeudi 12 Avril 2012 Clinique Ambroise Paré Beuvry

2 Rappel épidémiologique : En France, le cancer colo-rectal: nouveaux cas / an décés / an 50 % auront des métastases hépatiques MH présentes au moment du diagnostic ou révèlent le cancer colo-rectal dans 15 à 20 % des cas

3 Métastases hépatiques 15 % résécables d emblée 85 % non résécables 10 à 20 % potentiellement résécables

4 Pourquoi opérer les MH? Survie spontanée sans tt < 1 an Survie après chirurgie : 25 à 40 % à 5 ans (médiane de survie = 24 à 42 mois) chimiothérapie seule insuffisante

5 Métastases hépatiques résécables : Chirurgie indiquée seulement si exérèse R0 possible Le nombre de métastases n est pas un facteur limitant Plusieurs niveaux de résécabilté Résection en 1 ou 2 temps

6 Evaluation de la résécabilité évaluation pré-opératoire optimale imagerie, lésions extra-hépatiques? évaluation per-opératoire (foie + cavité péritonéale) lésion passée inaperçue? texture du foie: stéatose post chimio? Discussion en RCP!!

7 Définition de la résécabilité 1. Exérèse de la tumeur en totalité 2. L hépatectomie laisse un parenchyme restant intact, avec sa propre vascularisation et son drainage biliaire 3. Parenchyme restant suffisant pour assurer une survie 4. Mortalité et morbidité acceptables 5. Pas de lésion extra-hépatique non résécable

8 Chimiothérapie pré-opératoire Actuellement la majorité des malades atteints de MH ont une chimiothérapie. 1. Soit les MH sont non résécables d emblée et le seul tt est la chimio et 20 % des MH pourront devenir résécables 2. Soit les MH sont résécables d emblée et l essai de l EORTC a montré qu une chimio pré-op à base de Folfox diminuait le risque de récidive post-op

9 Progression des métas sous chimio En cas de progression d une MH sous chimio le pronostic est très mauvais même si la ou les MH qui ont progressé ont pu être réséquées Survie à 5 ans de ces malades qui ont progressé n est que de 8% à 5 ans

10 Buts recherchés par la chirurgie Exérèse R0 Marge > 5 mm idéal = 1 cm Limiter les pertes sanguines per-opératoires (clampages) Réduire le temps opératoire Conserver le maximum de foie sain (25%)

11 Savoir arrêter la chimio avant la réponse complète 8 fois sur 10 les MH ayant disparu sous chimio restent histologiquement actives En théorie l hépatectomie doit inclure le site initial des MH ayant disparu pour éviter le risque de récidive précoce

12 Métastases synchrones résécables Quand les opérer? TT simultané Tumeur primitive + MH TT séquentiel

13 Résection simultanée : Avantages: 1 seule intervention foie + colon Plutôt pour les cancers du colon droit Patients en bon état général Hépatectomie de classe 1 Si la voie d abord le permet

14 Résection différée Avantages : Apprécier l extension exacte de la maladie Juger de l évolutivité des MH chimiothérapie d intervalle de réduction tumorale Inconvénients : laisser évoluer des lésions initialement résécables complications post-op plus élevées

15 En pratique Exérèse concomitante du primitif et des MH réservée aux hépatectomie de classe 1, plutôt pour les cancers du colon droit La résection simultanée des MH et de la tumeur primitive n augmente ni la mortalité ni la morbidité et offre une survie semblable à celle observée après résection retardée chez des malades sélectionnés

16 Re- hépatectomies Intérêt pour les récidives après 1ère hépatectomie Survie et morbidité identiques après 2 voire 3 hépatectomies Ex: R. Adam, Ann Surg % de survie après 3ème hépatectomie à 5 ans

17 Résultats Survie spontanée sans tt < 1 an Survie après chirurgie : 25 à 40 % (médiane de survie = 24 à 42 mois) MAIS 60 % de récidive après une 1ere résection

18 CONCLUSION Chirurgie = seul tt permettant d obtenir une survie prolongée voire même une guérison Opérer les MH dès qu elles sont résécables Ne pas poursuivre la chimio si elles sont résécables Ne pas opérer en phase évolutive Stratégies en plusieurs temps à discuter si MH bi-lobaires embolisation portale?

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