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1 19 nov. 20XX Planification branchée : Sommaire des caractéristiques du régime Actif au : 31 octobre 20XX La Compagnie ABC Numéro de contrat : Frais dentaires Régime : 01 Participant et personne à charge s du niveau de couverture Période d'attente Aucune période d'attente Tarif 2009 des honoraires de spécialistes Franchise (couverture individuelle) Franchise (couverture familiale) Âge limite de la personne à charge (enfant) 19 an(s) Âge limite de la personne à charge (étudiant à temps plein) 25 an(s) Cessation de la couverture 65 an(s) Cessation de la couverture à la retraite Autre Type de frais Catégorie principale / Sous-catégorie Diagnostic/prévention / Tous Application de la franchise Pourcentage de remboursement Maximum par année de référence Diagnostic/prévention / Examen buccal périodique Fréquence Diagnostic/prévention / Application de fluorure des adultes Fréquence Diagnostic/prévention / Polissage (prophylaxie) Fréquence Diagnostic/prévention / Conseils d'hygiène bucco-dentaire Fréquence 100 % 9 mois 9 mois 9 mois 9 mois Chirurgie/restauration / Tous Application de la franchise Pourcentage de remboursement 100 % Maximum par année de référence Chirurgie/restauration / Restaurations en composite L'information présentée dans ce relevé est résumée en vue de servir à titre indicatif uniquement. Les données présentées ne reflètent pas les renseignements complets sur la couverture. Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie Le présent relevé est réservé à l'usage de personnes autorisées uniquement et peut contenir des renseignements de caractère privé ou confidentiel. Il est strictement interdit de le diffuser, de le distribuer ou de le reproduire sans y être autorisé. Si ce relevé vous a été transmis par erreur, veuillez nous en informer et le détruire immédiatement. Page 1

2 19 nov. 20XX Planification branchée : Sommaire des caractéristiques du régime Actif au : 31 octobre 20XX La Compagnie ABC Numéro de contrat : Frais dentaires Régime : 01 Participant et personne à charge Chirurgie/restauration / Restaurations en composite Obturations pour les molaires Parodontie/endodontie / Tous Application de la franchise Pourcentage de remboursement 100 % Maximum par année de référence Parodontie/endodontie / Détartrage et aplanissement des racines combinés Nombre d'unités (15 minutes) par année de référence 16 unité(s) Restauration majeure / Tous Application de la franchise Pourcentage de remboursement 100 % Maximum par année de référence Orthodontie / Tous L'information présentée dans ce relevé est résumée en vue de servir à titre indicatif uniquement. Les données présentées ne reflètent pas les renseignements complets sur la couverture. Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie Le présent relevé est réservé à l'usage de personnes autorisées uniquement et peut contenir des renseignements de caractère privé ou confidentiel. Il est strictement interdit de le diffuser, de le distribuer ou de le reproduire sans y être autorisé. Si ce relevé vous a été transmis par erreur, veuillez nous en informer et le détruire immédiatement. Page 2

3 19 nov. 20XX Frais médicaux Planification branchée : Sommaire des caractéristiques du régime Actif au : 31 octobre 20XX La Compagnie ABC Numéro de contrat : Régime : 01 Participant et personne à charge s du niveau de couverture Période d'attente Âge limite de la personne à charge (enfant) Âge limite de la personne à charge (étudiant à temps plein) Âge limite de la personne à charge (RAMQ) Cessation de la couverture Cessation de la couverture à la retraite Aucune période d'attente 19 an(s) 25 an(s) 25 an(s) 65 an(s) Autre Type de frais Catégorie principale / Sous-catégorie Lentilles cornéennes ou lunettes / Tous Franchise (couverture individuelle) Franchise (couverture familiale) Pourcentage de remboursement 100 % Maximum par période de 12 mois (enfant) Maximum par période de 24 mois (adulte) Maximum pour la période fixée $ Hospitalisation (dans la province du domicile) / Tous Hospitalisation (dans la province du domicile) / Chambre particulière Hospitalisation (dans la province du domicile) / Chambre semi-particulière Services et articles médicaux / Tous Franchise (couverture individuelle) Franchise (couverture familiale) Pourcentage de remboursement 50 % Services et articles médicaux / Appareil de corr. auditive Maximum par période de 3 ans Maximum par période de 5 ans Autre Autre Services et articles médicaux / Serv. infirm. à titre privé Maximum par année de référence 5, $ Maximum par période de 3 ans Autre L'information présentée dans ce relevé est résumée en vue de servir à titre indicatif uniquement. Les données présentées ne reflètent pas les renseignements complets sur la couverture. Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie Le présent relevé est réservé à l'usage de personnes autorisées uniquement et peut contenir des renseignements de caractère privé ou confidentiel. Il est strictement interdit de le diffuser, de le distribuer ou de le reproduire sans y être autorisé. Si ce relevé vous a été transmis par erreur, veuillez nous en informer et le détruire immédiatement. Page 3

4 19 nov. 20XX Planification branchée : Sommaire des caractéristiques du régime Actif au : 31 octobre 20XX La Compagnie ABC Numéro de contrat : Frais médicaux Régime : 01 Participant et personne à charge Services et articles médicaux / Échographies/imagerie par résonance magnétique/analyses de laboratoire Maximum par année de référence Maximum viager Services et articles médicaux / Glucomètres Maximum par année de référence Autre Maximum viager $ Services et articles médicaux / Orthèses Services et articles médicaux / Chaussures orthopédiques Maximum par année de référence $ Services et articles médicaux / Perruques Maximum par année de référence $ Services et articles médicaux / Prothèses mammaires Maximum par année de référence Services et articles médicaux / Soutiens-gorge post-opératoires Nombre par année de référence Services et articles médicaux / Couvre-moignons Nombre par année de référence Services et articles médicaux / Bas Nombre de paires par année de référence Services et articles médicaux / Optométriste/ophtalmologiste Maximum global par année de référence pour les services paramédicaux $ Autre 5 occurrence(s) 2 pairs Autre L'information présentée dans ce relevé est résumée en vue de servir à titre indicatif uniquement. Les données présentées ne reflètent pas les renseignements complets sur la couverture. Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie Le présent relevé est réservé à l'usage de personnes autorisées uniquement et peut contenir des renseignements de caractère privé ou confidentiel. Il est strictement interdit de le diffuser, de le distribuer ou de le reproduire sans y être autorisé. Si ce relevé vous a été transmis par erreur, veuillez nous en informer et le détruire immédiatement. Page 4

5 19 nov. 20XX Planification branchée : Sommaire des caractéristiques du régime Actif au : 31 octobre 20XX La Compagnie ABC Numéro de contrat : Frais médicaux Régime : 01 Participant et personne à charge hors du pays / Tous Franchise (couverture individuelle) Franchise (couverture familiale) Pourcentage de remboursement (en cas d'urgence) 100 % Maximum viager Recommandations / Tous Pourcentage de remboursement 100 % Hors de la province / Tous Pourcentage de remboursement (en cas d'urgence) 100 % Praticiens Paramédicaux / Tous Franchise (couverture individuelle) Franchise (couverture familiale) Pourcentage de remboursement 100 % Praticiens Paramédicaux / Acupuncteur Praticiens Paramédicaux / Audiologiste Praticiens Paramédicaux / Thérapeute du sport agréé Praticiens Paramédicaux / Massothérapeute Maximum par année de référence $ Maximum global par année de référence pour les services paramédicaux Sans objet Praticiens Paramédicaux / Naturopathe Maximum par année de référence $ Maximum global par année de référence pour les services paramédicaux Sans objet Praticiens Paramédicaux / Ostéopathe L'information présentée dans ce relevé est résumée en vue de servir à titre indicatif uniquement. Les données présentées ne reflètent pas les renseignements complets sur la couverture. Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie Le présent relevé est réservé à l'usage de personnes autorisées uniquement et peut contenir des renseignements de caractère privé ou confidentiel. Il est strictement interdit de le diffuser, de le distribuer ou de le reproduire sans y être autorisé. Si ce relevé vous a été transmis par erreur, veuillez nous en informer et le détruire immédiatement. Page 5

6 19 nov. 20XX Planification branchée : Sommaire des caractéristiques du régime Actif au : 31 octobre 20XX La Compagnie ABC Numéro de contrat : Frais médicaux Régime : 01 Participant et personne à charge Praticiens Paramédicaux / Ostéopathe Maximum par année de référence $ Maximum global par année de référence pour les services paramédicaux Sans objet Praticiens Paramédicaux / Physiothérapeute Maximum par année de référence $ Maximum global par année de référence pour les services paramédicaux Sans objet Praticiens Paramédicaux / Psychologue Maximum par année de référence $ Maximum global par année de référence pour les services paramédicaux Sans objet Praticiens Paramédicaux / Orthophoniste Maximum par année de référence Maximum global par année de référence pour les services paramédicaux Praticiens Paramédicaux / Diététiste autorisé Praticiens Paramédicaux / Ergothérapeute $ Sans objet Praticiens Paramédicaux / Podiatre Maximum par année de référence $ Maximum global par année de référence pour les services paramédicaux Sans objet Praticiens Paramédicaux / Chiropodiste Maximum par année de référence $ Maximum global par année de référence pour les services paramédicaux Sans objet Praticiens Paramédicaux / Chiropraticien Maximum par année de référence $ Maximum global par année de référence pour les services paramédicaux Sans objet L'information présentée dans ce relevé est résumée en vue de servir à titre indicatif uniquement. Les données présentées ne reflètent pas les renseignements complets sur la couverture. Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie Le présent relevé est réservé à l'usage de personnes autorisées uniquement et peut contenir des renseignements de caractère privé ou confidentiel. Il est strictement interdit de le diffuser, de le distribuer ou de le reproduire sans y être autorisé. Si ce relevé vous a été transmis par erreur, veuillez nous en informer et le détruire immédiatement. Page 6

7 19 nov. 20XX Planification branchée : Sommaire des caractéristiques du régime Actif au : 31 octobre 20XX La Compagnie ABC Numéro de contrat : Frais médicaux Régime : 01 Participant et personne à charge Médicaments de paie directe / Tous Franchise (couverture individuelle) Franchise (couverture familiale) Pourcentage de remboursement 100 % Remboursement par paliers Plafond s'appliquant aux frais d'exécution d'ordonnance RAMQ (Régie de l'assurance maladie du Québec) Formule étendue Remplacement par le substitut générique Médicaments de remboursement / Tous Programme Voyage Assistance / Tous Pourcentage de remboursement 100 % L'information présentée dans ce relevé est résumée en vue de servir à titre indicatif uniquement. Les données présentées ne reflètent pas les renseignements complets sur la couverture. Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie Le présent relevé est réservé à l'usage de personnes autorisées uniquement et peut contenir des renseignements de caractère privé ou confidentiel. Il est strictement interdit de le diffuser, de le distribuer ou de le reproduire sans y être autorisé. Si ce relevé vous a été transmis par erreur, veuillez nous en informer et le détruire immédiatement. Page 7

8 19 nov. 20XX Planification branchée : Sommaire des caractéristiques du régime Actif au : 31 octobre 20XX La Compagnie ABC Numéro de contrat : Invalidité de longue durée Régime : 01 Participant s du niveau de couverture Imposable Période d'attente Aucune période d'attente Délai de carence Maintien du salaire Salaire de base Salaire Type de paiement et montant Unique - 60 % du salaire touché avant l'invalidité Plafond toutes sources Revenu mensuel net (non imposable) Taux du plafond 85 % Changement de définition 24 mois Taux d'indexation sur le coût de la vie Pas d'indexation sur le coût de la vie Cessation de la couverture 65 an(s) Prise d'effet de la cessation de la couverture Fin du mois Cessation des prestations à la retraite Fin du mois L'information présentée dans ce relevé est résumée en vue de servir à titre indicatif uniquement. Les données présentées ne reflètent pas les renseignements complets sur la couverture. Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie Le présent relevé est réservé à l'usage de personnes autorisées uniquement et peut contenir des renseignements de caractère privé ou confidentiel. Il est strictement interdit de le diffuser, de le distribuer ou de le reproduire sans y être autorisé. Si ce relevé vous a été transmis par erreur, veuillez nous en informer et le détruire immédiatement. Page 8

9 19 nov. 20XX Planification branchée : Sommaire des caractéristiques du régime Actif au : 31 octobre 20XX La Compagnie ABC Numéro de contrat : Invalidité de courte durée Régime : 01 Participant s du niveau de couverture Imposable Période d'attente Aucune période d'attente Délai de carence (maladie) 21 jour(s) Délai de carence (accident) Premier jour (non) Délai de carence (hospitalisation) Premier jour (non) Salaire de base Salaire Type de paiement et montant Unique % du salaire touché avant l'invalidité Plafond toutes sources Salaire de base (imposable) Taux du plafond 85 % Période maximale d'indemnisation 23 semaine(s) Cessation de la couverture 65 ans Prise d'effet de la cessation de la couverture Même jour Cessation des prestations à la retraite L'information présentée dans ce relevé est résumée en vue de servir à titre indicatif uniquement. Les données présentées ne reflètent pas les renseignements complets sur la couverture. Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie Le présent relevé est réservé à l'usage de personnes autorisées uniquement et peut contenir des renseignements de caractère privé ou confidentiel. Il est strictement interdit de le diffuser, de le distribuer ou de le reproduire sans y être autorisé. Si ce relevé vous a été transmis par erreur, veuillez nous en informer et le détruire immédiatement. Page 9

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