Anesthésie non obstétricale chez la femme enceinte. Alexis Soulard 14 fevrier 2013

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1 Anesthésie non obstétricale chez la femme enceinte Alexis Soulard 14 fevrier 2013

2 Etat des lieux Fréquence: 0,3 à 2% des grossesses Indications: Urgences abdominales (app, cholecystectomie, occlusions) Urgences gynéco (torsion de kyste ) Urgences uro (pyélo obstructive, colique N hyperalgique) Traumatologie

3 Impératifs à prendre en compte Modifications physiologiques induite par la grossesse Effets tératogènes des agents anesthésiques Maintien de la perfusion utérine et de l oxygénation du fœtus Prévention et traitement d un accouchement prématuré

4 Implication anesthésiques des modifications physiologiques Anémie relative Compression aorto-cave dès le 4 ème mois => inclinaison latérale gauche (15 ) Respi: de la CRF, Conso d O 2, fragilité muqueuse (engorgement capillaire) => Pré O2 soigneuse, IOT rapide et douce, sonde N 6,5

5 Implication anesthésiques des modifications physiologiques Estomac plein? Modif angle cardia + tonus SIO = risque de RGO. Vidange gastrique conservée en dehors du travail => Considérer toute femme enceinte > 20 SA ou présentant un RGO comme estomac plein => ranitidine 300mg effervescent et induction séquence rapide + Sellick.

6 Implication anesthésiques des modifications physiologiques Aspects pharmacologiques CAM des Halogénés réduite de 20-30% Effet tocolytique des halogénés Augmentation du tonus utérin par Kétamine => 1mg/kg max pour limiter le risque d hypertonie Sensibilité aux AL accrue de 20-30%

7 Risque fœtal :Toxicité et Teratogénicité Période critique: embryogénèse = 1 er trimestre Expérimentalement : N 2 O tératogène chez le rat (donné de façon prolongé à fortes doses les 8 ou 9 jours de gestation) Résultats des études rétrospectives chez l humain : Aucun effet tératogène attribuable à des agents anesthésique.

8 Risque fœtal: Souffrance fœtale peropératoire Souffrance fœtale= hypoxie fœtale Surveillance et prévention de l hypoxie et l anémie maternelle. Monitorage hémodynamique. Objectif TA > 75-80% de valeur de base: DLG, remplissage, éphédrine voire phényléphrine. Surveillance PaCO 2 maternelle (PetCo 2 ) Alcalose = Débit utérin par vasoconstriction et courbe dissociation de l hémoglobine vers la gauche ( affinité Hb-O 2 )

9 Risque fœtal : accouchement prématuré et avortement Risque d accouchement prématuré, de RCIU, et de mortalité néonatale précoce augmenté. Risque d avortement spontané précoce et tardif augmenté. Pas de différence selon la technique anesthésique (AG VS ALR) Rôle de la chirurgie et de la pathologie impliquée dans l indication chirurgicale (gynéco, chir sous-ombilicale, infection intra-abdominale)

10 Risque fœtal : accouchement prématuré Prévention Efficacité d une tocolyse (B2 mimétiques ou Nicardipine) peropératoire systématique: douteuse, complique l objectif de stabilité hémodynamique. Envisagé en fonction de la pathologie (infection intra abdo) Surveillance par tocométrie et tocolyse si survenue d un travail prématuré avant 34 SA. Monitorage RCF: pas avant 24SA, interprétation délicate sous AG ( variabilité)

11 Cœlioscopie Longtemps CI (effet néfaste supposé de l insufflation de CO 2 pour la mère et le fœtus) Alors que: Nombreuses coelio diag pour suspicion de GEU chez des femmes enceintes. Poursuite des grossesses sans Pb.

12 Cœlioscopie: Études cliniques et épidémiologiques Curet 1996: Coelio VS Laparo = Terme, poids de naissance, Apgar: identiques. Durée l intervention: allongée gpe Coelio. Reprise du transit, Sortie: plus précoce gpe Coelio Reedy 1997: registres santé public suédois: 2181 Coelio et 1522 Laparo. Poids de naissance, durée de gestation, incidence de malformations, RCIU, mortalité: identiques.

13 Cœlioscopie Période per-opératoire: Open coelio >1 er trim. Ventilation Contrôlée pour éviter toute hypercapnie (PetCO ) Pression d insufflation < 12 cmh 2 O Considérations chirurgicales: Chirurgien entrainé Manipulation de l utérus réduite au minimum Conversion rapide si difficultés

14 Conclusion La chirurgie réglée doit être différée dans la mesure du possible après la grossesse. 2e trimestre = période la plus favorable Privilégier l anesthésie locorégionale Monitorage irréprochable, groupe foetus-placenta géré comme un territoire supplémentaire fragile et hautement dépendant de l hémodynamique maternelle La santé maternelle doit rester l objectif prioritaire en cas de menace vitale.

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