DOSSIER D INSCRIPTION - Saison

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1 DOSSIER D INSCRIPTION - Saison Vous avez entre vos mains le dossier d inscription au HANDBALL PAYS NUITON. Nous espérons que vous y trouverez tous les renseignements nécessaires à votre adhésion. Vous pouvez également nous retrouver sur Facebook et notre Site Internet Bienvenue au HPN nouvellement auréolé de son Label d Or FFHB pour son école de handball Bonne saison à toutes et à tous. AUCUN DOSSIER NE SERA ACCEPTE ET VALIDE S IL EST INCOMPLET : Les dossiers pour les catégories -16 ans; -18 ans et seniors sont à remettre impérativement avant le 15 août 2016 au secrétariat. RAPPEL : Les licences se font en deux étapes : Créez votre licence sur internet (voir procédure d accompagnement) puis remettez votre dossier papier au secrétariat pour validation. Si vous n avez pas de connexion Internet ou si votre adresse mail est en «hotmail», merci de prendre contact avec le secrétariat. Formulaire «Fiche d inscription et de renseignements» complété et signé Pour tous les seniors: Formulaire " Caution 2016/2017", complété, signé et accompagné du chèque de caution Formulaire «Autorisations» complété et signé Formulaire «Certificat médical» Fédération Française de Handball à faire remplir, signer et tamponner par votre médecin (aucun certificat sur papier libre ne sera accepté) CoBsaBon en chèque ou en espèces (libellé(s) à l ordre de «Handball Pays Nuiton» ; possibilité de régler en 3 fois ; chèques vacances et coupons sports acceptés Montant des cotisations (La cotisation due est toujours relative à l année de naissance) Catégories Tarifs Catégories Tarifs 152 avant le 15/08/16 Seniors filles / garçons (1998 et avant) * - 12 ans filles / garçons (2005 & 2006) 182 à partir du 15/08/ ans filles / garçons (1999 & 2000) ans filles / garçons (2007 & 2008) ans filles / garçons (2001 & 2002) 97-8 ans filles / garçons (2009 & 2010) ans filles / garçons (2003 & 2004) 87 Licence Dirigeant 0 Réduction club (à déduire du montant total) valable pour les licences payantes uniquement 2 licenciés (par famille hors dirigeant, arbitre ou entraineur) licenciés (par famille hors dirigeant, arbitre ou entraineur) licenciés et plus (par famille hors dirigeant, arbitre ou entraineur) -36 Membre du conseil d'administration -17 (*) LICENCES SENIORS : Attention, il a été décidé par le conseil d administration que tout dossier de licence senior (hors création) déposé auprès de notre secrétaire au-delà du 15 Août verra le montant de sa cotisation majorée de 30 à compter du 16 Août 2016.

2 PROCEDURE LICENCE SAISON 2016 /2017 Cette saison encore, la saisie des licences est entièrement informatisée. Tout s effectue par internet (hormis le paiement et la fourniture de l original du certificat médical). Chaque licencié est autonome pour remplir sa licence. C est une procédure simple et intuitive qui vous est décrite ci-après : 1. Si vous étiez licencié au HPN la saison précédente : Vous allez recevoir de notre part un mail comprenant notamment les différents documents à compléter (Certificat Médical, Autorisations, ) et un mail de la FFHB comprenant un lien intitulé «Compléter le formulaire» et sur lequel vous devrez cliquer afin de faire apparaitre le formulaire à compléter. 2. Si vous n étiez pas licencié au HPN la saison précédente ou si vous n aviez pas d adresse mail : Vous pouvez dès à présent nous la communiquer à l adresse suivante en précisant vos NOM, Prénom, Date de Naissance et lieu de naissance. A réception de ces informations, vous allez recevoir de notre part un mail comprenant notamment les différents documents à compléter (Certificat Médical, Autorisations, ) et un mail de la FFHB comprenant un lien intitulé «Compléter le formulaire» et sur lequel vous devrez cliquer afin de faire apparaitre le formulaire à compléter 3. Formulaire à compléter : Complétez ou vérifiez toutes les informations du formulaire, Joignez les pièces demandées (numérisées ou photographiées) en cliquant sur les différents liens «parcourir» correspondants : o Certificat Médical complété daté, signé et tamponné par le médecin (Utiliser impérativement le formulaire de la FFHB fourni par le HPN) o Autorisation Parentale HPN (tous formats Word, PDF ou JPEG) uniquement pour les moins de 18 ans o Photo d identité * (format image (JPEG de préférence) récente - ATTENTION à la taille de la photo : moins de 500ko) Si vous étiez déjà licencié(e), la photo de l année dernière peut être conservée o Pièce d identité *(uniquement pour les nouveaux licencié(e)s : CNI, Passeport, Livret de famille (tous formats Word, PDF ou JPEG) on doit visualiser clairement NOM, Prénom, Date et lieu de naissance et photo* (*sauf livret de famille) * Si vous étiez licencié la saison précédente ces 2 éléments (Photo et pièce d identité) doivent être encore téléchargés (à vérifier et à remettre si tel n était pas le cas) S il vous manque un élément ou une pièce, vous pouvez à tout moment sauvegarder les données saisies en cliquant sur «enregistrer» et finaliser votre licence ultérieurement. Une fois l ensemble du formulaire complété et vérifié, et que tous les documents ont été téléchargés, cliquez sur «Finaliser». 4. Dispositions générales : Lire attentivement le paragraphe puis cocher ou non la case correspondante.

3 5. Utilisation de l image : lire le paragraphe puis cocher ou non la case correspondante. 6. Assurances : La FFHANDBALL a souscrit auprès de l'assureur MMA pour la période courante du 01/07/2016 au 30/06/2017, un contrat collectif d'assurances n qui garantit, notamment, les licenciés par : une assurance Responsabilité Civile ; une garantie accidents corporels incluant l'assistance voyages (Notice 2016/17). Cette assurance est incluse dans le coût de la licence. Elle couvre les dommages corporels auxquels la pratique sportive pourrait exposer le licencié. Licence Assurance responsabilité civile Assurance individuelle accident Licences + 16 ans, blanche joueur, corporative 1.17 TTC 2.08 TTC Licences loisir, Handfit 1.14 TTC 1.86 TTC Licences 12 à 16 ans 0.45 TTC 0.80 TTC Licences dirigeant, blanche Dirigeant 0.42 TTC 0.78 TTC Licences Handensemble 0.40 TTC 0.70 TTC Licences - 12 ans 0.17 TTC 0.23 TTC Les assurances garantie accidents corporels et assistance voyages n'étant pas obligatoires, j'ai la possibilité de les refuser en transmettant un courrier signé sur papier libre (courrier type) au secrétariat de mon club, en précisant : nom / prénom / adresse postale / téléphone fixe ou portable / adresse / n de licence 2016/17); les garanties d'assurances dont je ne souhaite pas bénéficier. La part garantie accidents corporels et assistance voyages me sera remboursée par mon club. En application du Code du Sport, la FFHANDBALL rappelle à ses licenciés l'intérêt que présentent ces assurances garantie accidents corporels et assistance voyage lors de sa pratique sportive. Licences évènementielle (prise en charge FFHB) 0.05 TTC 0.10 TTC Je peux en outre souscrire des garanties individuelles complémentaires selon les modalités suivantes : Je déclare expressément avoir lu et pris connaissance de la notice assurances présentant les garanties et les modalités d'application. Il est précisé que le licencié sera couvert à compter de la date de validation par le club dans GestHand de la demande de licence complète. La garantie cesse de produire ses effets au renouvellement de la licence, avant la date du 1er match officiel 2017/2018 et au plus tard au 15 septembre 2017 Puis cocher obligatoirement la case «je reconnais avoir pris connaissance de l ensemble des conditions d adhésion» Je soussigné(e), certifie sur l'honneur l'exactitude des informations renseignées lors de ma demande de licence auprès de la FFHB. Je reconnais avoir pris connaissance de l'ensemble des conditions d'adhésion. Vous pouvez ensuite «valider» votre licence. 7. Dépôt de votre dossier papier : Une fois votre licence finalisée en informatique, vous devrez impérativement remettre au secrétariat du club (ou aux entraineurs) le dossier papier comprenant : - La fiche de renseignements - Le formulaire «Autorisations» - l original du certificat médical - le règlement de la licence - Formulaire " Caution 2016/2017", complété, signé et accompagné du chèque de caution Attention : Ce n est qu une fois ces pièces remises et vérifiées par nos soins que le club VALIDERA VOTRE LICENCE. Tout dossier incomplet ne sera pas validé. Vous recevrez enfin par mail, après qualification de la Ligue de Bourgogne de Handball, votre licence numérique pour la saison 2016/2017.

4 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Saison Mme Mlle M. Nom :. Prénom :. Nom d épouse :.. Nationalité :. Date de naissance : Lieu de naissance :... Département :... Adresse :.. Code postal : Ville : Tél. fixe :. Tél. portable :.. Mail (obligatoire) :. Profession et nom de l employeur (des parents si mineur) :... Fait à... le. Signature du licencié(é) ou du représentant légal

5 AUTORISATIONS SAISON Licencié(e) : Nom :. Prénom :... Je soussigné(e) Agissant(e) en qualité de licencié(e) - père - mère - tuteur(¹) représentant légal de l enfant nommé ci-dessus (¹) Rayer les mentions inutiles Droit à l image AUTORISE : Le Handball Pays Nuiton à photographier et à filmer la personne licenciée ci-dessus dans le cadre de son activité et à utiliser ces photographies ou images pour sa communication (presse, site internet du club, brochures, calendriers ) sans demander de droits d utilisation. Déplacements (pour les mineurs uniquement) Les accompagnateurs, parents et dirigeants du Handball Pays Nuiton à transporter mon enfant dans leur véhicule personnel pour les déplacements lors des entrainements, compétitions et autres manifestations relatives au club. En cas d accident ou de maladie (pour les mineurs uniquement) Le président du club, le responsable de l équipe, ou par délégation, l accompagnateur de l équipe dans laquelle évolue mon enfant, à faire transférer mon enfant à l hôpital par un service d urgence (pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, en cas d urgence, toutes mesures (Hospitalisation, traitements médicaux, examens médicaux, intervention chirurgicale y compris une anesthésie) rendues indispensable par l état de mon enfant. Je m engage à rembourser les frais engagés par le club sur présentation des justificatifs. Lutte contre le dopage (l autorisation ou non concerne les mineurs uniquement) Dans le cas où mon enfant sollicite une licence «pratiquant», notamment en compétitions : Conformément aux dispositions de l article R du Code du sport, J autorise Je n autorise pas * tout préleveur, agréé par l Agence française de lutte contre le dopage (AFLD) ou missionné par la Fédération internationale (IHF) ou la Fédération européenne de handball (EHF), dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors d un contrôle antidopage sur ledit enfant mineur ou le majeur protégé. *dans ce cas : Je reconnais avoir pris connaissance que l absence d autorisation parentale pour le mode de prélèvement susvisé est constitutif d un refus de soumettre mon enfant à ce contrôle antidopage et est susceptible d entraîner des sanctions disciplinaires (au minimum 2 ans de suspension ferme pour la 1re infraction) Médecin traitant :. Tél. : Problème(s) de santé particulier :. Allergie(s) connue(s) :. Personne à contacter en cas d urgence :. Lien de parenté avec le licencié : Tél. :. Fait à Le Signature du licencié(é) ou du représentant légal précédée de la mention «Lu et approuvé»

6 CERTIFICAT MÉDICAL (Article L231-2 du code du sport) Je soussigné(e), docteur certifie avoir examiné ce jour M. M me né(e) le (jj/mm/aaaa) : et n avoir décelé aucune contre-indication à la pratique du handball en compétition ou en loisir. Date (jj/mm/aaaa) : Signature et tampon du praticien obligatoires Données morphologiques facultatives communiquées pour permettre une analyse globale fédérale anonymée :

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