ÉTABLISSEMENT : DATE : N COMMANDE : N BT : BÉNÉFICIAIRE : N BL : ÉVALUÉ PAR : N SOUMISSION : LIVRÉ À : DIMENSIONS DU SIÈGE

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1 2160, rue De Celles Québec (Québec) G2C 1X8 Tél.:(418) , Sans-frais: Téléc.: (418) , Sans-frais: RAMQ No Description 1 Base de positionnement adulte TANGO 1 (incluant bascule manuelle 0 - ) $ 2 Largeur de siège 14 po 15 po 16 po 17 po 18 po 19 po 20 po sf 3 Profondeur de siège 16 po 17 po 18 po 19 po sf 4 Modification profondeur de siège 19 po 20 po 21 po 22 po $ 5 ÉTABLISSEMENT : DATE : N COMMANDE : N BT : BÉNÉFICIAIRE : N BL : ÉVALUÉ PAR : N SOUMISSION : LIVRÉ À : DIMENSIONS DU SIÈGE TYPE, DIMENSIONS ET ANGLE DE DOSSIER Dossier, réglable en angle, rabattable Non rabattable sf Note: Dossier dynamique, voir ligne 78, composants sous considération spéciale 0 5 (std) sf 6 Hauteur de dossier 19 po 20 po 21 po 22 po sf 22 po 23 po 24 po 25 po sf 7 Modification hauteur de dossier 16 po 17 po 18 po 19 po $ TYPE DE SIÈGE 8 rigide, plat $ 9 rigide à treillis élastique $ Siège 10 rigide, surbaissé (- 2 po) $ 11 non requis sf 12 Barre de tension boulonnée avec ancrage d'appui-tête $ 13 Poignées de poussée intégrées réglable en angle fixe sf 14 Barre de tension $ APPUI-TÊTE ARTICULÉ À ROTULE 15 Appui-tête rembourré, profilé, en nylon noir 4 petit moyen grand $ 16 Monture d'appui-tête articulée à rotule $ APPUI-TÊTE ARTICULÉ 17 Appui-tête rembourré, profilé 6 tissu cuirette $ 18 Monture d'appui-tête articulée $ 19 Appui-tête de type hamac $ APPUIS-BRAS ESCAMOTABLES TYPE "U" 20 Appuis-bras, court ou long, amovibles, réglables en hauteur, 10 à 14 po sf 21 Garnitures de confort droites, courtes sf 22 Garnitures de confort droites, longues sf 23 Rallonge d'appuis-bras de 3 po $ 24 Modification de la hauteur des appuis-bras type "U" à 8 6 po à 8 po 8 po à 10 po $ APPUIS-BRAS ESCAMOTABLES TYPE "T" 9 25 Appuis-bras long réglables en hauteur, 0 à 14 po sf 26 Garnitures de confort droites, longues sf 01 juillet de 5 No de Pièce Rev. E

2 No Description APPUIS-PIEDS AMOVIBLES PIVOTANTS Non relevables, réglables en longueur, de 14 po à 19 po en "V" à 16 po 16 à 19 po sf parallèles 14 à 16 po 16 à 19 po sf 29 Appuis-pieds 60 en "V" à 17 po 15 à 19 po sf parallèles 14 à 17 po 15 à 19 po sf parallèles $ 32 Modification de la longueur des appui-pieds à moins de 14 po 11 ou à plus de 19 po $ La longueur d'assemblage des appuis-pieds pour les lignes 29 à 33 est de : po (±1/4 po) Élévateurs 33 manuels, réglables en longueur 14 à 17 po 16 à 19 po $ Appuis-jambes élévateurs compensateurs, réglables en longueur à 16 po 16 à 17 1/2 po 17 1/2 à 19 po $ 35 rembourrés sf Appuis-mollets 36 profilés $ 37 Modification de la longueur des appuis-jambes à moins de 14 po 11 à plus de 19 po $ La longueur d'assemblage des appuis-jambes pour les lignes 35 ou 36 est de : po (±1/4 po) PALETTES RABATTABLES À SURFACE ANTIDÉRAPANTE 38 composite standard sf 39 en aluminium, surdimensionnées $ Palettes 40 réglables en angle, format standard aluminium composite sf rabattables 41 réglables en angle, surdimensionnées aluminium composite sf 42 pleine largeur, réglable en angle, en deux parties $ 43 appuis-talons réglables en longueur sf Courroies 44 appuis-mollets doubles $ 45 Sangles cale-pieds $ 46 Pare-chocs avant à roulettes $ CHÂSSIS AVANT 47 droit sf Châssis 48 évasé $ ROUES AVANT (voir les tableaux 1, 2 ou 3 pour les choix selon la configuration désirée) 49 6 x 1 po sf 50 à pneus durs 7 x 1 po sf 51 8 x 1 po sf Roues avant 52 5 x 1 1/2 po sf à pneus semidurs 53 6 x 1 1/2 po sf 54 8 x 1 1/2 po sf ROUES ARRIÈRE 55 durs 20 po 22 po 24 po sf À rayons, pneus 56 semi-durs haute densité 20 po 22 po 24 po sf 57 En plastique moulé, durs 20 po 22 po 24 po sf 58 pneus semi-durs haute densité 20 po 22 po 24 po sf 59 En plastique moulé pneus durs 12 po sf CERCEAUX DE CONDUITE 60 en aluminium anodisé sf 61 plastifiés $ Cerceaux de 62 antidérapants $ conduite 63 rapprochés de 1/2 po sf 64 non requis sf 01 juillet de 5 No de Pièce Rev. E

3 No Description FREINS / RALLONGES DE LEVIERS DE FREINS 65 à blocage par poussée sf 66 à blocage par traction sf Freins 67 blocage au pied sf 68 anti-recul $ 69 Rallonges de rétractables $ 70 leviers de freins fixes $ ESSIEUX 71 Essieux filetés sf ACCESSOIRES Ceinture en position crural 72 de type auto sf Ceinture de 73 de type velcro $ sécurité 74 de type avion $ 75 Antibasculants à roulettes sf 76 Porte-canne droite gauche $ 77 Ancrages de transport sf COMPOSANTS SOUS CONSIDÉRATION SPÉCIALE 78 Dossier dynamique 23 tension douce regulière ferme sf 79 Bascule autonome motorisée 24 manette à droite à gauche (0 - incluant batteries et chargeur de batteries) $ 80 Inclinaison au dossier par vérin pneumatique de 90 à $ CONDUITE CENTRALE 81 Châssis conduite centrale sf ACCESSOIRES 82 Essieux à dégagement rapide sf 83 Protège-rayons $ TOTAL : CONFIGURATION CONDUITE CENTRALE (Ligne 81) CHOIX HAUTEUR SOL-SIÈGE, ROUES ET ANGLES D'INCLINAISON MAXIMUM ROUES Interface d'ajustement HAUTEUR SOL-SIÈGE ANGLE ARRIÈRE - AVANT - CENTRALE de hauteur Assise Standard Assise Surbaissée MAXIMUM 12 po. 5 po. - 5 po po. P1 6 po. - 6 po po. Tableau 1 01 juillet de 5 No de Pièce Rev. E

4 CONFIGURATION STANDARD CHOIX HAUTEUR SOL-SIÈGE, ROUES ET ANGLE D'INCLINAISON MAXIMUM PROFONDEUR DE SIÈGE (16" À 19") Interface HAUTEUR ROUES ajustement SOL-SIÈGE POSITION ROUES ARRIÈRE AVANT- ARRIÈRE de hauteur Standard Surbaissée REF po po. 7 po po. 8 po po. 6 po po. 7 po po. 12 po. 19 po. PROFONDEUR DE SIÈGE (19" À 22") Ces angles de bascules sont données à titre indicatif. Il est recommandé de vérifier la stabilité du fauteuil avant les déplacements ou utilisations. Plus les roues arrières seront vers l'avant, plus la stabilité du fauteuil sera diminuée. Configurations non disponibles. Interface HAUTEUR ROUES ajustement de SOL-SIÈGE POSITION ROUES ARRIÈRE AVANT- ARRIÈRE hauteur Standard Surbaissée REF po po. 7 po po. 8 po po. 6 po po. 7 po po. 12 po. 19 po juillet de 5 No de Pièce Rev. E

5 ligne 1 Poids maximum de l'utilisateur 250 lbs / 114 kg ligne 9 Non-disponible avec une assise surbaissée (ligne 10) ligne 10 Recommande modification hauteur appuis-bras 6 à 8 po (ligne 24) ou appuis-bras en "T" (ligne 25) ligne 15 Requiert monture d'appui-tête à rotule (ligne 16) lignes 16 et 18 Requiert barre de tension boulonnée avec ancrage pour appui-tête (ligne 12) ligne 17 Requiert monture d'appui-tête articulée (ligne 18) ligne 23 Non disponible avec appui-bras en "T" (ligne 25) ligne 24 Requiert ligne 20 lignes 25 et 26 Disponible avec roue arrière de 12 po seulement (ligne 59) lignes 27 et 29 Requiert palettes réglables en angle, palettes réglables en angle surdimensionnées (ligne 40 ou 41) lignes 32 et 37 Moins de 14 po = 6 à 14 po, plus de 19 po = 19 à 21 po ligne 38 Non disponible avec roues avant de 6 po (lignes 49 et 53) ligne 39 Non disponible avec appui-pieds en "V" (ligne 27 ou 29) ligne 42 Non disponible avec appui-pieds en "V" (ligne 27 et 29), appuis-jambes élévateurs et appuis-jambes élévateurs compensateurs (lignes 33 et 34) ligne 45 Les sangles cale-pieds disponibles uniquement avec palettes rabattables en aluminium (ligne 39) et réglables en angles composite (lignes 40 et 41) ligne 46 Les pare-chocs avant à roulettes non disponibles avec palette rabattable standard (ligne 38) ligne 52 Uniquement disponible avec conduite centrale (ligne 81) ligne 59 Antirecul non disponible (ligne 68) ligne 66 Recommandé lorsque conduite centrale (ligne 81), non disponible avec roues de 12 po (ligne 59) Disponible seulement avec roues de 12 po (ligne 59) ligne 67 Disponible seulement en largeur de 16, 18 et 20 po. Anti-recul (ligne 68) non-disponible ligne 68 Non disponible avec pneus durs (ligne 55 et 57) et roues de 12 po (ligne 59) ligne 75 Non disponible avec conduite centrale (ligne 81) et frein blocage au pied (ligne 67) ligne 78 Disponible uniquement avec les réglages d'angle de dossier de 0, 5 et 10 deg. Non-disponible avec un dossier inclinable par vérin (ligne 80) ou dossier rabattable Non-disponible avec un siège rigide surbaissé (ligne 10), requiert châssis évasé (ligne 48), roue ligne po (ligne 59) ou propulsion centrale (ligne 81) ligne 80 Non compatible avec dossier réglable en angle (ligne 5) Antibasculants non requis, roues arrières de 20 po et 22 po. Voir le tableau 1 pour choix ligne 81 des roues arrière, disponible seulement dans les agencements indiqués au tableau. Châssis droit à l'arrière par défaut. Disponible seulement en profondeur 16 po à 19 po. Non-disponible avec des pneus durs. Non disponible avec roues de 12 po (ligne 59) et roues en plastique moulé (lignes 57 et 58) ligne 83 DIRECTIVES À L'ATTENTION D'ORTHOFAB 01 juillet de 5 No de Pièce Rev. E