Traitement médicamenteux de la Fibrillation Atriale en réanimation

Transcription

1 Traitement médicamenteux de la Fibrillation Atriale en réanimation (anticoagulation exclue) Yoann Launey Service d Anesthésie-Réanimation 1 SAMU CHU Pontchaillou, Rennes SAR1

2 Conflit d intérêts AUCUN

3 Epidémiologie - Classification 8% de troubles du rythme supra-ventriculaires en réanimation 19% 1% Fibrillation Atriale Flutter Atrial Tachycardie supraventriculaire 80% Mortalité par rapport aux patients sans arythmie OR = 1,95 Annane et al., AJRCCM 2008

4 Risques de la FA Thrombo-embolique Intolérance hémodynamique Perte de systole atriale Irrégularité ventriculaire Sur-morbidité et augmentation durée de séjour N aggrave pas le pronostic en réanimation (mortalitéou séquelles neurologiques) FA en réanimation = marqueur de sévérité? Annane et al., AJRCCM 2008

5 Guidelines ESC 2010 ESC Guidelines, Eur Heart J 2010

6 Spécificités de la FA en Réanimation FA aigue Instabilité hémodynamique Dysfonction myocardique Inflammation Rythme Fréquence Facteurs favorisants Anticoagulation

7 Facteurs favorisants Choc, Catécholamines SAPS II 30 Age > 40 ans Syndrome inflammatoire Importance du traumatisme, traumatisme thoracique Sevrage d un traitement antérieur par Inhibiteur Calcique Facteurs génétiques? [mutations gènes HSP70, IL-6] Seguin et al., Crit Care Med 2004 Seguin et al., Intensive Care Med 2006 Andalib et al., Curr Opin Cardiol :

8 Quand traiter? Mauvaise tolérance hémodynamique Menace vitale Fréquence ventriculaire > 150 /min Douleur angineuse Œdème pulmonaire Signes d hypoperfusion périphérique: PA systolique < 90 mmhg, troubles de conscience Cardioversion électrique en URGENCE ACC/AHA/ESC Guidelines, Circulation 2006 ESC Guidelines, Eur Heart J. 2010

9 Quand traiter? Pas de menace vitale PRIMUM MOVENS NON NOCERE Episodes aigus souvent brefs : médiane de 3 à 10 heures Cardioversion spontanée de 40 à 90% dans les 48 premières heures ET Effets secondaires des antiarythmiques Risque hémorragique de l anticoagulation Annane et al., AJRCCM Seguin et al., Crit Care Med Cotter et al., Eur Heart J

10 Stratégie de traitement Absence de menace vitale FA connue? Age Troubles hydro-électrolytiques Troubles acido-basiques Anémie Hypoxie Etats hyperadrénergiques (choc, douleur ) Volémie (plutôt facteur de mauvaise tolérance) TRAITER Prise d alcool Electrocution Infarctus du Myocarde Péricardite Myocardite Embolie Pulmonaire Hyperthyroïdie

11 Prise en charge rythmique RALENTIR REDUIRE HEMODYNAMIQUE AFFIRM Investigators, NEJM : RACE, PIAF, STAF, HOT-CAFE studies Rienstra et al., Curr Opin Cardiol :23-27

12 Ralentir ou Réduire? AFFIRM Investigators, NEJM :

13 Réduire ou Ralentir Evaluation du succès de la cardioversion pharmacologique pour épisode de FA en réanimation 4 études randomisées contrôlées 143 patients, 89 en FA (76%) Kanji, Crit Care Med 2008

14 Réduire ou Ralentir? Taux de cardioversion à 24h sauf flecaïnide et verapamil évalués à 1h Hétérogénéité Petits effectifs Pas de conclusion possible Kanji, Crit Care Med 2008

15 Ralentir ou Réduire? Question d intérêt incertain en réanimation Réduction plutôt privilégiée sur la physiologie Récupération systole atriale et inotropisme Hémodynamique précaire Co-morbidités fréquentes Pas d études en réanimation

16 Quelles molécules? Pas de consensus ou de recommandations précises Hétérogénéité des patients de réanimation Critères de choix / utilisation FA persistante FA récidivante Fonction ventriculaire gauche Effets secondaires de la molécule Insuffisance rénale, hépatique, pulmonaire Expérience du clinicien

17 Contrôle de la fréquence Béta-bloquants (esmolol, metoprolol, aténolol ) Inhibiteurs calciques chronotropes négatifs (diltiazem, verapamil) Digoxine ESC Guidelines, Eur Heart J. 2010

18 Béta-bloquants Esmolol (Brevibloc ) Très courte demi-vie (9 minutes) Efficacité similaire au diltiazem Bon profil de tolérance Hassan et al, J Cardiovasc Pharmacol Ther Mooss et al, Am Heart J Aténolol Métoprolol Carvédilol Délai d action court sous forme IV mais inotropes négatifs - risque hypotenseur important - décompensation d insuffisance cardiaque

19 Béta-bloquants Evolution circadienne du rythme ventriculaire dans la FA permanente Privilégier béta-bloquant de courte demi-vie Farshi et al., J Am Coll Cardiol :

20 Diltiazem 150 patients en FA, étude prospective randomisée contrôlée Critère principal: FC < 90 bpm dans les 24h 0,25mg/kg IV 2min puis 10mg/h 300mg puis 10mg/kg/24h IVSE 0,5mg IV puis 0,25mg/8h Faible posologie Siu et al., Crit Care Med (7)

21 Diltiazem Mais la population étudiée avait une FEVG 60% Prudence en réa Siu et al., Crit Care Med (7)

22 Digoxine Administrée seule, pas d effet sur la cardioversion Effet modeste sur le contrôle du rythme ventriculaire Probablement àutiliser en association avec un autre anti-arythmique et en cas d insuffisance cardiaque sous-jacente Murgatroyd et al., Circulation : Khoo et al, Chest (3)

23 Contrôle du rythme Flécaïnide Propafenone Amiodarone Magnésium

24 Flécaïnide Efficacitéreconnue dans la FA, 1 seule étude en réa versus verapamil. 80% vs 33% à1h Barranco, Intensive Care Med Contre-indications Ischémie aigüe Dysfonction VG Pro-arythmogène: allongement QT Risque majoré si insuffisance rénale Faible maniabilité Peu de place en réa

25 Propafenone Efficacité démontrée pour réduire FA Délai de cardioversion 30min 2h Difficilement utilisable en réa car contre-indiquée si: dysfonction VG BPCO effet béta-bloquant minime Surmortalité dans les cardiopathies ischémiques Pas de place en réa

26 Amiodarone Efficace pour la cardioversion à 24h Alternative aux anti-arythmiques (AAR) de classe Ic Amiodarone vs Placebo Amiodarone vs AAR Ic Chevalier et al., JACC (2)

27 Amiodarone Moins efficace que diltiazem ou flecaïnide Meilleure tolérance hémodynamique Meilleur maintien du rythme sinusal Effets indésirables thyroïde, poumon, foie, bradycardisant, Augmentation QT

28 Magnésium Parenteral magnesium sulfate versus amiodarone in the therapy of atrial tachyarrhythmias: A prospective, randomized study.. Amiodarone Magnesium Moran et al., CCM (11)

29 Magnésium Petits effectifs et hétérogénité des patients Ho et al., Heart : Onalan et al., Am J Cardiol

30 Magnésium Peu d effets indésirables: flush, chaleur transitoires Action rapide Peu coûteux Probable surestimation de son effet Utilisable en réanimation, en association?

31 Dronédarone Place dans les recommandations ESC 2010 Etude ATHENA: diminution significative des AVC Contre-indiqué chez patients insuffisant cardiaque NYHA III-IV Mise en cause dans deux cas d'insuffisance hépatique sévère Hohnloser et al., NEJM :

32 Vernakalant Camm et al., JACC (3)

33 Autres molécules en prévention? Statines: Risque diminuéde survenue ou de récurrence de la FA chez les patients en rythme sinusal ayant des antécédents préalables de FA ou ayant subi une chirurgie cardiaque ou après SCA Manque de RCT pour recommandations Fauchier, JACC, 2008 Corticostéroïdes: lien entre inflammation et FA Réduction du taux de survenue de 26 à45% en postopératoire de chirurgie cardio-thoracique Diminution de la durée de séjour hospitalier Ho, Circulation, 2009 Acides gras Omega-3

34 Démarche diagnostique et thérapeutique 1. Diagnostic de FA correct? ECG 12 dérivations 2. Existe-t-il des facteurs précipitants à éliminer ou corriger? 3. Nécessité de restaurer et maintenir le rythme sinusal? 4. L accès de FA est-il responsable d une instabilité hémodynamique? 5. Quels sont les effets indésirables potentiels des thérapeutiques envisagées?

35 Conclusion Menace vitale : CEE Correction des facteurs précipitants Amiodarone semble la drogue la mieux adaptée surtout en cas de dysfonction ventriculaire Manque d études prospectives randomisées en réanimation Possibilité d utiliser le Diltiazem si pas de dysfonction VG Lutte contre l inflammation? Corticoïdes / statines

36 Il est moinsfacilede réglerle coeur que de le troubler. François-René de Châteaubriand, Mémoires d Outre-Tombe, 1841

37 Echahidi et al., JACC (8)