Dénervation rénale: Rôle du système nerveux sympathique dans l hypertension artérielle

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Émilien Soucy
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1 Dénervation rénale: Rôle du système nerveux sympathique dans l hypertension artérielle David Verhelst Service de Néphrologie Centre Hospitalier d Avignon Le système nerveux sympathique: un rôle central dans l HTA Description anatomique des nerfs et ganglions sympathiques Identification de leur rôle de «nerfs vasopresseurs» Traitement de l hypertension artérielle sévère par sympathectomie thoraco-lombaire chirurgical dès 1938 (Smithwick) Identification de la noradrénaline comme transmetteur du système sympathique Développement de thérapeutiques anti-adrénergiques à visée anti-hypertensive Bertog, S. C. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:

2 Formes d hypertension artérielle humaines avec implication du système nerveux sympathique HTA essentielle Hypertension artérielle liée à l obésité Hypertension d origine rénale Hypertension en rapport avec le syndrôme d apnée du sommeil La pré-éclampsie Mais aussi: implication de ce système dans: l La résistance à l insuline l L insuffisance cardiaque l La progression des maladies rénales 2

3 De nombreuses classes médicamenteuses Diuretics β-blockers AT 1 -receptor blockers α-blockers CCBs ACE inhibitors ESH ESC Guidelines Committee. J Hypertens 2007; 25: Contrôle tensionnel: insuffisance des traitements médicamenteux 30% non traités 35% Traités & Controlés 35% Traités mais non contrôlés Chaque augmentation de 20/10 mmhg de pression artérielle est corrélée avec le doublement de la mortalité cardiovasculaire à 10 ans Augmente les risques d AVC, d arrêt cardiaque, d insuffisance cardiaque et d insuffisance rénale Seulement la moitié des hypertendus traités sont contrôlés pour atteindre les cibles tensionnelles recommandées Chobanian et al. Hypertension. 2003;42(6):

4 Activité Nerveuse Efférente Sympathique Rénale: Le Rein comme Receveur des Signaux Sympathiques Nerfs Efférents Rénaux Libération Rénine à activation RAAS Rétention Sodium Flux sanguin rénal Activité Nerveuse Afférente Sympathique Rénale: Le Rein comme Origine du Tonus Sympathique Central Vasoconstriction Athérosclérose Résistance à l insuline Troubles du sommeil Nerfs Afférents Rénaux Hypertrophie Arythmie Consommation d oxygène Libération Rénine à activation RAAS Rétention Sodium Flux sanguin rénal 4

5 Quelle méthode de mesure de l activité sympathique chez un individu? Activité Nerveuse Sympathique Central Activité Nerveuse Sympathique Musculaire (MSNA) Activité Nerveuse Sympathique Rénale Norepinephrine (Noradrenaline) Spillover 9 5

6 Action sur l hypertension artérielle via la réduction de la stimulation sympathique Schlaich MP et al. N Engl J Med 2009;361:

7 Symplicity HTN-1: résultats des études non randomisées Première cohorte: 45 patients, EU, Australie Non-Randomisée Début en juin 2007 Publication dans The Lancet en 2009 Extension de la cohorte: 153 patients, EU, Australia, USA Non-Randomisée 36 mois de suivi Critères d inclusion HTA systolique 160 mmhg Trois ou plus de 3 médications anti-hypertensive egfr 45 ml/min/1.73m 2 Symplicity HTN-1: Amélioration soutenue du profil tensionnel à 3 ans Systolique Diastolique -40 6mo (n=144) 1 an (n=132) 2 ans (n=105) 3 ans (n=34) 7

8 Symplicity HTN-2: Supériorité de la dénervation sur le traitement médical. 106 patients randomisés 1:1. Traitement par dénervation versus contrôle : 24 centres: Europe, Australie et Nouvelle Zélande Inclusion: TA systolique 160 mmhg ( 150 mmhg si diabète type 2) 3 médicaments ou plus ans Exclusion: Anomalie de l artère rénale Critères d inclusion et d exclusion egfr <45 ml/min/1.73m 2 (MDRD) Diabète de type 1 Cardiopathie valvulaire sévère Cardiopathie ischémique instable, artérite des membres inférieurs. Symplicity HTN-2: Supériorité de la dénervation sur le traitement médical RDN (n=49) Control (n=51) 10 RDN (n=43) TA à 6 mois (mmhg) Diastolique Systolique Diastolique TA à 18 mois (mmhg) Diastolique Systolique p < Systolique p <0.01 8

9 L hyperactivité du système nerveux sympathique est impliquée dans la problématique de l hypertension artérielle résistante Le rein en est un acteur important La dénervation rénale a démontré son efficacité dans le traitement de l HTA résistante chez des patients sélectionnés Questions? 9

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