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1 Nom Prénom Né(e) le Poste Club Adresse Dossier à renvoyer à l adrese suivante : Plisson Communication Stage Jules Plisson 18, avenue Charles de Gaulle Neuilly sur Seine contact@julesplisson.fr

2 INSCRIPTION STAGE JULES PLISSON DU 6 AU 10 JUILLET 2015 LE STAGIAIRE Joindre impérativement votre photo en pièce jointe avec le mail NOM DATE DE NAISSANCE TEL PRÉNOM ADRESSE CP VILLE PAYS PÈRE/TUTEUR PARENTS (OU RESPONSABLE LÉGAL) NOM ADRESSE (si différente du stagiaire) PROFESSION TEL DOMICILE TEL BUREAU PRÉNOM CP/VILLE TEL PORTABLE MÈRE/TUTRICE NOM ADRESSE (si différente du stagiaire) PROFESSION TEL DOMICILE TEL BUREAU PRÉNOM CP/VILLE TEL PORTABLE Toutes les informations contenues dans ce dossier resteront confidentiels

3 FICHE DE SUIVI SPORTIF NOM TAILLE TAILLE DE VËTEMENTS XS/S/M/XL PRÉNOM POIDS CLUB ACTUEL VILLE PAYS NOM ET PRÉNOMS DE TES ENTRAINEURS SÉLECTION DÉPARTEMENTALE OU RÉGIONALE POINTS FORTS DU JOUEUR - EN ATTAQUE EN DÉFENSE TECHNIQUE INDIVIDUELLE POINTS FAIBLES DU JOUEUR - EN ATTAQUE EN DÉFENSE TECHNIQUE INDIVIDUELLE Toutes les informations contenues dans ce dossier resteront confidentiels

4 FICHE DE MOTIVATION Quelles sont tes attentes du stage? Au niveau sportif Au niveau extra sportif Quels sont tes objectifs sportifs à moyens et longs termes? Toutes les informations contenues dans ce dossier resteront confidentiels

5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l Action Sociale et des Familles cerfa N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DE SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATE DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyelite Ou DT Polio Ou Tétracoq BCG RUBÉOLE L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? VARICELLE ANGINE Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler) Toutes les informations contenues dans ce dossier resteront confidentiels

6 PIÈCE À JOINDE À VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION - La fiche d inscription dûment remplie - La fiche de suivi sportif - La fiche de motivation - La fiche sanitaire de liaison - Une photocopie recto/verso de la carte d identité du stagiaire - Un chèque de règlement de 390 euros à l ordre de «Plisson Communication» ; - 1 photo d identité du stagiaire à coller ; - Copie Recto Verso de la licence de rugby à demander à votre club ; - Un certificat médical de moins de 6 mois d aptitude à la pratique du rugby en compétition ; - Conditions générales à parapher sur toutes les pages et signer par le joueur et son représentant légal ; Tout dossier incomplet ne sera pas traité Toutes les informations contenues dans ce dossier resteront confidentiels

7 CONDITIONS GÉNÉRALES DE VENTE PRÉAMBULE Les inscriptions au stage sont ouvertes aux joueurs nés en 1999, 2000 et Le prix du stage comprend les activités sportives, le matériel sportif (ballons, chasubles ), le transport, l assurance de l évènement, l encadrement, l accès aux infrastructures, la restauration, ainsi que les lots qui seront attribués aux stagiaires à la fin du stage. Le stagiaire devra néanmoins apporter sa propre tenue. Des précisions seront apportées lors de la validation de l inscription L acceptation définitive du dossier d inscription est conditionnée à une sélection du dossier du stagiaire, en fonction des critères et des exigences sportives fixées par les organisateurs et les éducateurs ; aux places disponibles. Par conséquent, l organisateur se réserve le droit de refuser toute inscription, au regard des éléments précisés ci-dessus. L organisateur confirmera l inscription du stagiaire dans un délai de 1 à 3 semaines à compter de la réception du bulletin d inscription. Le dossier d inscription complet doit être adressé au plus tard 1 mois avant le début du stage. Paraphe Parent Paraphe Stagiaire

8 CONDITIONS TARIFAIRES Le montant de la participation au stage est de 390. Néanmoins certaines circonstances exceptionnelles peuvent donner lieu à une réduction. Vous bénéficiez d une remise de 50 dans les cas suivants Si vous disposez d une licence en cours de validité au Rugby Club de Courbevoie et/ou si vous êtes domicilié à COURBEVOIE (vous devrez fournir une photocopie de la licence dans le dossier d inscription et/ou un justificatif de domicile dans le dossier d inscription) ; Si plusieurs stagiaires de la même famille participent au stage (vous devrez fournir la photocopie du livret de famille dans le dossier d inscription) ; Vous bénéficiez d une remise de 100 dans le cas suivant Si vous êtes en situation de précarité (une photocopie des aides de type RMI, RSA et toutes autres pièces justificatives utiles doivent être annexées au dossier d inscription). L intégralité du paiement doit être joint au dossier d inscription. A défaut, l inscription ne sera pas validée. Le règlement doit se faire par chèque et libellé à l ordre de «PLISSON COMMUNICA- TION». Vous avez la possibilité de payer en 3 fois sans frais. Merci de joindre vos chèques avec le dossier d inscription en précisant la date d encaissement. Paraphe Parent Paraphe Stagiaire

9 Le stage devra être réglé dans sa totalité au plus tard 3 semaines avant le 1er jour de stage. A défaut, la demande d inscription au stage sera considérée comme annulée. ANNULATION DU STAGE L annulation du stage doit impérativement se faire par lettre recommandée à l adresse suivante PLISSON COMMUNICATION, 18 AV CHARLES DE GAULLE NEUILLY SUR SEINE. Si le stagiaire souhaite annuler son inscription avant le début du stage, aucun remboursement ne sera effectué, sauf si une assurance annulation a été souscrite (Voir ci-dessous). Néanmoins, un avoir de 225 sera accordé au stagiaire. En cas d annulation pour raison médicale (dûment justifiée par la production d un certificat médical) et sans souscription de l assurance annulation, le stagiaire se verra proposer un avoir au prorata des jours manqués. Aucun autre motif ne pourra donner lieu à un remboursement. Exceptionnellement, si le nombre minimum de 20 stagiaires n était pas atteint, l organisateur se réserve le droit d annuler le stage et d en informer le stagiaire et ses représentants légaux par écrit 10 jours avant le premier jour de stage. Dans ce cas, l organisateur remboursera l intégralité des sommes perçues à chacun des inscrits. EXCLUSION DU STAGIAIRE Au cours du stage, l organisateur se réserve la possibilité d exclure le stagiaire pour raisons disciplinaires. Dans ce cas, l organisateur remboursera le stagiaire au prorata des jours manqués à l exception d une somme de 30 euros pour frais de dossier. Paraphe Parent Paraphe Stagiaire

10 RESPONSABILITÉ L organisateur a souscrit une assurance responsabilité civile couvrant les activités proposées durant le stage. Les représentants légaux du stagiaire reconnaissent que l organisateur ne pourra être tenu responsable en cas de vol ou de dommages aux objets ; n aura le stagiaire sous sa surveillance qu aux horaires du stage. FRAIS MÉDICAUX Le stagiaire et ses représentants légaux reconnaissent que les éventuels frais médicaux à engager pour le stagiaire durant le stage ne seront pas pris en compte par l organisateur. DROIT À L IMAGE L organisateur se réserve la possibilité d utiliser des photos et vidéos des stagiaires à des fins pédagogiques, publicitaires et informatives susceptibles d être utilisées sur support papier, sur le site internet les réseaux sociaux et autres supports (TV, ) relayant l événement et ce, sans contrepartie financière. Le stagiaire et / ou ses représentants légaux ont la possibilité de refuser une telle utilisation en le mentionnant à l adresse mail contact@julesplisson.fr Paraphe Parent Paraphe Stagiaire

11 ASSURANCE ANNULATION (50 ) L assurance annulation permet au stagiaire, en cas d annulation au plus tard la veille du premier jour du stage, d obtenir le remboursement de l intégralité du montant du stage, à l exception d une somme de 30 euros pour frais de dossier. Je souscris à l assurance annulation. Je soussigné(e), Madame ou Monsieur... Autorise mon enfant à participer au stage M engage à fournir un certificat médical de moins de 3 mois. Autorise l organisateur à conduire mon enfant durant la pèriode du stage. Déclare avoir pris connaissance des conditions générales du stage Autorise mon enfant mineur à rentrer chez lui par ses propres moyens Mon enfant prendra la navette quotidienne partant de la Porte Maillot : Oui Non Mon enfant rentrera avec la navette quotidienne jusqu à la Porte Maillot : Oui Non Fait à... Le... Signature du représentant légal précédée de la mention «Lu et approuvé» Signature du stagiaire précédée de la mention «Lu et approuvé»

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