Traitement curatif de la carcinomatose péritonéale: utopie ou réalité? Isabelle Deshaies, MD, FRCSC

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1 Traitement curatif de la carcinomatose péritonéale: utopie ou réalité? Isabelle Deshaies, MD, FRCSC

2 Objectifs Pouvoir discuter de la différence entre les métastases péritonéales et les métastases d organes Connaître les principes de base de la CHIP et les résultats attendus Identifier les pathologies pour lesquelles une CHIP pourrait être indiquée et discuter de la sélection des patients Diriger les candidats potentiels vers les ressources appropriées d évaluation

3 Conflits d intérêts Comité aviseur Nexavar (Bayer)

4 Concepts de bases Surface péritoine = Surface corporelle totale 90% péritoine viscéral vs 10% pariétal «Barrière péritonéale» Clairance 1/ Poids moléculaire Lipophile ou non «Efficacité métastatique» élevée Se défend moins bien contre les cellules tumorales

5 Mauvais pronostic 3 études sur l évolution naturelle Jayne 2002 Singapour Evocape France Chu 1989 US-Arkansas Patients N=349 CP Database chir 3019pt N=370 CP Dx intra-op N=100 CP Dx intra-op Colorectal 7 mois (9 mois si localisée) 5,2 mois 6,0 mois Gastrique Pancréatique - - 3,1 mois 1 mois 2,1 mois 0,7 mois

6 Similaire: âge, sexe, ECOG, taille tumorale Différent: méta foie / pms

7 Survie Médiane PC = 12.7 mois Non-PC = 17.6 mois Différence persiste Sous groupe type de Tx Ajustement pour covariable

8 Origine de la carcinomatose Iatrogénique Contiguïté Systémique (+ rare)

9 Étiologie 2/3 Digestive 50% colo-rectal 20% gastrique 20% Pancréatique 1/3 Non Digestive > 50% ovaire Pms, sein,mélanome mésothéliome Essaimage surtout par contiguité

10 Concepts de base Peut être le seul site métastatique Autres voies de dissémination que sang et lymphe Même des cellules très bien différenciées peuvent s implanter (pseudomyxome) Maladie «loco-régionale» Péritoine relativement isolée de la chimiothérapie systémique Besoin d un Tx local agressif

11 Péritoine vs organes Contamination de la cavité Plus «focal»

12 CHIP : 2 Principes clefs 1) Cytoréduction complète (macroscopique) Pas d autres sites métastatiques Résection complète du cancer Étendue acceptable Bonne QOL post-op: pas de grêle court 2) Traiter la cavité (microscopique) Traite les cellules isolées < 1-2 mm Traitement à base de chimiotx et hyperthermie

13 Hyperthermie 43 0 C Inhibe synthèse et réparation ADN: Cytotoxique directe Potentialise la chimio CHIP: cible

14 Technique chirurgicale: Extension et résécabilité PCI = nombre de régions atteintes X taille des nodules Maximum = 39 Taille nodules = LS1 : 0 à 5 mm LS2 : 5 à 5 cm LS3 : > 5 cm Après résection : CC0 : 0 mm CC1 : < 2,5 mm CC2 : > 2,5 mm CC3 : > 2,5 cm Sugarbaker

15 CHIP: technique 1. Exploration minutieuse - Extension - Critère de non résécabilité 2. Cytoréduction complète - Fulguration vs résection - Ouverture des plans de dissection 3. CHIP - Protocole variable 4. Reconstruction

16 Cytoréduction + CHIP: les évidences Randomisation 105 CCR pt Tx Standard 51 pt 44 5FU systemique Arrêt prématuré À 2 ans Expérimental 54 pt 49 CHIP (33 chimio adjuvante) OS = 12,6 mois OS = 22,2 mois OS CCR0 = 48 mois Verwaal JCO 2003, 21; AND Ann Surg Oncol 2008; 15 :

17 Pas d autres études de phase III ACOSOG Z 6091 sur traitement standard avec ou sans HIPEC fermée prématurément (1 pt inclus en 2 ans ) Similaire aux données sur les hépatectomies pour métastases (aucune étude de phase III)

18 C.P. d origine colorectale Cancer fréquent 1 : 20 individus Incidence Synchrone 4-10% Au décès ad 40% Sous-estimée

19

20 CHIP et cancer colorectal Études n Technique OS Médiane Mois (CC-0) 5YOS % (CC-0) 35m 30% DCD Morbidité Québec 2013 MR 25 Fermée - oxali 36% 4% 20% Hollande(multi) Ouverte - MMC 33m 31% 3% 34% AFC (multi) ,1 (33) 27% (30%) 3% 30% Multi-institut ,2 (-) 19% (31%) 4% 22,9% Elias Ouverte, oxali 62,7 (62,7) 51% (51%) - - Morris Ouverte, MMC 29 (-) % Verwaal Ouverte, MMC 22,2 (48) - (45%) 7,5% - Verwaal Ouverte, MMC 21,8 (42,9) 19% (-) 8% 35% Kianmanesh Ouv, MMC + cisp 38,4 (-) 4YOS 44% 2,3% 31% Sugarbaker Ouverte, MMC 33 (33) 32% (32%) - - Glehen Fermée, MMC 12,8 (32,4) 11% (22%) 4% 23% Shen Fermée, MMC 16 (28) 17% (34%) 12% 31%

21 Pseudomyxome peritonei (PMP) > Rare, 1-2/million > Appendiculaire > 95% cas > 1/1000 appendicectomie > Survie à 5 ans < 50% avec tx «classique» > Classification de Ronnet = 3 classes G1 et G2 = Bas grade G3 = Haut grade

22 CHIP et PMP Étude N Méthode OS Med 5YOS 10YOS DCD Morbidité Multicent m 74% (85%) 63% (75%) 2% 24% >100m 75% 55% Hollande Ouverte - MMC 130m 65% - 3% 34% Turin Cisplat + MMC 144m - - 0% 52.5% AFC > % (84%) 55% (61%) 4,4% 41% Elias Ouverte -- Not reach 80,2% -- 7,6% 67,6% Deraco Ferm, MMC cisp - 78,3% - 1% 25% Verwaal Ouverte, MMC - 60% > 50% 7% 54% Levine Fermée, MMC - 53,4% - 6% 38% Moran % - 8% - Sugarbaker Ouverte, MMC 156m 72% 55% 2% 59% Miner NO CHIP 117m - 21% 4% 16%

23 Mésothéliome péritonéal Rare: 1 15/million USA 2e site le plus fréquent après plèvre Amiante = facteur de risque Aussi: Érionite, SV 40 Chimio systémique = 12 mois Pronostic très différent selon l histologie G1 papillaire, adénomatoide, multikystique G2 épithélioide G3 sarcomatoid et biphasique

24 Mésothéliome péritonéale Étude N Méthode OS Med 5YOS DCD Morbidité Yan Multicent 2009 Alexander Multicent 2013 Baratti 2013 Unicentrique Robella 2014 Unicentrique m (94m) 47% 2% 31% 211 Fermée Cisplat ou MMC 108 Fermé Cisplat + doxo ou MMC 42 Fermé Cisplat + doxo 55m 44% 38.4m 41% 2.3% 30% 63.2m 43.6% (7YOS) 1.9% 38.9% 65m 44% 7.1% 35.7% Yan. JCO 2009; 27(36): Alexander. Surgery 2013; 153(6): Baratti. Eur J Cancer 2013, 49(15): Robella.Miberva Chir 2014, 69(1): 9-15)

25 CHIP et autres cancers Estomac Études surtout japonaises Phase III n=68 pt (34 CHIP) OS 6.5m vs 11m (CHIP) 3YOS 0% vs 5.9% AFC peu encourageant (OS: 7 mois) Ovaire Bonne survie avec cytoréduction + chimio systémique CHIP pour cancer récidivant? Autres cancers: anecdotique

26 Pourquoi la CHIP demeure peu acceptée / utilisée par les médecins? 1) Croyance répandue que la C.P. est une maladie incurable 2) Taux rapporté de mortalité et morbidité de la CHIP initialement élevé 3) Pas de grandes études de phase III disponible, critique du «biais de sélection» 4) Peu de centres offrent ce traitement

27 Toujours est-il que BEG CP Isolée Cytoréduction + CHIP = Survie long terme

28 La survie dépend de l histologie Multicentrique de 1290 pts

29 La survie dépend de la qualité de la cytoréduction Histologie mixte Multicentrique de 1290 pts

30 Plus le PCI est élevé, moins la survie est bonne (Cancer colorectal) CCR exclusivement

31 Sélection des patients 1) Histologie tumorale Pseudomyxome péritonei Mésothéliome péritonéale Adénok colorectal et appendiculaire PCI < ) Étendue de la maladie Cytoréduction complète possible Pas de métastases (extra-abdominales) Pas de grêle court 3) Bon état de santé global Âge < ans

32 Centre de référence Hôpital Maisonneuve-Rosemont Dr Pierre Dubé Dr Lucas Sidéris Hôpital Notre Dame Dr Rami Younan RUIS McGill

33 Conclusion La carcinomatose péritonéale est différente des autres types de métastases, il faut initialement la considérer comme une maladie locorégionale Pour des patients très sélectionnés, la chirurgie de cytoréduction complète associée à la CHIP peut être curative

34 Bibliographie Elias, Gilly, Glehen & al., Carcinose péritonéales d origines digestives et primitives, Arnette 2008 Esquivel & al., Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in the management of peritoneal surface malignancies of colonic origin: a consensus statement, Ann Surg Oncol 2007, 14: Esquivel & al., Consensus statement on the locoregional treatment of colorectal cancer with peritoneal dissemination, J Surg Oncol 2008; 98: Jayne & al., Peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer, BJS 2002; 89: Sadeghi & al., Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignacies: results of the EVOCAPE-1 multicentric prospective study, Cancer 2000; 68: Chu & al., Peritoneal carcinomatosis in nongynecologic malignacy: a prospective study of prognostic factors, Cancer 1989; 63: Butler & al., Small bowel obstruction in patients with a prior history of cancer, Am J Surg 1991; 162: Glehen & al., Cytoreduction surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy for the management of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: a multi-institutional study, JCO 2004; 22:

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