DES de pneumologie 30 mars 2012

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1 DES de pneumologie 30 mars 2012 la chirurgie des métastases pulmonaires Dominique Grunenwald Hopital Tenon Université Paris VI

2 contexte clinique primitif connu? tabac? antécedents irradiation ancienne?

3 colon, rectum rein sein mélanome sarcomes...

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8 poumon = 2e site de métastases (autopsies) incidence clinique (NCI) ostéosarcomes 50-80% sarcomes des tissus mous 30-50% médiane des métastases non opéres 7,4 mois Willis RA: Pathology of Tumors, 4th ed; 1967:175

9 historique Weinlechner, 1882 : sarcome pariétal thoracique Barney JD, Churchill EJ, 1939 : rein Alexander J, Haight C, 1947 : sarcomes et carcinomes Marcove, et al : ostéosarcomes Martini N, McCormak PM, Bains MS, 1970 : testicule Vogt-Moykopf I, et al : > 700 patients

10 the International Registry of Lung Metastases: long-term results of lung metastasectomy: Prognostic analyses based on 5,206 cases Pastorino U, Buyse M, Friedel G, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113:37-49

11 long-term results of lung metastasectomy: prognostic analysis based on 5206 cases MSKCC, New York 1075 personal series 561 Istituto Nazionale Tumori, Milan 548 Gerlingen 528 MDACC, Houston 469 NCI, Bethesda 338 Royal Brompton Hospital, London 289 CCML 184 Heidelberg 152 Mount Sinai, Toronto 102 The International Registry of Lung Metastases JTCS 1997;113:37-049

12 International Registry on Lung Metastases 18 departments of thoracic surgery metastasectomy (no. of pts) 5206 complete resection 4572 (88%) overall 30-day mortality 0.8% resection complete incomplete survival rates (%) 5-yr yr yr 22 median surv. (mo.) Pastorino U, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113:37-49

13 98 interventions intervalle median 37,5 mois (0 167) intervention pour récidive 7 intervention pour 2de récidive 4 mortalité post-opératoire 2% Rena O, et al. EJCS 2002;21:906-12

14 survie à 5 ans métastasectomie unique 44% métastasectomie multiple 34% (ns) intervalle libre 0 11 mois 38% mois 23% > 36 mois 55% (p=0.04) ACE pré-opératoire normal 58% pathologique 0% (p=0.0001) Rena O, et al. EJCS 2002;21:906-12

15 facteurs pronostiques métastase unique vs. multiple intervalle libre > 36 mois p=0.04 ACE pré-opératoire normal p= Rena O, et al. EJCS 2002;21:906-12

16 chirurgie des métastases pulmonaires facteurs pronostiques histologie intervalle libre temps de doublement qualité de la résection nombre de nodules pulmonaires

17 métastases pulmonaires critères de résécabilité tumeur primitive contrôlée ou contrôlable absence de métastase extra-thoracique absence de meilleur traitement fonction respiratoire compatible résection complète possible

18 évaluation pré-opératoire scanner thoracique spiralé coupes fines explorations fonctionnelles respiratoires fibroscopie bronchique (lésions proximales) TEP (lésions extra-thoraciques) vérification du site primitif (endoscopie) ace échographie hépatique

19 technique radiologique scanner de 1ère génération 80% nodules > 3 mm accuracy under-estimated over-estimated % % % irlm [1] bilateral [1] MSKCC [2] 35 Parsons [3] Pastorino U, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: McCormack PM, et al. Ann Thorac Surg 1996; 62: Parsons AM, et al. Ann Thorac Surg 2004; 78:

20 métastases pulmonaires - sensibilité de la TEP paramètre tep + tep - sensibilité (%) p total taille (mm) histologie colon urologique sarcome orl autres Pastorino U, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:

21 types d'exérèse énuclation résection cunéiforme segmentectomie lobectomie bilobectomie pneumonectomie

22 énucléation

23 nodule périphérique résection cunéiforme

24 atteinte bronchique segmentectomie

25 atteinte bronchique lésion volumineuse lobectomie LSD LID LM LSG LIG

26 complications chirurgicales drainage prolongé empyème pleural abcès du poumon embolie gazeuse hémothorax infarctus veineux pulmonaire

27 voies d'abord thoracotomie postéro-latérale thoracotomies séquentielles sternotomie médiane thoracotomie antérieure bilatérale vidéo-chirurgie

28 y-a-t-il une place pour la vidéo-chirurgie?

29 177 résections "vidéo-assistées" de métastases pulmonaires à visée diagnostique 78 avec intention curative 99 primitif colorectal 68 nombre moyen de résections 1.4 (1-7) survie moyenne résection "diagnostique" 18 mois résection "curative" 28 mois Lin JC, et al. Surgery 1999;126:636-41

30 conclusions résultats comparables avec les séries historiques de résection par thoracotomie sélection des patients sur scanner spiralé haute définition thoraco-conversion en cas de lésion non identifiable, ou de marges incertaines Lin JC, et al. Surgery 1999;126:636-41

31 métastasectomie "vidéo-assistée" pour métastases pulmonaires de cancer colo-rectal 80 patients unique 60 multiples (2-7) 20 thoraco-conversion (marges) 4 survie moyenne (mois) une lésion 34,8 multiples 26,5 (p=0.37) Landreneau RJ, et al. EJCS 2000;18:671-7

32 récidives (80 patients) site nb % locale 6 8 régionale à distance total survie globale à 5 ans (%) 31 Landreneau RJ, et al. EJCS 2000;18:671-7

33 video-assisted versus open pulmonary metastasectomy: the surgeon's finger or the radiologist's eye? metastasectomy for colorectal adk 52 pts open 27 vats 25 no in-hospital mortality missed lesions p=0.48 pulmonary disease progression p=0.47 recurrence in the same lobe p=0.54 survival no difference insertion of the surgical digit is not mandatory "trust the radiologist's eye" Nakas A, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:469-74

34 evaluation of video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary metastases: 11-years of experience VATS metastasectomy colorectal primary tumor 53 for 48 pts 23 patients "VATS for pulmonary metastases is not superior to the conventional open thoracotomy and is not recommended as a standard procedure" Saisho S, et al. Surg Endosc 2009;23:55-61

35 le nombre de métastases?

36 surgical resection of pulmonary metastases: up to what number? Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: métastases 44 patients < 8 métastases 412 patients survie identique laser resection technique and results of multiple lung metastasectomies using a new 1,318 nm Nd:YAG laser system Lasers surg med 2006;38: yr survival (%)

37 should the number of pulmonary metastases influence the surgical decision? pulmonary metastases who can be resected have to be resected whatever their number Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:385-92

38 un exemple quotidien les métastases pulmonaires des cancers colo-rectaux

39 patients opérés de mét. pulmonaires / années suivant la rés. du K colo-rectal années patients (nb) Pfannschmidt J, et al. JTCS 2003;126:

40 86 patients colon 49 rectum 37 interventions thoraciques 102 bilatérales 21 résections incomplètes 10 survie à 5 ans 24% survie à 10 ans 20% J Clin Oncol 1996;14,

41 facteurs pronostiques analyse multivariée résection complète p = ace pré-operatoire p = survie à 5 ans ace normal 60% ace élevé 4% J Clin Oncol 1996;14,

42 165 patients de 8 institutions Kansai Clinical Oncology Group survies globale à 5 ans 39,6 % globale à 10 ans 37,2 % bilatérale simultanée unilatérale séquentielle bilatérale Saito Y, et al. JTCS 2002;124:

43 facteurs pronostiques: analyse univariée localisation (colon / rectum) intervalle libre (>24 mois) taille (> 20mm) nombre (1/multiples) résection (atypique/lobectomie) unilat. ou séquentielle/bilat. simult ace (> 10ng/ml) <.0001 adénopathies médiastinales <.001 chimiothérapie post-opératoire intervention hépatique Saito Y, et al. JTCS 2002;124:

44 analyse multivariée (modèle de Cox) unilat-sequent./bilat unique/multiples N ACE > Saito Y, et al. JTCS 2002;124:

45 Saito Y, et al. JTCS 2002;124:

46 prognostic factors for recurrence after pulmonary resection of colorectal cancer metastases 378 patients (multicenter) previous resection of extrathoracic mets 44% median dfi 24 months 3-year overall survival 78% multivariable analysis age (< 65 yrs) sex (female) DFI (<1 year) number (>3) number 3 & dfi < 1 yr no surgery Onaitis MW, et al. Ann Thorac Surg 2009;87:1684-8

47 factors influencing survival after complete resection of pulmonary metastases from colorectal cancer 113 patients R0 resection of pulmonary metastases from colorectal cancer overall 5-year survival 67.8 % multivariable analysis CEA level and lymphatic invasion 7-year survival CEA level below 5 ng/ml and no lymphatic invasion 79% Watanabe K, et al. Br J Surg 2009;96:

48 foie + poumon

49 surgical treatment of hepatic and pulmonary metastases from colorectal cancers Regnard JF, Grunenwald D, Spaggiari L, et al. Ann Thorac Surg 1998;66:

50 239 patients opérés de métastases pulmonaires de cancer colo-rectal résections préalables de mét. hépatiques 43 (18%) intervalle libre médian 18 mois résections pneumonectomie 2 lobectomie 5 segmentectomie 3 rés. cunéiforme 6 tumorectomie 27 Regnard JF, Grunenwald D, et al. Ann Thorac Surg 1998;66:214-8

51 métastases pulmonaires et hépatiques rés. pulmonaires itératives 7 (16%) survie méd. après rés. pulmonaire 19 mois survie à 5 ans 11% facteurs pron. significatifs ace pré-op. nb de résections intervalle libre >36 mois p = 0.06 Regnard JF, Grunenwald D, et al. Ann Thorac Surg 1998;66:214-8

52 résection de métastases hépatiques et pulmonaires de cancer colo-rectal 58 patients morbidité post-opératoire 12% survie à 5 ans 30% survie à 10 ans 16% facteurs pronost. ace pré-op. > 5 ng/ml p = atteinte ganglionnaire Headrick JR, et al. ATS 2001;71:

53 surgical resection of hepatic and pulmonary metastases from colorectal carcinoma 10-year period study Hepatectomies for metastatic CRC 423 Both lung and liver resections 39 Staged metastasectomy for synchronous 11 Sequential for recurrent disease 28 Median disease-free survival 20 mo. Median overall survival 87 mo. Subsequent resections for recurrence 49% Shah SA, et al. J Am Coll Surg 2006;202:468-75

54 metachronous colorectal liver and right-lung metastases exclusive transthoracic approach 5 patients liver resections : segmentect. VII, VIII, or both mortality 0 morbidity 2 pleural effusion 1 post-operative pneumonia median hospital stay 8 days median follow-up 26 months all patients alive without recurrence Delis SG, et al. J Surg Oncol 2007

55 la chirurgie reste - t- elle justifiée pour les atteintes ganglionnaires

56 167 patients survie globale à 5ans 32.4% analyse multivariée atteinte ganglionnaire nombre de métastases pulmonaires influencent la survie Pfannschmidt J, et al. JTCS 2003;126:

57 atteinte ganglionnaire N0 (n = 135) N1 (n = 16) N2 (n = 16) P =.014 P =.023 Pfannschmidt J, et al. JTCS 2003;126:

58 Nodal involvement at the time of pulmonary metastasectomy: experience in 245 patients Different primaries (sarcoma, colorectal, renal) Systematic lymph node dissection performed No lymph node involvement 165 Pulmonary and hilar 45 Pulmonary, hilar, and mediastinal 22 Only mediastinal 13 Pfannschmidt J, et al. Ann Thorac Surg 2006:81:448-54

59 Nodal involvement : median survival 245 patients, different primaries Complete resection 55 months No lymph node involvement 64 months N1 disease 33 months p = N1 + N2 21 months p = Conclusions: system. nodal dissection offers further understanding provides important information for complete staging Pfannschmidt J, et al. Ann Thorac Surg 2006:81:448-54

60 Prognostic impact of lymph node involvement in pulmonary metastases from colorectal cancer 169 patients lymph node metastases 28 (17%) pts no. med. surv. (mo.) 5-yr (%) overall intrapulm. nodes hilar nodes p= mediastinal 6 35 p= Welter S, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31:167-72

61 peut-on ré-opérer les métastases pulmonaires itératives?

62 repeat pulmonary resection for isolated recurrent lung metastases yield results comparable to those after first pulmonary resection in colorectal cancer mortality morbidity survival (in the absence of nodal or extrathoracic involvement) Ogata Y, et al. World J Surg 2005:29:363-8

63 outcomes after repeated resection for recurrent pulmonary metastases from colorectal cancer 48 pts 2nd metastasectomy (median dfi 9.6 mo.) pulmonary recurrence 28 third metastasectomy 10 postoperative mortality 0 5-yr survival rates (48 pts) overall 79% dfs 49% 3rd metastasectomy (10 pts) overall 78% Park JS, et al. Ann Oncol 2009

64 pneumonectomy for lung metastases: indications, risks, and outcome Spaggiari L, Grunenwald DH, et al. Ann Thorac Surg 1998;66:1930-3

65 pneumonectomy for PM patients 42 sarcoma 29 carcinoma 12 melanoma 1 Ann Thorac Surg 1998;66:1930-3

66 pneumonectomy for PM indications pulmonary recurrence 12 centrally located PM 26 high number 4 average number of PM 3 lymph node involvement 22 (52%) Ann Thorac Surg 1998;66:1930-3

67 pneumonectomy for PM results postoperative deaths 3 related to pneumonectomy 2 ( 5 % ) progression 1 postoperative morbidity 4 ( 10 %) median survival 6.5 months 5-year survival 17 % Ann Thorac Surg 1998;66:1930-3

68 la radiofréquence

69 la radiofréquence

70 la radiofréquence

71 percutaneous radiofrequency ablation of pulmonary metastases from colorectal carcinoma: prognostic determinants for survival 55 patients not suitable for surgery Median survival 33 months Univariate analysis Size of mp p < Location p = Repeat rfa for recurrence p = 0.24 Multivariate analysis Size > 3 cm p = Yan TD, et al. Ann Surg Oncol 2006;13:

72 long-term results of radiofrequency ablation in colorectal lung metastases: single center experience 78 patients (198 colorectal lung metastases) 140 lung RF ablation sessions pneumothorax 13 % 5-year survival 35 % negative CEA levels (n=33) 63 % Yamakado K, et al. Oncol Rep 2009;22:885-91

73 toxicity and efficacy of isolated lung perfusion with gemcitabine in a rat model of pulmonary metastases rat model af metastatic pulmonary adenok isolated lung perfusion with gcb prolongs survival no major acute or lung term toxicity observed Van Putte BP, et al. Thorac Cardiovasc Surg 2006;54:129-33

74 toxicity and efficacy of isolated lung perfusion with gemcitabine in a rat model of pulmonary metastases rat model af metastatic pulmonary adenok isolated lung perfusion with gcb prolongs survival no major acute or lung term toxicity observed le futur? Van Putte BP, et al. Thorac Cardiovasc Surg 2006;54:129-33

75 long-term survival of a phase I clinical trial of isolated lung perfusion with melphalan for resectable lung metastases 29 procedures in 23 patients primary colorectal 10 renal 8 sarcoma 4 salivary gland 1 median follow-up 62 months 6 out of 23 patients alive and free of recurrent disease overall 5-year survival 54.8 ± 10.6% 5-year dfs 27.5 ± 9.5% overall median survival time (MST) 84 months Den Hengst WA, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:621-7

76 "take home messages" les métastases pulmonaires sont chirurgicales quelque soit leur nombre les facteurs pronostiques favorables sont la résection complète, le nombre de métastases, l'intervalle libre, l'absence de ganglions, le caractère séquentiel des métastases bilatérales un taux normal d'ace pré-opératoire (colon)

77 la vidéo-chirurgie endo-thoracique est une option acceptable sous certaines conditions l'association métastases pulmonaires et hépatiques ne contre-indique pas la chirurgie bifocale (colo-rectal) la radiofréquence est une option intéressante en cas de contrindication chirurgicale le nombre de métastases pulmonaires n'est pas en soi une contre-indication à la chirurgie

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