Histoire naturelle à l âge adulte des scolioses idiopathiques de l enfance. Evolution des courbures

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1 Histoire naturelle à l âge adulte des scolioses idiopathiques de l enfance Evolution des courbures 1

2 Evolutivité de la scoliose à l age adulte J. Duriez observations 110 Duriez J. Evolution de la scoliose idiopathique chez l adulte Acta Orthop Belg 1967, 33, Angulation (en ) Age (années) Mme B. Scoliose lombaire G. diagnostiquée à l age de 13 ans Traitement kinésithérapique jusque l age de 15 ans Professeur d EPS Activités sportives régulières 2 grossesses (à 27 et 33 ans) 2

3 ans 20 ans 23 ans 32 ans ans 39 ans 42 ans 46 ans Dislocation rotatoire L3 - L4 + 1 / an 40 Arthrose L4 L5 Angle de Cobb Discopathie L4 - L Age 3

4 Madame B. Scoliose lombaire G non traitée 17a 36a 42a 59a Madame Cr. Scoliose thoracique droite ans 48 ans 60 ans 4

5 Aggravation lombaire prédominante 58 ans MENOPAUSE 34 ans 1 à 2 par an R P Age

6 évolution des lésions anatomiques 1. Enraidissement de l apex Arthrose postérieure concave 28a 49a 6

7 Arthrose antérieure et postérieure concave 54a Ossifications discales 7

8 Evolution des lésions anatomiques 1. Enraidissement de l apex 2. Dislocation des zones de jonction Dislocations jonctionnelles 28a 49a 8

9 La dislocation rotatoire Dislocation haute 9

10 Dislocation ouverte Dislocation fermée 10

11 Evolution des lésions anatomiques 1. Enraidissement de l apex 2. Dislocation des zones de jonction 3. Arthrose lombo-sacrée Arthrose lombo-sacrée 69a 33a 11

12 Arthrose lombo-sacrée Serr. Martine 33 ans Les scolioses dégénératives des personnes âgées 12

13 Scoliose adulte Quelques chiffres Winne-Davies R., James J Scoliosis in the elderly J. Bone Joint Surg. Am. 1969, 51, Prévalence : > 50 ans : 6 % à 65 ans : 10 % Pritchett J., Bortel D. Degenerative symptomatic lumbar scoliose Spine 1993, 18, Femme : 72 % Prévalence % 10 % 6 % 3 % Age Mr M. Scoliose de novo ans 49 ans 54 ans 64 ans 13

14 / an Angle de Cobb Dislocation rotatoire Age MENOPAUSE Dislocation rotatoire R P Dislocation rotatoire Age 14

15 35 a 41a 47a 54 a 54 a 56 a 58 a 15

16 MENOPAUSE Dislocation rotatoire Dislocation rotatoire R P Dislocation rotatoire Age Déséquilibre frontal 16

17 Déséquilibre frontal Gîte côté concave Gîte côté convexe Déséquilibre sagittal 17

18 Evolution dégénérative d une petite scoliose idiopathique Fatigue douloureuse liée au déséquilibre Latéral Vers l avant 18

19 Association à une sténose du canal lombaire Prise en charge d une scoliose adulte 19

20 Le patient Quelles sont ses attentes? Claires Faire le point et prévoir l avenir Traiter un problème spécifique Imprécises «Mes enfants m ont demandé de vous en parler» Quelle est sa symptomatologie? Quelle est sa vie? Professionnelle Personnelle en particulier grossesses Le médecin Trois questions consommatrices de temps Réévaluer l étiologie de la scoliose Évolutivité à l âge adulte Retentissement fonctionnel 20

21 Pour les scolioses de l enfance, savoir réévaluer le diagnostic de scoliose idiopathique Reconnaître une maladie neurologique causale évoluant à bas bruit donnant une scoliose apparemment isolée chez l enfant, et dont la symptomatologie se complète à l age adulte Syringomyélie Neuropathie sensitivomotrice (Charcot Marie Tooth) Hérédo dégénérescence (Freidreich) IRM de la charnière cranio-rachidienne Consultation de neurologie Pour les scolioses de l enfance, savoir réévaluer le diagnostic de scoliose idiopathique Redresser un faux diagnostic «de principe» Poliomyélite Rachitisme Souvent portés de principe il y a quelques décennies devant la constatation d une scoliose. Peut également masquer une autre maladie neurologique. 21

22 Pour les scolioses dégénératives, ne pas se limiter à la déformation rachidienne Des déformations très ressemblantes font partie intégrante de certaines maladies neurologiques (syndromes extrapyramidaux) De nombreux facteurs généraux participent à l induction des scolioses dégénératives Pathologie endocrinienne (dysthyroïdie) Maladies musculaires Ostéoporose Maladies neurologiques Evolutivité à l âge adulte : critères objectifs Clinique : taille Rx : s astreindre à reprendre tout le dossier depuis la fin de la croissance Radios les plus anciennes possibles Erreur de mesure 5 Évolutivité : 0,5 à 2 par an Graphique Ne pas oublier que le patient confond souvent aggravation anatomique et aggravation des douleurs 22

23 Retentissement respiratoire des Thoraciques 50 80% Retentissement respiratoire des Thoraciques 80 50% 23

24 Ne pas confondre thoracique et double majeure Thoracique Double majeure Complications neurologiques Les complications radiculaires sont fréquentes Mais les complications médullaires sont exceptionnelles, au point que le diagnostic de scoliose idiopathique doit être remis en cause. 24

25 Madame A. 63 ans Paraparésie progressive Madame A. 63 ans Paraparésie progressive Méningiome 25

26 Bien analyser le retentissement douloureux Identifier Rachialgies Radiculalgies et claudication des membres inférieurs Fatigue douloureuse Imagerie Tests thérapeutiques Traitement orthopédique d épreuve Infiltrations test Évaluer les renforçateurs psychologiques et sociaux Ponsetti, Weinstein (1950, 1981, 2003) Fréquence des douleurs 42 ans 53 ans 100% 50% 0% Scoliose Normaux Scoliose Normaux Jamais Rare Occasionnelle Fréquente Quotidienne 26

27 Ponsetti, Weinstein (1950, 1981, 2003) Fréquence des douleurs 100% 42 ans 53 ans 66 ans 50% 0% 42 ans 53 ans 66 ans Jamais Rare Occasionnelle Fréquente Quotidienne Ponsetti, Weinstein (1950, 1981, 2003) Intensité des douleurs 42 ans 53 ans 100% 50% 0% Scoliose Normaux Scoliose Normaux Modérées Consultation Hospitalisation 27

28 Ponsetti, Weinstein (1950, 1981, 2003) Intensité des douleurs 66 ans 100% 50% 0% Scoliose Normaux Aucune Moyenne Très intense Kostuik, Bentivoglio, UIV, 189 Sc > 10, 159 examinées Fréquence des douleurs : 59 % 100% 50% 0% 12 à à 44 > 45 Bénignes Modérées Sévères 28

29 Scolioses thoraciques Sc. combinées thoracique et lombaire 29

30 Sc. Thoracolombaires et Lombaires Conflit costo-iliaque 30

31 Radiculalgies : Secteur lombo-sacré Secteur peu déformé : analyse relativement facile Radiculalgies : Dislocations Droite Gauche III IV IV L4 G L4 Dt V Dislocation ouverte L5 G Dislocation fermée 31

32 Dislocations ouvertes et fermées Sténose latérale concave Dislocations ouvertes et fermées Sténose centrale 32

33 Radiculalgies : Dislocations fermées Sténose foraminale convexe Le syndrome du piriforme, est fréquent en cas de déséquilibre frontal marqué 33

34 Préjudice esthétique : thoraciques Préjudice esthétique : thoracolombaires et lombaires 34

35 Indications thérapeutiques Le tout début de vie adulte jusqu à 30 ans Opérer les scolioses qui auraient du l être pendant l enfance Thoraciques > 45 Thoracolombaires > 45 Doubles majeures > 70 Lombaires > 60 En fait habituellement Retentissement fonctionnel modéré ou nul Pas de preuve d évolutivité La consultation vise surtout à faire le point sur l avenir Grossesses Sport de loisir plutôt que kinésithérapie Surveillance 35

36 Les ans La scoliose Évolutivité souvent prouvée si elle existe Retentissement fonctionnel apparaît C est la composante lombaire qui fait parler d elle Le patient Pleine activité professionnelle Maternités, enfants jeunes Le médecin La chirurgie sera nécessaire si la scoliose est évolutive et invalidante Certaines arthrodèses ne peuvent pas attendre Les ans Le résultat fonctionnel de l arthrodèse dépend de son étendue vers le bas Arthrodèse sur L4 : peu de gêne fonctionnelle Arthrodèse sur L5 ou S1 : gêne fonctionnelle marquée Sont surtout limités Mettre des bas, se couper les ongles des pieds Atteindre les placards du bas Torsion du tronc (créneaux) De ce fait Eviter au maximum les arthrodèses jusqu au sacrum avant 50 ans Repousser au maximum la date de l arthrodèse si on doit s arrêter sur le sacrum 36

37 Les ans Charnière lombo-sacré très abîmée Arthrodèse jusqu au sacrum À différer autant que possible Les ans Charnière lombo-sacré intacte Arthrodèse jusqu à L4 Pas d urgence à opérer (mais surveiller la charnière) 37

38 Les ans Serr. Martine 33 ans Lésions modérées de la charnière lombo-sacré Arthrodèse jusqu à L4 encore possible (mais pas pour longtemps) Opérer rapidement (sinon on sera obligé de descendre jusqu au sacrum) 38

39 Opérer sans délai pour s arrêter sur L4 Complications de la chirurgie de la scoliose GES 3397 dossiers Médullaires (paraplégies) : 0,85 % Infection : 1,5 % Mécaniques : 10 % Pseudarthroses, troubles de l équilibre Beaucoup augmentées par la prise sacrée Décès : 0,41 % 39

40 Déroulement du programme Chirurgie : 10 jours Transfusion Pompe à morphine, sonde urinaire Iléus paralytique Couché sur le dos ou sur le côté Lever J2 à 5 en fonction de la fatigue et des douleurs Assis sur siège haut Centre de rééducation : 4 à 8 semaines Corset de jour si ostéoporose ou âge > 50 ans Retrouver le schéma corporel Apprendre à se mobiliser sans risque pour l ostéosynthèse Ultérieurement Bilan tous les 3 mois jusqu à 1 an Consolidation de la greffe et reprise du travail 9 à 12 mois Rachialgies Sport et ergonomie du rachis +++ Kinésithérapie et Traitement Rhumatologique +++ Méthode Mézieres Infiltrations (articulaires postérieures) Traitement orthopédique +/- Fatigue d effondrement Déformations réductibles Chirurgie ++ Bien améliorées par l arthrodèse Douleurs localisées aux courbures Douleurs liées aux dislocations Fatigue douloureuse d effondrement Moins bien soulagées Douleurs lombo-sacrées Cervicalgies Test d immobilisation en corset 40

41 Sponseller 1987 Comparaison pré-op/post-op Pré-op Post-op p 100% Fréquence (0-5) NS Douleur maxi. (0-10) ,001 50% Douleur de base (0-10) Pré-op Post-op Cou 1 5 Rachis dorsal % Pré-op Post-op Jamais Rare Occ. Fréquente Quot. Rachis lombaire Fesses Rebord costal Les ans La scoliose Cypho-scolioses dégénératives Question de l étiologie Le patient Age physiologique variable Le traitement L intervention associe Arthrodèse habituellement jusqu au sacrum Agrandissement du canal lombaire (laminectomie) Bon résultat sur la fatigue d effondrement et la claudication neurogène. Mais chirurgie lourde : limite d âge environ 70 ans Alternative : Corset + traitement rhumatologique 41

42 Conclusions Les indications thérapeutiques sont difficiles à poser Il faut bien savoir ce que l on peut attendre de chaque type de traitement Il faut mûrir les indications La collaboration de tous les acteurs permet de proposer le meilleur traitement. Rachialgies : T. O. Ne peut être efficace que sur les lésions non fixées 42

43 Rachialgies : T. O. Souvent très efficace sur la fatigue douloureuse d effondrement Radiculalgies : Tests thérapeutiques Infiltrations foraminales Corset Surtout efficace sur les sténoses dynamiques (dislocations) En correction partielle 43

44 Dickson 1990 Localisation des douleurs Localisation douleur Scolioses Témoins Fesse NS Lombo-sacrée NS Cou NS Bord int.omoplate dte 21% 7% S Bord int.omoplate gche 12% 6% S Charnière TL 15% 10% S Fatigue TL 17% 6% S Hémi-courbure cervico-thoracique Asymétrie des muscles du cou 44

45 Dislocation jonctionnelle Lésions arthrosiques de l apex 28a 49a 45

46 Arthrose lombo-sacrée 69a 33a Dislocation ouverte 46

47 Dislocation fermée Mme B. Scoliose lombaire G. diagnostiquée à l age de 13 ans Traitement kinésithérapique jusque l age de 15 ans Professeur d EPS Activités sportives régulières 2 grossesses (à 27 et 33 ans) 47

48 ans 20 ans 37 37ans ans ans ans ans ans Dislocations rotatoires Arthrose apicale Discopathie 44 ans 64 ans 48

49 Type 1 Type 2 MENOPAUSE Dislocation rotatoire Dislocation rotatoire R P Dislocation rotatoire Age Evolutivité de la scoliose à l age adulte J. Duriez observations 110 Duriez J. Evolution de la scoliose idiopathique chez l adulte Acta Orthop Belg 1967, 33, Angulation (en ) Age (années) 49

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