Infections urinaires. DU antibiothérapie UJF Grenoble Claire Wintenberger CCA service de Maladies Infectieuses

Transcription

1 Infections urinaires DU antibiothérapie UJF Grenoble Claire Wintenberger CCA service de Maladies Infectieuses

2 Infections urinaires Définitions terminologie Diagnostic Epidémiologie microbienne Antibiothérapie Généralités Entérobactéries BLSE

3

4 Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l adulte Diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF à partir des Recommandations publiées en Juin 2014 Synthèse réalisée par la SPILF validé le 7 juillet 2014

5 Infections urinaires Définitions terminologie Diagnostic Epidémiologie microbienne Antibiothérapie Généralités Entérobactéries BLSE

6 Définitions Mlle M., 19 ans, vient vous voir en consultation pour impériosités et brûlures mictionnelles depuis le matin. Que suspectez-vous?

7 Définitions Mlle M., 19 ans, vient vous voir en consultation pour impériosités et brûlures mictionnelles depuis le matin. Cystite aiguë simple

8 Définitions Mlle M2., 19 ans, enceinte, vient vous voir en consultation pour impériosités et brûlures mictionnelles depuis le matin. Que suspectez-vous?

9 Définitions Mlle M2., 19 ans, enceinte, vient vous voir en consultation pour impériosités et brûlures mictionnelles depuis le matin. Cystite aiguë gravidique

10 Définitions Mlle M2 bis., 19 ans, enceinte, vient en consultation dans le cadre du suivi de sa grossesse. BU : Leuco ++, Nitrites ++ Que suspectez-vous?

11 Définitions Mlle M2 bis., 19 ans, enceinte, vient en consultation dans le cadre du suivi de sa grossesse. BU : Leuco ++, Nitrites ++ Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) de la femme enceinte

12 Définitions Mlle M3., 80 ans, avec résidu post-mictionnel connu, vient vous voir en consultation pour impériosités et brûlures mictionnelles depuis le matin. Il s agit de son 6 ème épisode d infection urinaire depuis 1 an. L examen clinique est sans particularité. Que suspectez-vous?

13 Définitions Mlle M3., 80 ans, avec résidu post-mictionnel connu, vient vous voir en consultation pour impériosités et brûlures mictionnelles depuis le matin. Il s agit de son 6 ème épisode d infection urinaire depuis 1 an. L examen clinique est sans particularité. Cystite à risque de complication (compliquée) récidivante.

14 Définitions Mlle M4., 19 ans, vient aux urgences pour fièvre et frissons depuis 2 heures. Elle vous rapporte des SFU évoluant depuis 2 jours. Pas d ATCD notable en dehors de cystites à répétition traitées par dose unique de Ciprofloxacine. TA 90/50 mmhg, FC 140/min, marbrures aux 2 genoux. Obnubilation. Douleur fosse lombaire G à la palpation et à la percussion. Que suspectez-vous?

15 Définitions Mlle M4., 19 ans, vient aux urgences pour fièvre et frissons depuis 2 heures. Elle vous rapporte des SFU évoluant depuis 2 jours. Pas d ATCD notable en dehors de cystites à répétition traitées par dose unique de Ciprofloxacine. TA 90/50 mmhg, FC 140/min, marbrures aux 2 genoux. Obnubilation. Douleur fosse lombaire G à la palpation et à la percussion. PNA G simple avec signes de gravité (sepsis grave)

16 Définitions Mr M., 50 ans, pas d ATCD. Consultation pour dysurie et brûlures mictionnelles aiguës, impériosités urinaires et pollakiurie. Ex clinique sans particularité. Que suspectez-vous?

17 Définitions Mr M., 50 ans, pas d ATCD. Consultation pour dysurie et brûlures mictionnelles aiguës, impériosités urinaires et pollakiurie. Ex clinique sans particularité IU masculine sans critère de gravité.

18 Définitions Chez l homme? Pas d IU simples Prostatites / PNA Concept «d IU masculine»

19 Définitions Résumé Femmes Selon organe atteint Cystite PNA Colonisation urinaire (grossesse) Selon terrain Simple Gravidique À risque de complication Selon gravité : avec/sans sepsis sévère Si > 4 épisodes/an : récidivante

20 Définitions Résumé Hommes Concept «d IU masculine» Remplace distinction prostatite/pna Pas d IU simple Avec/sans signe de gravité.

21 Définitions Résumé Communautaires Associées aux soins Matériel voies urinaires SAD JJ, autres Pré-op/post-op Biopsies prostates

22 Infections urinaires Définitions terminologie Diagnostic Epidémiologie microbienne Antibiothérapie Généralités Entérobactéries BLSE

23 Diagnostic Positif : BU Leucocyturie + nitrites Utilité pour diagnostic Pour IU féminines : VPN IU masculines : VPP (VPN moins bonne) À interpréter selon probabilité pré-test Faible valeur diagnostique ne PAS utiliser Immunodéprimés (agranulocytose) SAD, IU associées aux soins Insuffisante seule SAUF cystite aiguë simple Pas de documentation microbiologique.

24 BU

25 Diagnostic Positif : ECBU Milieu de jet Indispensable pour documentation microbiologique IU avec FDR de complication IU masculines PNA Cystites récidivantes : au moins 1 ECBU Quels seuils? Leucocyturie 10 4 Bactériurie 10 3 Selon agent pathogène Augmenté si SAD Clinique prévalente Toutes SAUF cystite aiguë simple

26 Diagnostic Seuils ECBU

27

28 Valeurs dgc ECBU per-mictionnelle Très bonnes dès 10 2 UFC/mL E. coli K. pneumoniae S. saprophyticus Contaminations fréquentes Entérocoques Strepto gpe B

29 Diagnostic Imagerie : Pourquoi? Recherche d un obstacle sur les voies urinaires Recherche d une complication (abcès) Recherche d un facteur prédisposant

30 Diagnostic Imagerie Quand? Rapide < 24h : obstacle? Critères de gravité PNA hyperalgique Si évolution non favorable à 72h : abcès? Au moins une fois si IU récidivantes : facteur prédisposant?

31 Diagnostic Imagerie : Quoi? Uro-TDM à privilégier si critères gravité Échographie IU masculines En aigu : voie sus-pubienne Voie endorectale pour rech complications à 72h Recherche résidu post-mictionnel si IU récidivantes IRM prostatique > écho pour visualiser prostate

32 Infections urinaires Définitions terminologie Diagnostic Epidémiologie microbienne Antibiothérapie Généralités Entérobactéries BLSE

33 Epidémiologie microbienne Difficultés : Pas de documentation pour la majorité des IU Cystites aiguës simples = BU Surveillance microbiologique Chiffres hospitaliers Réseaux de «ville» Seulement les IU nécessitant ECBU Variabilité Géographique Temporelle

34 Epidémiologie microbienne E. Coli = principal uropathogène Pour tous les types d IU communautaires > 80% des PNA

35 Epidémiologie microbienne E coli > 90% des IU communautaires ONERBA, rapport annuel

36 Epidémiologie microbienne Depuis 2010? Des «tendances» : Augmentation de la résistance aux FQ Augmentation de la résistance aux C3G injectables EBLSE

37 Epidémiologie microbienne Depuis 2010? En détail? Laboratoires réseau ONERBA R aux C3G injectables IU communautaires 4-4,5% R aux FQ : 10 15% Variabilité inter-région ++ R < 3% Fosfomycine Nitrofurantoïne Aminosides

38 Epidémiologie microbienne Depuis 2010? En détail? Études plus proches de «la vraie vie» IU communautaires R FQ 3-4% R C3G 0-2% R CTX 13% R pivmecillinam 13% R fosfo, nitrofurantoïne < 1% IU hospitalisées R FQ 10-15% R C3G inj 6-7% R CTX 20% Etienne JNI 2013 Blake RICAI 2013 Saidani RICAI 2013 Van Eslande JNI 2013

39 Epidémiologie microbienne Depuis 2010? En détail? R FQ : variabilité ++ Terrain : augmentation de la R avec FDR de complications Écologie locale ++ R C3G inj : attention aux personnes vivant en institution Etienne JNI 2013 Blake RICAI 2013 Saidani RICAI 2013 Van Eslande JNI 2013

40 Epidémiologie de la résistance de E. coli CHUG Amoxicilline AMX+AC Ticarcilline TIC+AC PIP+TZP ,5 Ertapénème 0,17 Imipénème ,1 0,04 Céfotaxime ,4 11,2 Gentamicine ,4 6,1 Tobramycine ,3 7,1 Amikacine ,9 0,6 Cotrimoxazole AC. Nalidixique Ofloxacine Fosfomycine ,5 0,8

41 Epidémiologie de la résistance de E. coli CHUG Amoxicilline AMX+AC Ticarcilline TIC+AC PIP+TZP ,5 Ertapénème 0,17 Imipénème ,1 0,04 Céfotaxime ,4 11,2 Gentamicine ,4 6,1 Tobramycine ,3 7,1 Amikacine ,9 0,6 Cotrimoxazole AC. Nalidixique Ofloxacine Fosfomycine ,5 0,8

42 Epidémiologie de la résistance de E. coli CHUG Amoxicilline AMX+AC Ticarcilline TIC+AC PIP+TZP ,5 Ertapénème 0,17 Imipénème ,1 0,04 Céfotaxime ,4 11,2 Gentamicine ,4 6,1 Tobramycine ,3 7,1 Amikacine ,9 0,6 Cotrimoxazole AC. Nalidixique Ofloxacine Fosfomycine ,5 0,8

43 Epidémiologie de la résistance de E. coli CHUG Amoxicilline AMX+AC Ticarcilline TIC+AC PIP+TZP ,5 Ertapénème 0,17 Imipénème ,1 0,04 Céfotaxime ,4 11,2 Gentamicine ,4 6,1 Tobramycine ,3 7,1 Amikacine ,9 0,6 Cotrimoxazole AC. Nalidixique Ofloxacine Fosfomycine ,5 0,8

44 E. Coli et urines des urgences médicales CHUG (adultes) Epidémiologie souches dont 42 E. coli BLSE Souches I ou R Céfotaxime : 8,1% Acide nalidixique : 26,8% Ofloxacine : 22,1 % Gentamicine : 5,2% Amikacine : 2,2%

45 E. Coli et urines des urgences médicales CHUG (adultes) Epidémiologie souches dont 42 E. coli BLSE Souches I ou R Céfotaxime : 8,1% Acide nalidixique : 26,8% Ofloxacine : 22,1 % Gentamicine : 5,2% Amikacine : 2,2%

46 E. Coli et urines des urgences médicales CHUG (adultes) Epidémiologie souches dont 42 E. coli BLSE Souches I ou R Céfotaxime : 8,1% Acide nalidixique : 26,8% Ofloxacine : 22,1 % Gentamicine : 5,2% Amikacine : 2,2%

47 E. Coli et urines des urgences médicales CHUG (adultes) Epidémiologie souches dont 42 E. coli BLSE Souches I ou R Céfotaxime : 8,1% Acide nalidixique : 26,8% Ofloxacine : 22,1 % Gentamicine : 5,2% Amikacine : 2,2%

48 Terrain «à risque de BLSE»? Plusieurs scores de risque proposés FDR : ATBther préalable Hospitalisation Vie en institution Retour de voyage Immunodépression ATCD de colonisation à EBLSE Mais : Poids de chaque FDR? EBLSE sans aucun FDR Applicabilité???

49 Terrain «à risque de BLSE»? 1 seul cadre à retenir? ATCD de colonisation ou d IU à EBLSE ET IU nécessitant une ATBther adaptée d emblée : IU gravidiques IU masculines PNA

50 Infections urinaires Définitions terminologie Diagnostic Epidémiologie microbienne Antibiothérapie Généralités Entérobactéries BLSE

51 Antibiothérapie Choix d une ATBther probabiliste : critères Efficacité/spectre Basé sur R aux ATB d E. coli Seuils de résistance au ttt proba admis : Cystites simples : 20% IU gravidiques IU masculines 10% IU avec critères de gravité Impact sur écologie microbienne Épargne des FQ et carbapénèmes Privilégier molécules à P de sélection faible.

52 Antibiothérapie? Mlle M., 19 ans, vient vous voir en consultation pour impériosités et brûlures mictionnelles depuis le matin. Cystite aiguë simple

53 Cystite simple BU positive

54 Cystite simple BU positive ATB : 1. Fosfomycine-Trometamol DU 2. Pivmecillinam (Selexid ) / Nitrofurantoïne 5j 3. FQ (recours) Ciprofloxacine ou Ofloxacine DU

55 Pivmecillinam Selexid Apparenté béta-lactamines Fixation sur PBP 2 Activité vs entérobactérie Peu de sélection des flores Voie orale Cp de 200 mg 3 à 4 cp Matin Soir Pb : à tester sur ATBgr

56 Antibiothérapie? Mlle M3., 80 ans, avec résidu post-mictionnel connu, vient vous voir en consultation pour impériosités et brûlures mictionnelles depuis le matin. Il s agit de son 6 ème épisode d infection urinaire depuis 1 an. L examen clinique est sans particularité. Cystite avec FDR de complication récidivante.

57 Cystite à risque de complication BU positive ECBU

58 Cystite à risque de complication BU positive ECBU Si possible : attendre ATBgr pour traiter Choisir molécule ayant le moins d impact sur la flore digestive Tenir compte du risque de toxicité Nitrofurantoïne Peu de données sur Fosfomycine-Trométamol dans cette indication.

59 Cystite à risque de complication BU positive ECBU Si possible : attendre ATBgr pour traiter

60 Cystite à risque de complication Si possible : attendre ATBgr pour traiter Choisir molécule ayant le moins d impact sur la flore digestive Tenir compte du risque de toxicité Nitrofurantoïne Peu de données sur Fosfomycine-Trométamol dans cette indication.

61 Cystite à risque de complication Si possible : attendre ATBgr pour traiter Choisir molécule ayant le moins d impact sur la flore digestive Tenir compte du risque de toxicité Nitrofurantoïne Peu de données sur Fosfomycine-Trométamol dans cette indication. Si bactérie sensible, ordre de choix : 1. Amox / Pivmec / Furad 2. CTX / FQ / Cefexime / AAC 3. Fosfo-Trom (possibilité 2-3 doses à 3j d intervalle)

62 Cystite à risque de complication BU positive ECBU Si possible : attendre ATBgr pour traiter Si non possible : 1. Nitrofurantoïne 2. Cefexime ou FQ Si CI nitrofurantoïne Réévaluation à la réception ATBgr ++ A évaluer : Fosfomycine-Trométamol (DU ou 3 doses?)

63 Cystite à risque de complication BU positive ECBU Si possible : attendre ATBgr pour traiter Si non possible : 1. Nitrofurantoïne 2. Cefexime ou FQ Si CI nitrofurantoïne Réévaluation à la réception ATBgr ++ A évaluer : Fosfomycine-Trométamol (DU ou 3 doses?)

64 Antibiothérapie? Mlle M2 bis., 19 ans, enceinte, vient en consultation dans le cadre du suivi de sa grossesse. BU : Leuco ++, Nitrites ++ Colonisation urinaire de la femme enceinte

65 Infections urinaires et grossesse Fréquentes : 3 à 8% des grossesses 3 formes : Colonisation urinaire Dépistage BU + Cystite aiguë gravidique SFU + PNA gravidique SFU + T Droite ++

66 Infections urinaires et grossesse Risques Colonisation PNA 20 à 40% Accouchement prématuré si PNA RCIU?? Infection néo-nat à E. coli transmise au cours accouchement

67 Infections urinaires et grossesse Risques Colonisation PNA 20 à 40% Accouchement prématuré si PNA RCIU?? Dépistage colonisation urinaire BU/ mois ECBU si FDR ou ATCD IU Ttt systématique des 3 formes

68 Colonisation urinaire gravidique BU positive ECBU ATB d emblée adaptée à ATBgr Choix ATB si Se 1. Amox 2. Pivmecillinam 3. Fosfomycine-Trométamol 4. Nitrofurantoïne, CTX, AAC, Cefexime ou Ciprofloxacine CTX CI au 1 er trimestre Si FQ Ciprofloxacine ECBU de contrôle + / mois jusqu à accouchement

69 Antibiothérapie? Mlle M2., 19 ans, enceinte, vient vous voir en consultation pour impériosités et brûlures mictionnelles depuis le matin. Cystite aiguë gravidique

70 Cystite gravidique BU positive ECBU ATB probabiliste 1. Fosfomycine-trométamol 2. Pivmécillinam 3. Nitrofurantoïne ou Cefexime ou Ciprofloxacine Réévaluation à la réception ATBgr ++ ECBU de contrôle + / mois jusqu à accouchement

71 Infections urinaires et grossesse Traitement : Colonisation urinaire Adapté d emblée : attente ATBgr Cystite aiguë Probabiliste : Fosfomycine-Trométamol en 1 ère intention Secondairement adapté PNA C3G +/- aminosides Secondairement adapté. Surveillance mensuelle ECBU ++

72 Antibiothérapie? Mlle M4., 19 ans, vient aux urgences pour fièvre et frissons depuis 2 heures. Elle vous rapporte des SFU évoluant depuis 2 jours. Pas d ATCD notable en dehors de cystites à répétition traitées par dose unique de Ciprofloxacine. TA 90/50 mmhg, FC 140/min, marbrures aux 2 genoux. Obnubilation. Douleur fosse lombaire G à la palpation et à la percussion. PNA G simple avec signes de gravité (sepsis grave)

73 PNA sans sepsis grave ATB probabiliste C3G inj À privilégier si hospitalisation FQ Sauf ttt dans les 6 mois précédents Selon écologie locale ECBU Urgences CHU Grenoble : 20% d E coli FQ R Possibilité aminoside en monothérapie si allergie Réévaluation à la réception ATBgr ++

74 PNA sans sepsis grave Durée

75 Antibiothérapie? Mlle M4., 19 ans, vient aux urgences pour fièvre et frissons depuis 2 heures. Elle vous rapporte des SFU évoluant depuis 2 jours. Pas d ATCD notable en dehors de cystites à répétition traitées par dose unique de Ciprofloxacine. TA 90/50 mmhg, FC 140/min, marbrures aux 2 genoux. Obnubilation. Douleur fosse lombaire G à la palpation et à la percussion. PNA G simple avec signes de gravité (sepsis grave)

76 PNA avec sepsis grave ATB probabiliste C3G inj + aminoside Privilégier Amikacine < 1% d entérobactéries R Possibilité aztreonam si allergie? Réévaluation à la réception ATBgr ++

77 CAT? Mr M., 50 ans, pas d ATCD. Consultation pour dysurie et brûlures mictionnelles aiguës, impériosités urinaires et pollakiurie. Ex clinique sans particularité IU masculine sans critère de gravité.

78 CAT? Mr M., 50 ans, pas d ATCD. Consultation pour dysurie et brûlures mictionnelles aiguës, impériosités urinaires et pollakiurie. Ex clinique sans particularité Examens complémentaires? Délais début ATB? Choix ATB? Durée ttt?

79 IU masculines

80 IU masculines

81 IU masculines C3G > FQ

82 IU masculines

83 IU masculines

84 Antibiothérapie? Mlle M3., 80 ans, avec résidu post-mictionnel connu, vient vous voir en consultation pour impériosités et brûlures mictionnelles depuis le matin. Il s agit de son 6 ème épisode d infection urinaire depuis 1 an. L examen clinique est sans particularité. Cystite avec FDR de complication récidivante.

85 Cystites récidivantes Au moins 1 ECBU Germe résistant? Rechercher facteurs favorisants Mesures hygiéno-diététiques ++ Hydratation abondante Miction post-coïtale Éviter vêtements serrés Toilette «adaptée»

86 Cystites récidivantes Canneberge Rééquilibration flore vaginale Rares indication d ATBprophylaxie Si IU > 2/mois malgré mesures précédentes ATB curative > ATBprophylaxie Furadantine : toxicité grave potentielle CTX voire Fosfomycine-Trométamol

87 Infections urinaires Définitions terminologie Diagnostic Epidémiologie microbienne Antibiothérapie Généralités Entérobactéries BLSE

88 Antibiothérapie probabilliste Quand prendre en compte risque d EBLSE? Uniquement si ATCD de colonisation ou d infection à EBLSE? Pertinence des autres FDR? Voyage récent EHPAD + SAD Échec ou récidive précoce après ATB large spectre ATCD de ttt par FQ ou C3G dans les 3 mois précédents Seulement pour PNA et IU masculines Pas pour cystites

89 Antibiothérapie probabilliste PNA ou IU masculine sans signe de gravité ET risque d EBLSE Hospitalisation {C3G ou FQ} + amikacine Sauf femme enceinte : Carbapénème PNA ou IU masculine avec signe de gravité ET risque d EBLSE Carbapénème + amikacine Si allergie : Aztreonam + amikacine

90 Antibiothérapie probabilliste PNA ou IU masculine sans signe de gravité ET risque d EBLSE Hospitalisation {C3G ou FQ} + amikacine Sauf femme enceinte : Carbapénème Réévaluation à 72 heures Adaptation à l antibiogramme PNA ou IU masculine avec signe de gravité ET risque d EBLSE Carbapénème + amikacine Si allergie : Aztreonam + amikacine

91 PNA et IU masculines documentées à EBLSE Alternatives aux carbapénèmes? Limiter l émergence de bactéries «toto-r» Carbapénémases CA-SFM 2011 : arrêt lecture interprétative BLSE Céphalosporinases déréprimées Nécessité CMI (E-test) +++ C3G BL-BLI

92

93 Rodriguez-Bano et al. CID 2010

94 BL-BLI pour traiter bactériémies à EBLSE? Point de départ urinaire Inoculum plus faible CMI basses 2 mg/l Type de BLSE?

95

96

97

98

99 Carbapénème + aminoside ou FQ : 8% des patients PipTaz Penème

100 Alternatives aux carbapénèmes Ce qui est disponible FQ ou CTX si Se BL-BLI ou C3G Données cliniques limitées et discordantes Nécessité CMI ++ BL-BLI > C3G?? Aminoside monothérapie si Se Cephamycine : Cefoxotine Données cliniques limitées CMI préservée pour EBLSE?

101 Traitement des PNA et IU masculines à EBLSE?

102 Alternatives aux carbapénèmes Ce qui pourrait être disponible dans l avenir Des «vieilles» molécules? Céfotétan Céphamycine Avantages/cefoxitine CMI plus basses PKPD : 2/j Témocilline Dérivé de la ticarcilline : 6α méthoxy ticarcilline AMM Belgique et Angleterre Déc 2014 : AMM France (Negaban ) De nouvelles associations? C3G + BLI

103 Belgique : activité de la témocilline sur 401 souches entérobactéries BLSE (2008) Total n = 401 E. Coli n = 225 E. aerogenes n = 85 K. pneumoniae n = 225 E. cloacae n = 34 CMI 50 /CMI 90 (mg/l) 8/16 8/12 12/24 8/12 6/16 % S 94,3 96,9 87, ,2 Diapositive R. Gauzit Rodrigez-Villalobos H JAC 2011; 66 : 37

104 Etude rétrospective, 92 infections à entérobactéries traitées par témocilline (58 % BLSE) Diapositive R. Gauzit Balakrishnan I JAC 2011 ; 66 : 2628

105 IU à EBLSE Quel carbapénème? Spectre Tous les carbapénèmes sont actifs sur EBLSE Ertapénème : spectre plus étroit Inactif sur P. aeruginosa et entérocoques notamment Ertapénème Pas d AMM dans IU PKPD limite? ½ vie 4h 1 administration/j Mais Effet post-atb Temps ET concentration dépendant En pratique : fréquemment utilisé ++ En relais ++

106