Cycle sémiologie actualisée. 1ère séance : Sémiologie respiratoire. La toux. Vendredi 8 janvier Drs Elisabeth Steyer et Jean Michel Bolzinger

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1 Cycle sémiologie actualisée 1ère séance : Sémiologie respiratoire La toux Vendredi 8 janvier 2010 Drs Elisabeth Steyer et Jean Michel Bolzinger

2 Mes liens d intérêt Médecin généraliste, je déclare n avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits* * Mention obligatoire selon l'article L du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi n du 4 mars 2002, art. 26 du Journal Officiel du 5 mars 2002)

3 La toux, c'est avant tout un arc réflexe complexe -> dic très larges: cardiaques, ORL, digestifs Toux = symptôme -> ttt sympt = 0 -> trouver lʼétiologie

4 1 partie : Les toux aiguës 2 partie : Les toux rebelles (> 3 semaines)

5 Toux aiguës: 5 questions 1. T? 2. dyspnée? 3. prise de médicaments? 4. signes de gravité? 5. anomalies de l ex. clinique général?

6 1. Toux + affection fébrile aiguë La question: infection des voies respiratoires basses (IVRB)? -> rechercher des s. évocateurs par l association ou la succession Toux (habituellement grasse) au moins 1 S.F ou 1 signe Physique - dyspnée - douleur thoracique - sifflements - signes auscultatoires récents diffus ou focalisés au moins 1 SG suggestif d infection - T - sueurs - céphalées - arthralgies - mal de gorge - rhume AFSSAPS oct 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses

7 Bronchite ou pneumopathie? mortalité possible: 2 à 15 % des pneumopathies à pneumocoque signes évocateurs d IVRB s. évocateurs de pneumopathie s. évocateurs de bronchite aiguë assoc ou succession: - toux (souvent grasse) - au moins 1 SF ou 1 SPh - au moins 1 SG suggestif d infection - T > 38,5 - tachycardie >100/min - polypnée > 25/min - douleur thoracique - Infection VARS = 0 - crépitants en foyer ++ - impression globale de gravité ++ - T peu élevée ou N - brûlure rétrosternale - Toux parfois précédée d infection des VARS - auscultation = N!! ou râles bronchiques diffus Mais: symptomatologie parfois atypique et souvent trompeuse chez le sujet âgé

8 En cas de pneumopathie, des critères cliniques permettent de décider l'hospitalisation - Confusion - Cyanose - Fréquence cardiaque > 125/min - Fréquence respiratoire > 30/min - TA < 90/60 mmhg - T < 35 ou > 40 C Recommandations SPLF pour l hospitalisation des patients

9 Grippe? Contexte épidémique T > 38 C à début brutal ++ avec toux ou mal de gorge modéré sans pharyngite ou rhinorrhée claire sans signe de sinusite, douleurs des membres ou des articulations céphalées, auscultation pulmonaire normale vomissements ou diarrhée en l absence d autre diagnostic

10 2. Toux + dyspnée - affection cardiaque? certaines IVG peuvent se présenter uniquement avec de la toux ou une forme de pseudo asthme (même sans stase pulm à l auscultation) -> se méfier si: - âgé, - antécédents coronaropathie, - FR cardio vasc. - asthme? place de l examen physique...

11 La place des sibilants dans l asthme est faible l examen physique peut être normal en dehors des crises. Le signe physique le plus pertinent = les sibilants expi L étude de Badgett a cherché à évaluer l apport des sibilants dans le diagnostic d une obstruction bronchique des voies aériennes définie par VEMS < 80 % de la théorique ou un Tiffeneau < 70% - La Sensibilité de l auscultation (présence de sibilants) = 6 %, (allant jusqu à 10 à 50 % maxi dans une revue de la littérature de 19 articles ) -> signe absent chez 94% des asthmatiques - Spé = 99 %, - VPP = 88 %, VPN = 66 % - RV+ 6 ( gain fort ), RV- 0,95 (sibilances = 0 -> intérêt d exclusion = 0) - le coeff kappa = 0,5 (4 internistes, 343 ex. évaluables) - la prévalence des anomalies auscultatoires était de 69 %. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents Anaes - Afssaps / septembre 2004

12 prévalence= 0,69 donc 2 patients sur 3 avaient des anomalies auscultatoires diverses la présence de sibilances fait monter la probabilité de BPCO à 95 % (mais IC = 81-98) son absence ne modifie pas la probabilité

13 Question 3: la toux est elle due aux médicaments? Effet certain et fréquent : - IEC Effet certain : - AAII, - bêta-bloquants, - interféron alfa 2b, - thérapeutiques inhalées Données restreintes de la littérature : - Morphine et dérivés, - méthotrexate.

14 Question 4: Y a t il des signes de gravité? - une perte de poids - une hémoptysie - une dysphonie (hors contexte infectieux) - une dysphagie - des précordialgies (+tx -> IC sur coronaropathie? patho oesoph? patho médiastinale?)

15 Question 5: Y a t il une anomalie de l examen clinique? ORL sinusite otite, bouchon cérumen, cholestéatome Pulmonaire cardiaque la toux peut être le seul symptôme d une insuffisance cardiaque

16 et chez l enfant? toux incoercible Tx rauque aboyante + dyspnée inspi toux sèche ±sibilances toux + fièvre élevée toux + d. basithoracique toux chez un nourrisson toux bien tolérée coqueluche corps étranger laryngite asthme pneumonie pleurésie bronchiolite rhino-ph. rhino-sin bronchite bronchiolite simple

17 2 partie: les toux rebelles (> 3 semaines)

18 les 3 causes les + fréquentes: Rhinorrhée postérieure (personne âgée 50% Des cas) RGO (5 à 40%) brûlures sternales ascendantes (pyrosis) + régurgitation acide = spé de 90% mais les s.atypiques ont une mauvaise spécificité: d. épig, nausées, laryngite post, toux chnq, asthme, d. tho pseudo angoreuse -> endoscopie surtout si >50 ans 3. Asthme (6 à 59% de cas, enfant 30%) -> Ces 3 causes représentent 85 % des toux chroniques et 100 % si non fumeur + pas d IEC + RP normale viennent ensuite: BPCO non diag, DDB, coqueluche, Hyper réactivité bronchique (tx sec, < froid, rire, effort, survenant la nuit)

19 enfant: 3 diagnostics à évoquer prioritairement 1. toux spasmodique (sec, violent, opressante, < nuit, < effort) -> manif. asthmatique 2. RGO du nourrisson -> toux chronique voire bronchopneumopathies récidivantes 3. tabagisme passif Rq: corps étranger: l épisode de pénétration du CE tx rauque asphyxique puis plutôt des infections à répétition que de la toux

20 Enfants, toux chroniques avant 1 an de 1 à 6 ans après 6 ans à évoquer de principe infections ORL ++ bronchiolite Pn à chlam.tracho. coqueluche ++ mucoviscidose inf ORL récidivantes ++ rhino-sin et VA coqueluche mucoviscidose tx équivalent asthme ++ allergies resp RGO sinusites max à évoquer facilement RGO ++ asthme du nourrisson ++ (tx équivalent asthme) RGO asthme du nourrisson (tx équivalent asthme) corps étranger ++ dysfonctionnement laryngé épisodique (=psychogène filles 8-10 ans) rares anomalies congénitales, malformations... déficit immunitaire... cérumen DDB... environnement tabagisme passif

21 Toux chronique chez l enfant: éléments cliniques d inquiétude - retentissement sur la croissance - stridor - cyanose - encombrement broncho-pulmonaire chronique - expectoration purulente

22 c est toux...

23 Quelques références AFSSAPS oct 2005: Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses Bibliographie en fin d article à cette adresse: revue.medhyg.ch/article.php3?sid=30467