Alesse est il le meilleur choix pour débuter une contraception orale?

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1 Alesse est il le meilleur choix pour débuter une contraception orale? Par Jessica Saintot Université de Montréal Superviseur : Dr Stéphane Vanier 30 mai 2014

2 Introduction Débuter une contraception orale = banal? Conséquences majeures possibles

3 Introduction 1/3 des grossesses non désirées serait dues à mauvaise utilisation ou arrêt prématuré des CO. Le taux d IVG ne cesse d au Québec depuis les années 90, en Est ce qu un bon choix de depart de CO pourrait entraîner une meilleure observance et, donc, diminuer ces statistiques?

4 Introduction Question PICO: Est ce qu une pilule à très faible dose d œstrogènes est le meilleur choix comme premier contraceptif oral chez nos patientes? P : premières utilisatrices de contraceptifs oraux I : débuter une pilule à faible dose d estrogènes C : autres contraceptifs oraux O : satisfaction (contrôle du cycle menstruel, effets secondaires, risque de TPP)

5 Méthode Trois sous questions formulées pour répondre à la question PICO : 1. Le risque de thrombose veineuse est il fonction de la dose d œstrogènes? 2. Le contrôle du cycle menstruel est il aussi efficace avec une pilule à faible dose d œstrogènes? 3. Y a t il moins d effets secondaires à utiliser une pilule faible dose et, donc, une observance plus élevée?

6 Méthode Recherche par mots clé: 1 ère question : «risk»,«thrombosis», «estrogen»,«dose related» ou «dose effect» 2 e question : «cycle control», «low dose», «estrogen» 3 e question : «side effects», «dose»,«estrogen»,«discontinuation», «contraceptive pill» Critère temporel : > 1995 Dans Pubmed, Medline, bases de données OVID (Cochrane), Trip Database, Science Direct et les guides de pratique de la SOGC

7 Critères étudiés Risque de thrombose 1 2 Contrôle du cycle 4 5 Effets secondaires 7 Nom étude Van Hylckama Vlieg 2009 Van Hylckama Vlieg 2013 Rosenberg 1999 Sulak 1999 Westhoff 2007 Population à l étude Lieu de l étude Pte de ans, 1 er événement thrombotique Exclusion : postménopause, grossesse, <1 mois post partum et contraceptif utilisé autre que oral Mars 1999 à sept cliniques d ACO aux Pays Bas Variables selon les études Types de devis Cas témoins Méta analyse Intervention à l étude Type de CO (dose estrogènes et type progestérone) Études observationnelles = effet des CO sur le risque de TP Femmes ans, IMC 18 35, menstru rég cycle jrs Exclues : tabac, ROH > 2 /jr, allaite, cycle irrég Mars 1998 à avril 1999 USA (Institutional Review Board approval) Essai randomisé contrôlé (non fait à l aveugle) Alesse (LNG + 20 EE), Mircette (DSG + 20 EE), Tri Cyclen (NGT + 35 EE) Femmes ans Pas de CO x >60 jrs Pas de contreindications aux CO Durée = 6 cycles USA (Institutional Review Board approval) Essai randomisé contrôlé (non fait à l aveugle) Cyclen (NGT + 35 EE) vs MinEstrin (NET + 20 EE) Femmes < 25ans, première CO, pas enceinte, active sexuellement Mars 2003 à fév 2005 Trois universités (New York, Atlanta, Dallas) dans cliniques d ado Essai randomisé contrôlé (non fait à l aveugle) Initiation CO

8 Résultats Risque de TPP Van Hylckama Vlieg 2009 Globalement, risque de TPP 2 6x plus grand que chez les nonutilisatrices (littérature combinée =2 3x) Risque surtout dans les 3 premiers mois Pilules de 3 e génération (DSG, DPN, AC) ont un OR environ 2x p/r aux 2 e génération Pour le LNG Pas de réduction du risque en diminuant la dose d oestrogènes OR de 1,1 pour 20 mcg vs 1,0 pour 30 mcg (IC 95%: ) n= 51

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10 Résultats Risque de TPP Van Hylckama Vlieg 2013 Peu de différence entre le risque de thrombose pour du LNG avec 20 ou 30 mcg d EE RR 2.2 pour 20 mcg et 2.4 pour 30 mcg d EE (de manière SS) Pour ces mêmes doses d EE, du risque plus marqué pour les autres progestatifs

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12 Résultats Contrôle du cycle Rosenberg et al 1999 Alesse vs Mircette vs Tri Cyclen De manière générale, spotting plus fréquent dans les 2 3 premiers cycles chez nouvelles utilisatrices Incidence beaucoup plus élévée de spotting avec Alesse surtout dans les premiers cycles comparativement à Mircette et Tri cyclen (SS) Efficacité similaire pour prévenir grossesse Effets secondaires lég avec Tri Cyclen mais rejoint les autres CO dans les 2 3 premiers mois d utilisation RR 1.5 (SS)

13 Résultats Contrôle du cycle Sulak et al Minestrin vs Cyclen Incidence plus élevée d aménorrhée, de saignements intermenstruels/spotting pour tous les cycles et durant plus longtemps (SS) Arrêt prématuré et observance similaires Meilleur degré de satisfaction avec Cyclen

14 Rosenberg et al. (1999) Sulak et al. (1999)

15 Résultats Effets secondaires Continuation des CO 67% à 3 mois et 43% à 6 mois (SS), surtout chez celles qui ont une amélioration ou pas de changement des sx Céphalées, changements d humeur ou de poids= plus susceptibles de causer arrêt Cessation des CO surtout à cause de l accès aux pilules et de les utiliser correctement (50%) vs à cause des effets 2 e (33%)

16 Critères étudiés Risque de thrombose 1 2 Contrôle du cycle 4 5 Effets 2 e Nom étude Van Hylckama Vlieg 2009 Van Hylckama Vlieg 2013 Rosenberg 1999 Sulak 1999 Westhoff 2007 Biais Biais de rappel peu probable Biais d information pour les cas de thrombose Observation (plus susceptible de faire dx si suspicion) créant erreur de classification non différentielle Biais d observation (journal des sx) Biais d observation (journal des sx) Biais de sélection Forces Durée d utilisation bien détaillée Pas de biais d introduction récente Bonne validité interne Progestatifs du même type (gonanes) Même emballage Large échantillon Bonne validité interne et externe Large échantillon chez nouvelles utilisatrices Faiblesses Faible échantillon Validité externe? Facteurs confondants pas pris en compte ex. âge Pas la même classification des progestatifs selon les études Marcette a 5 jours de plus d estrogènes Pas d infos sur durée ou qté de saignement Financé par industrie pharm. Différents types de progestatifs comparés Pas tenu compte des variables confondantes Financé par industrie pharm. Échantillons peu représentatifs (hispanique, jeune, pauvre) donc validité externe pauvre Pas d infos sur CO, autres effets 2 e comme saignement

17 Discussion Meilleur CO selon moi= efficace, peu d effets secondaires et bon contrôle du cycle Semble y avoir une relation dose risque TPP négligeable pour des doses d EE < 35 mcg avec LNG (moins négligeable pour les autres progestatifs). Controversé Plus de saignements irréguliers/spotting avec pilule à très faible dose d EE (durant les premiers mois explications?) Les effets 2 e sont tout de même une cause importante de cessation de CO (avec l accès et la mauvaise utilisation) Peu d avantages donc à choisir Alesse, sauf p e chez obèses ou qui ont fc de risque (ex. tabac)

18 Forces/faiblesses de ma recherche Revue assez complète de la littérature même si pas tous les articles analysés Question PICO divisée en sous questions donc moins d articles pour répondre à chacune de ces dernières Pas trouvé suffisamment d articles pour prouver que les effets secondaires, dont spotting = cause importante de cessation

19 Conclusion Encore beaucoup de controverse! Débuter par un CO contenant faible dose d EE et idéalement du LNG Alesse reste un choix valable, à considérer surtout chez pte obèse ou avec fc de risque TPP sans contre indication au CO Ne pas oublier les autres méthodes contraceptives qui sont tout aussi efficaces Projet érudition potentiel risque TPP avec les pilules de 3 e génération

20 Références 1. Van Hylckama Vlieg, Helmerhorst, F.M., Vandenbroucke, J.P., Doggen, C.J.M., Rosendaal, F.R. (2009). The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case control study. BMJ 2009, vol. 339, b2921, p Van Hylckama Vlieg, Bernardine, H.S., De Bastos, M., Rosendaal, F.R., Helmerhorst, F.M., Stijnen, T., Dekkers, O.M. (2013). Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: systematic review and network meta analysis. BMJ 2013, vol. 347, f5298, p Lidegaard, Hougaard Nielsen, Wessel Skovlund, Skjeldestad, Lokkegaard. (2011). Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, BMJ 2011, vol. 343, d6423, p Rosenberg, M.J., Meyers, A., Roy, V. (1999). «Efficacy, cycle control, and side effects of low and lower dose oral contraceptives: a randomized trial of 20 mcg et 35 mcg estrogen preparations. Contraception, vol. 60, p Sulak, P., Lippman, J., Siu, C., Massaro, J., Godwin, A. (1999). Clinical comparison of triphasic norgestimate/35 mcg ethinyl estradiol and monophasic norethindrone acetate/20 mcg ethinyl estradiol. Cycle control, lipid effects, and user satisfaction. Contraception, vol. 59, p DelConte, A., Loffer, F., Grubb, G.S. (1999). «Cycle control with oral contraceptives containing 20 mcg of ethinyl estradiol. Amulticenter, randomized comparison of levonorgestrel/ethinyl estradiol (100 mcg/20 mcg) and norethindrone/ethinyl estradiol (1000 mcg/ 20 mcg). Contraception, vol.59, p Westhoff et al. (2007). Oral contraceptive discontinuation: do side effects matter?. Am J Obstet Gynecol, vol. 196, no. 4, p.412.e1 à 412.e7.

21 Références (suite) 1. Lidegaard, Lokkegaard, E., Svendsen, A.L., Agger, C. (2009). «Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow up study». BMJ, vol. 339, b2890, p Farmer, R.D.T., Lawrenson, R.A., Thompson, C.R., Kennedy, J.G., Hambleton, I.R. (1997). Population based study of risk of venous thromboembolism associated with various oral contraceptives. The Lancet, vol.349, p Stuart et al. (2013). Factors Associated With 12 Month Discontinuation Among Contraceptive Pill, Patch, and Ring Users. Obstet Gynecol, vol.121, no 2, part 1, p Black, A., Francoeur, D., Rowe, T., et al. (mars 2004). «Canadian contraception consensus». SOGC clinical pratice guidelines, vol.143, part 2 of 3, p Reid, R. et al. (2010). «Oral contraceptives and the risk of venous thromboembolism : an update». SOGC clinical pratice guidelines, vol.252, p Institut canadien d informations sur la santé, sur le site : extportal/pdf/internet/ta_10_alldatatables _fr, consulté le 13 mars Perspective infirmière, «L aider à choisir son contraceptif», sur le site : pdf, consulté le 13 mars Guilbert, E., Ménard, C., Mercier C., Caron, M. (2007) «L engagement des ordres professionnels et de la santé publique pour réduire les grossesses non planifiées». Le point en administration de la santé et des services sociaux, vol.3, no. 3, p.1 3.

22 Remerciements Dr Stéphane Vanier Nicolas Dugré, pharmacien VOUS, pour votre écoute!