Prévention des infections urinaires sur sonde

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1 Prévention des infections urinaires sur sonde Diplôme Universitaire d Hygiène Hospitalière Université de Franche Comté 05/04/2012 Pascale Bailly Service d Hygiène Hospitalière CHU Besançon 1

2 Plan de l exposé Définition, Epidémiologie Physiopathologie Prévention Exemple de protocole de pose Évaluation des pratiques La prévention des infections urinaires dans le cadre du Programme National de Prévention des IN 2

3 Définitions Infection urinaire Au moins un des signes suivants : fièvre (> 38 C), impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlure mictionnelle, ou douleur suspubienne, en l absence d autre cause, infectieuse ou non. Et : - Sans sondage vésical ni autre abord de l arbre urinaire : leucocyturie ( 10 4 leucocytes/ml) et uroculture positive ( 10 3 micro-organismes/ml) et au plus 2 micro-organismes différents, - Avec sondage vésical ou autre abord de l arbre urinaire, en cours ou dans les 7 jours précédents : uroculture positive ( 10 5 micro-organismes/ml) et au plus 2 micro-organismes différents. Les simples colonisations urinaires (ou bactériuries asymptomatiques) ne sont pas desias DEFINITION DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports DGS/DHOS, CTINILS Mai

4 Spécificités gériatriques Signes cliniques complémentaires possibles : aggravation du statut mental ou de la dépendance, apparition et/ou l aggravation d une incontinence, le tout sans autre cause retrouvée. Il est impératif de réaliser un ECBU chaque fois que cela est possible. Dans les très rares cas où le recueil des urines est impossible chez un patient ne pouvant être sondé, le diagnostic de l infection urinaire repose sur la présence d au moins trois des signes suivants (ou deux chez le patient sondé) : fièvre (> 38 C) ou frissons tension sus-pubienne ou douleur des flancs brûlures mictionnelles incontinence récente ou majoration dysurie ou pollakiurie aggravation de la dépendance ou de l état mental urines purulentes et/ou présence de nitrites à la bandelette Le tableau n étant pas expliqué par ailleurs. DEFINITION DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports DGS/DHOS, CTINILS Mai

5 Fréquence et conséquence ENP % des infections nosocomiales Prévalence du sondage Le jour : 6.2 % Sondés dans les 7 jours : 3.2 % Infections chez les sondés : 17,07% chez les patients sondés le jour de l enquête 12,15 chez les sondés dans les 7 jours Taux d incidence ou ratio d incidence Réanimation : autour de 1 / 100 j de SAD Rééducation fonctionnelle : plus de 3 / 100 j de SAD Gynécologie : 2 à 4 / 100 j de SAD Complications majeures : bactériémies : 1 à 4% (létalité 13 à 30%). 5

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7 80% Courbe des infections urinaires/colonisation en fonction de la durée du sondage Surveillance des infections urinaires sur sonde CCLIN Sud-Ouest Le risque de contracter une IUN augmente avec la durée du sondage 45% 15% % à 7 jours, 45% à 14 jours et 80% à 21 jours 7

8 IU au 1er rang des infections acquises à l hôpital E. coli reste prédominant 8

9 Facteurs de risque 3 groupes de facteurs en relation avec la fréquence des IUN : le patient les procédures l'organisation des soins 9

10 1) Les facteurs de risque liés au patient l'age : la fréquence des IUN est en augmentation progressive avec l'age. le sexe : l'iun est plus fréquente chez les femmes. Cet écart est mieux observable en l'absence de SAD. l'existence d'une pathologie urologique : toute pathologie augmente le risque d'iun : anomalies vésicales ou urétérales pathologie de la prostate, rétention aiguë ou chronique incontinence lithiase... l'existence d'une pathologie neurologique : la vessie neurologique est un facteur de risque majeur. les facteurs classiques de risque infectieux nosocomial : diabète immunodéficience insuffisance rénale cancer la grossesse 10

11 2) Les facteurs d'exposition ou facteurs liés aux manoeuvres urologiques Simples procédures diagnostiques : cystoscopie (5 à 10% d'iun) bilan urodynamique (5 à 20%) cystographie (5 à 9%), Procédures chirurgicales par voie endoscopique : résection transuréthrale de la prostate (4 à 50% ) lithotripsie (8 à 10 %) Sondage vésical ou cathétérisme sus pubien sondage intermittent (1 à 7%) drainage continu par voie naturelle ou suprapubien (taux variables en fonction de la durée) 11

12 Les facteurs, en relation avec les procédures diagnostiques et chirurgicales qui modifient la fréquence des IUN le niveau d'asepsie, la qualité de la désinfection et de la stérilisation du matériel et des dispositifs, la présence ou non d'une bactériurie asymptomatique au moment du geste. l'utilisation d'une antibioprophylaxie est efficace pour les gestes ponctuels (chirurgie). 12

13 Les facteurs, en relation avec le sondage vésical, et qui modifient la fréquence des IUN sont les suivants : Un facteur majeur est le type de drainage : (ouvert / fermé) Autres facteurs liés aux soins : le niveau d'asepsie, la qualité de la désinfection et de la stérilisation du matériel et des dispositifs, la durée du sondage, l'hygiène individuelle et le niveau d'hydratation du patient, 13

14 Facteurs de risque des IUN associées aux DM invasifs (Maki) Facteur de risque OR Cathétérisation > 6jrs 5,1 6,8 Sexe féminin 2,5 3,7 Mise en place du cathéter hors du BO 2,0 5,3 Service d urologie 2,0 4,0 Autres sites infectés 2,3 2,4 Diabète 2,2 2,3 Dénutrition 2,4 Insuffisance rénale 2,1 2,6 Sac de drainage au dessus du niveau de la vessie 1,9 14

15 3) Facteurs de risque liés à la politique de prévention Les choix de priorité de l'établissement et les moyens mis en oeuvre concourent à l'importance de la réduction observée : écrire un protocole former au sujet de l'iun faire des études épidémiologiques et de description des pratiques locales concevoir un programme global, reprenant l'ensemble de la démarche de surveillance-prévention Vers moins d infections 15

16 Physiopathologie L appareil urinaire et l urine sont stériles, à l exception de l urètre distal contaminé par plusieurs types de flores Flore digestive Entérobactéries, streptocoques, anaérobies Flore cutanée Staphylocoques coagulase négatifs, corynébactéries Flore génitale Lactobacilles 16

17 Source endogène (2/3 des cas) Flore digestive Flore cutanée Flore génitale Source exogène (1/3 des cas) Autres patients Personnel de soins Exposition à du matériel ou des solutions contaminés Exposition aux mains contaminées du personnel 17

18 Mécanismes naturels de défense Inhibiteurs de l adhésion bactérienne Réponses inflammatoire et immunitaire Exfoliation des cellules urothéliales infectées 18

19 Mécanismes d acquisition en présence de sonde C est à dire endoluminal : «système ouvert» extraluminal : 2/3 des cas voie lymphatique ou hématogène Introduction de germes lors de l insertion de la sonde + Migration de germes le long de la surface externe de la sonde ++ Migration de germes le long de la lumière interne de la sonde après rupture du système de drainage clos +++ Transmission de germes par voie lymphatique ou hématogène 19

20 Rôle de la sonde Altération des moyens de défense vésicale Erosions de la muqueuse favorisant l adhésion des bactéries Perturbation du transit urinaire Drainage imparfait laissant un résidu vésical favorisant la formation d un biofilm sur la surface interne ou externe de la sonde Croissance du biofilm Favorise l adhésion des microorganismes 20

21 A : Structure d'un biofilm en "vers" bloquant une sonde urinaire B : Section d'une sonde urinaire bloquée par des cristaux. 21

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23 Prévention des infections urinaires sur sonde 23

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25 Indications du sondage 25

26 Indications indications valides : obstruction urinaire chirurgie des voies urogénitales cause médicale nécessitant la mesure de la diurèse prévention de la macération et de l infection d escarre sacrée chez le patient alité Indications et durée du sondage vésical sont limitées au maximum et évaluées chaque jour (AII) La sonde doit être enlevée dés qu elle n est plus nécessaire. Sonde enlevée dès qu elle n est plus nécessaire et 26

27 Perioperative use for selected surgical procedures Patients undergoing urologic surgery or other surgery on contiguous structures of the genitourinary tract Anticipated prolonged duration of surgery (catheters inserted for this reason should be removed in PACU) Patients anticipated to receive large-volume infusions or diuretics during surgery Need for intraoperative monitoring of urinary output Use urinary catheters in operative patients only as necessary, rather than routinely. (Category IB) For operative patients who have an indication for an indwelling catheter, Remove the catheter as soon as possible postoperatively, preferably within 24 hours, unless there are appropriate indications for continued use. (Category IB) 27

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29 Sujet de recherche Étude sur les méthodes d alerte permettant de stopper dès que possible un sondage devenu inutile. 29

30 Système clos Le principe du système clos Sac et sonde stériles sont posés et enlevés ensemble Sac et sonde connectés avant la pose Sac et sonde ne sont jamais déconnectés Prélèvement des urines aseptique par une bague prévue à cet effet La vidange du sac s effectue aseptiquement par un robinet inférieur 30

31 Site de prélèvement Poche stérile Valve antireflux Système de vidange Système pré-scellé 31

32 Pose de la sonde à demeure avec asepsie : désinfection des mains, gants stériles, matériel stérile (CIII)?) Toilette quotidienne effectuée avec un savon doux médical (BII) lors de la toilette après chaque selle en cas de souillure 32

33 Choix de la sonde Les sondes imprégnées d argent ou d antiseptique, semblent réduire le risque d infection, de même que les sondes enduites d hydrogel. Les sondes siliconées semblent avoir moins de complications locales chez l homme et moins de risque d incrustation à long terme. Les sondes lubrifiées par un revêtement d hydrogel semblent préférables pour les sondages itératifs. Choisir une sonde de diamètre aussi petit que possible : un faible diamètre (gauge) et un ballonnet de volume inférieur à 10 ml semblent réduire les irritations et le risque d IUASAD pour le sondage à demeure. En urologie, après chirurgie, il est cependant nécessaire de maintenir un diamètre élevé pour l évacuation de caillots. 33

34 Choix de la sonde CCLIN sud-est : Latex enduit pour sondage de courte durée silicone ou hydrogel pour longue durée ra CCLIN Sud-Ouest : Latex siliconé si < 8 jours 100% silicone> 8 jours CDC % silicone 100% silicone Silicone may be preferable to other materials to reduce the risk of encrustation in long-term catheterized patients who have frequent obstruction. (Category II) 34

35 Question III : Mesures de Prévention chez le patient sondé (2) Sac de recueil en position déclive (BIII) Changement routinier et programmé de la sonde n est pas préconisé (D III) Lavage- irrigation n est pas préconisé (E II) Cathéters enduits d ATB n ont pas fait preuve de leur efficacité (E I) Sujet de recherche Sondes enduites d antiseptique : pas de preuve formelle 35

36 Quand changer de sonde? Sonde bouchée Infection urinaire Systématique NON SFHH 2010 : «ne pas changer systématiquement les sondes, sauf en cas d indication spécifique du fabricant» CDC 2009 : «no benefit of routine catheter or drainage bag changes» OUI : CCLIN Sud Est 36

37 Mesures de Prévention chez le patient sondé (3) Instillation d ATB dans le sac collecteur n est pas nécessaire (D III) L adjonction d un «antimicrobien» au lubrifiant pour l insertion de la sonde n a pas d intérêt (D III) L efficacité d un programme de surveillance épidémiologique et de prévention des infections est démontré (BII) Étude SENIC (1985) : - 38% des infections 37

38 Bladder scan Alternatives au sondage à demeure Protections absorbantes Cathéter sus pubien en alternative au sondage au long court n a pas montré sa supériorité (D III) Further research is needed on the risks and benefits of suprapubic catheters as an alternative to indwelling urethral catheters in selected patients requiring short- or long-term catheterization, particularly with respect to complications related to catheter insertion or the catheter site. (No recommendation/unresolved issue) (CDC 2009) Sujet de recherche : Analyse bénéfice/risque des cathéters suspubiens Étui pénien préférable si médicalement possible (B III) Sondage intermittent préférable en alternative au sondage à demeure (CIII)nécessaires... Échographie sus-pubienne préférable au sondage pour mesurer le résidu vésical (B III) 38

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40 Spécificité chez la personne âgée Promouvoir la rééducation comportementale (B III) Le sondage intermittent en alternative au sondage à demeure est préférable quand il est possible (B III) 40

41 Spécificité chez le patient avec vessie neurologique (1) Adapter le mode mictionnel (AII) : Risque infectieux : sondage à demeure > sondage intermittent > miction spontanée Autosondage propre préféré à l hétérosondage (BII) risque augmente au delà de 3 autosondages journaliers risque augmente si volume > 400 ml fréq. de l autosondage > ou = à 4 fois/j 41

42 Spécificité chez le patient avec vessie neurologique (2) Les sondes auto ou pré lubrifiées peuvent être utilisées pour l auto sondage (B III) La désinfection du méat avant l autosondage n est pas nécessaire (D III) Le jus de canneberge est efficace pour prévenir les infections urinaires chez les femmes avec infections urinaires récidivantes, mais qu il n est pas efficace chez les patients avec vessie neurologique nécessitant un sondage, quelle qu en soit la technique. 42

43 Sondage évacuateur associé à une moindre fréquence d infections urinaires que le SAD, pour des patients identiques. utilisé pour les patients para ou tétraplégiques, en post-opératoire, en maternité ou en gériatrie. L évaluation du volume vésical avec un échographe adapté permet de limiter le sondage aux cas où il est vraiment nécessaire. Pour le sondage vésical itératif réalisé par le patient (autosondage), l utilisation de matériel stérile à chaque sondage n a pas montré d avantage sur le sondage «propre». L antisepsie n a pas montré de bénéfice par rapport à une simple toilette Pour l auto-sondage, le développement de programmes d éducation des patients a montré son efficacité, ainsi que la mise à disposition de kits avec sondes lubrifiées. 43

44 Sondage évacuateur R81 Le sondage évacuateur isolé est un soin réalisé avec le même niveau d asepsie que la pose d une SAD et avec un système clos de drainage des urines. Un matériel spécifique préconnecté est préférable afin d éviter la contamination de l environnement. R82 Le sondage itératif est, par opposition, un geste «propre» évitant uniquement la contamination croisée. 44

45 R83 Autres mesures : choisir un matériel dont on a l habitude et préférer un matériel auto ou pré-lubrifié, à usage unique ; si ce matériel n est pas disponible, il est possible d utiliser plusieurs fois la même sonde chez un patient ambulatoire, à condition de la laver et de la sécher ; choisir une sonde de diamètre aussi petit que possible, sauf en chirurgie ou maternité où on choisira un diamètre suffisant pour réaliser une évacuation rapide et complète ; laver le méat urinaire à l eau et au savon, puis rincer, avant chaque sondage, faire une antisepsie s il s agit d un sondage évacuateur isolé ; se désinfecter les mains ou se les laver avant sondage ; l hygiène personnelle de routine doit être assurée. 45

46 Sondage évacuateur Les sondages évacuateurs remplacent dans de nombreuses situations les sondages vésicaux à demeure. Les sondages évacuateurs isolés (bloc opératoire, chirurgie, obstétrique) sont des gestes aseptiques comparables à la pose d une SAD. Les sondages itératifs (auto ou hétéro sondage) sont des gestes «propres» dans lesquels on vise à respecter la flore propre du patient. Dans les deux situations l utilisation de sondes auto ou prélubrifiées et d un drainage clos sont recommandées. L éducations des patients en auto sondage doit faire l objet d une politique systématique. Raphaëlle Girard et Maryse Roule. Novembre Fenêtre ouverte sur le sondage évacuateur R. GIRARD. Infection urinaire. Janvier CCLIN Sud Est 46

47 Sondage évacuateur en maternité et en chirurgie gynécologique En maternité, le sondage évacuateur stérile peut être utilisé pendant l accouchement sous péridurale. L utilisation d un système clos et stérile, incluant une sonde auto ou pré-lubrifiée, avec un niveau d asepsie identique à celui du SAD permet de réduire les risques d infection urinaire de la patiente et de limiter la contamination de l environnement par les urines. En chirurgie gynécologique, il permet également d éviter le recours au SAD. Secondairement il peut être remplacé pour les actes associés à des problèmes de rétention durant plusieurs jours comme la chirurgie gynécologique basse, par un auto sondage évacuateur propre, à condition de former les patients à ce soin. 47

48 Auto ou hétéro-sondage itératif en rééducation fonctionnelle le risque infectieux urinaire reste une des sources majeures de complications chez ces patients. Le sondage propre proposé en remplacement du sondage évacuateur stérile : le matériel personnel au patient est lavé et séché, et il est réutilisé pendant une période déterminée. Cette méthode a permis de limiter les coûts sans augmenter le risque infectieux. Il existe également du matériel stérile à usage unique, très maniable, avec lubrification de la sonde pour réduire les risques de sténose de l urètre. Appareils permettant un contrôle non invasif du résidu permettant de mieux adapter la fréquence et la technique des sondages afin de réduire 48

49 Spécificité chez le patient avec vessie neurologique (3) Le cathéter sus pubien peut être une alternative à la sonde à demeure chez le traumatisé médullaire avec vessie neurologique (B II) préservation de l intégrité uréthrale facilite la rééducation de la vessie Sondage intermittent plutôt que sonde à demeure (B II) 49

50 Prévention des IUN en chirurgie Sondage à demeure pour césarienne non recommandé (D III) Sondage intermittent préférable au sondage à demeure en post opératoire, en chirurgie orthopédique prothétique (B II) Cathéter sus pubien en post opératoire immédiat plutôt que sonde à demeure de courte durée (B II)pour? 50

51 Précautions standards dans la prévention des IUN la désinfection des mains par frictions hydroalcoolique est fortement préconisée (A II) efficacité / L. simple et observance ++ Promouvoir la désinfection des mains par un programme de formation continue (A II) Le port permanent de gants sans changement entre les malades est à proscrire (E II) La mise en place d un programme de surveillance et de prévention efficace (B II) 51

52 Prévention des infections urinaires en réanimation Les principaux facteurs de risque sont : la durée de séjour en réanimation, le score de gravité à l admission, le sexe féminin et surtout la durée de cathétérisme. il faut limiter les indications et la durée de cathétérisme vésical ; il ne faut pas rechercher systématiquement une bactériurie chez les patients asymptomatiques ; il ne faut pas effectuer de changement de sonde urinaire en cas de bactériurie asymptomatique ; il faut que la sonde urinaire soit posée par du personnel formé afin d éviter la contamination lors de l acte il faut un système de recueil clos des urines sans pour autant utiliser des systèmes de drainage sophistiqués ; il ne faut pas utiliser de sondes urinaires imprégnées (antiseptiques, antibiotiques, argent) ; 52

53 Diagnostic biologique ECBU Recueil des urines: Objectif majeur : «recueillir l urine vésicale en évitant toute contamination lors de la miction par la flore commensale qui colonise l urètre et la région périnéale» Recueil des urines chez le porteur de sonde ne par rompre le caractère clos du collecteur prélèvement à partir du site de ponction 53

54 5 points essentiels pour le sondage urinaire 1. Désinfection des mains 54

55 5 points essentiels pour le sondage urinaire 1. Désinfection des mains 2. Toilette génitale large+ antisepsie 55

56 5 points essentiels pour le sondage urinaire 1. Désinfection des mains 2. Toilette génitale large+ antisepsie 3. Matériel stérile 56

57 5 points essentiels pour le sondage urinaire 1. Désinfection des mains 2. Toilette génitale large+ antisepsie 3. Matériel stérile 4. Sonde lubrifiée 57

58 5 points essentiels pour le sondage urinaire 1. Désinfection des mains 2. Toilette génitale large+ antisepsie 3. Matériel stérile 4. Sonde lubrifiée 5. Système clos 58

59 Protocole exemple du protocole CCLIN Sud-Est 59

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64 Surveillance Apport hydrique du patient : l hydratation du patient est fondamentale. En dehors de certaines pathologies et de prescriptions médicales particulières, le patient doit conserver une diurèse d environ 1,5l/24h. Fixation de la sonde vésicale sur l abdomen ou sur la cuisse. Absence de coude sur la sonde vésicale et sur le tube collecteur : l urine doit s écouler librement dans le sac collecteur. Ce dernier est positionné en déclive par rapport au niveau de la vessie. Présence et l utilisation d un support du sac collecteur, évitant que la poche ne soit posée à même le sol. Niveau de remplissage du sac collecteur. Absence de fuite au niveau du sac collecteur. 64

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66 Qui traiter, quand et comment traiter? il peut être utile de changer une SAD en cas d infection urinaire mais ce changement ne doit pas intervenir avant au moins 24 heures de traitement antibiotique adapté. 66

67 Conclusion Les mesures d efficacité certaine à respecter Sonder moins : limiter les indications du sondage Sondages intermittents Protections absorbantes Étui pénien Sonder moins longtemps : revoir chaque jour l indication Sonder mieux Poser et maintenir le sondage en système clos Mettre en place le système sonde/sac pré-connecté Ne jamais désolidariser la sonde du sac collecteur Respecter l asepsie Lors de la pose Lors des manipulations 67

68 Sujet de recherche Sujet de recherche : Études sur les facteurs favorisant ou limitant l adhérence aux recommandations des patients et des soignants. Critères d évaluation des pratiques : Surveillance des infections urinaires nosocomiales Audits d évaluation des pratiques concernant le sondage vésical (pose, soins, éducation des patients) 68

69 Evaluation des pratiques professionnelles 69

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71 ReQua-V2.pdf

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74 La prévention des infections urinaires dans le cadre du Programme national de prévention des IN Circulaire n DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août

75 RFCLIN- Journée des EOH et des présidents de CLIN en Franche-Comté-17 décembre

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79 Références Références Conférence de consensus «Infections urinaires de l adulte» Paris, 27 novembre Enquête de prévalence 2006 Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins, DEFINITION DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS, Mai 2007 SONDAGE VESICAL A DEMEURE EN SYSTEME CLOS : INDICATIONS ET POSE ENTRETIEN ET SURVEILLANCE Guide technique CCLIN Sud Est : Infection urinaire. R. GIRARD Infections urinaires de l adulte. Bon usage de l antibiothérapie en Franche Comté. 26 décembre CDC : GUIDELINE FOR PREVENTION OF CATHETER-ASSOCIATED URINARY TRACT INFECTIONS Programme national de prévention des IN Circulaire n DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août 2009 HAS : ue&replacefiledoc=false&searchinfiles=false&portlet=c_39085 ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES RAPPORT DE L EXPÉRIMENTATION NATIONALE AUDIT CLINIQUE CIBLÉ APPLIQUÉ À LA POSE ET SURVEILLANCE DES SONDES URINAIRES. JUIN 2006 Surveiller et prévenir les infections associées aux soins septembre SFHH 79