La transplantation du diabétique : Le challenge! Emmanuel VILLAR, MD, PhD Rencontre Mahfoud Casablanca 11 mai 2013

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1 La transplantation du diabétique : Le challenge! Emmanuel VILLAR, MD, PhD Rencontre Mahfoud Casablanca 11 mai 2013

2 Mortalité après transplantation rénale Diabètique : patient à haut risque Cohorte Mayo Clinic Diabète = néphropathie diabétique Non diabétique n = 721 Diabétique n = 212 Cosio FG et al. Am J Transplant 2008

3 Problèmes posés Sur le plan épidémiologique : incidence de l IRCT associée au diabète Notamment associée au diabète de type 2 Sur le plan médical : «transplantabilité» des patients diabétiques Possibilité technique : calcification vasculaire / obésité Espérance de vie : risque cardiovasculaire / myocardiopathie ischémique / artériopathie des membres inférieurs Sur le plan économique : pénurie de greffon pour qui la greffe est-elle utile? Patient / Ensemble des patients IRCT / Médecins transplanteurs / La société Recommandations internationales : le diabète n est pas une contre-indication à la greffe

4 IRCT traitée : données épidémiologiques Au Maroc : MAGREDIAL patients prévalents 2007, néphropathie néphropathie diabétique 21.5 % âge > 65 ans 15.1 % En France : REIN patients incidents en 2011, comorbidité diabète de type % âge moyen 54.4 ans +/ diabète de type % âge moyen 71.2 ans +/ âge moyen (cohorte globale) 67.0 ans +/ Changes (%) Benghanem Gharbi M et al. SN SFD 2008 Assogba F et al. REIN. Under review 2013

5 Calcifications vasculaires Inscription sur liste Après 2 ans de dialyse

6 Calcifications vasculaires Evolution pouvant être particulièrement rapide chez le diabétique Rôle délétère majeure de l association diabète / tabagisme Intérêt majeur de diagnostiquer et greffer les patients diabétiques précocement Intérêt de la greffe préemptive Evaluation pré-greffe et réévaluation annuelle Scanner abdomino-pelvien non injecté avec reconstruction vasculaire Arrêt impératif du tabac

7 Obésité Association obésité / diabète de type 2 Difficulté chirurgicale Augmentation des complications post-chirurgicales Retard de reprise de fonction du greffon Complications de paroi Pas d augmentation du risque de perte de greffons à long terme Cannon RM et al 2013 : Obese patients in all weight classes are at an increased risk for DGF after renal transplantation, although differences in non-death-censored graft survival are such that transplantation should not be denied on the basis of BMI criteria alone. Risques mal évalués de la perte de poids avant greffe Khwaja A et al 2012 : 1. it is not clear whether weight loss on dialysis is safe 2. there is no evidence to demonstrate that intentional weight loss pretransplantation improves post-transplant outcomes. Lentine KL et al Am J Nephrol 2012 Chang SH et al Transplantation 2007 Cannon RM et al Ann Surg 2013 Khwaja A et al Nephrol Dial transplant 2012

8 Evaluation du risque cardiovasculaire Registre REIN, incidents 2011 en dialyse en France Cohorte totale Pas de diabète Diabète type 1 Diabète type 2 n=9494 n=5857 (61,7%) n=227 (2,4%) n=3410 (35,9%) Age 67.0 ± ± ± ± 10.7 < Pathologie cardiovasculaire 55.7% 46.1% 56.3% 70.5% < Insuffisance cardiaque 26.1% 21.5% 18.5% 33.8% < Myocardiopathie ischémique 25.2% 18.4% 25.8% 35.8% < Arythmie 21.4% 19.2% 11.2% 25.3% < Artériopathie périphérique 20.0% 12.3% 30.0% 31.6% < Maladie cérébro-vasculaire 10.9% 8.8% 12.2% 14.2% < Assogba F et al. REIN. Under review 2013

9 Evaluation du risque coronarien N=106 (âge>50ans, diabète, ATCD CV) SPECT : scintigraphie Thallium DSE : échocardiographie Dobutamine RS : score clinique (diabète, antécédents cardiovasculaire) CA : coronarographie Méthode de dépistage non invasive systématique Coronarographie systématique? De Lima JJG et al Hypertension 2003

10 Artériopathie des membres inférieurs Forte prévalence chez les diabétiques (1 et 2): > 30 % Marqueur clinique de la gravité de la maladie diabétique Hernandez D et al Kidney Int 2005

11 Facteurs de risque CV : options thérapeutiques Bloqueurs du SRAA : IEC / ARA 2 Statines études décevantes, surtout chez les diabétiques type 2 Troubles phosphocalciques études décevantes Arrêt du tabac Revascularisation thérapeutique Revascularisation préventive?

12 Obstacles à la greffe Diabète de type 1 : comorbidités cardiovasculaires âge? Diabète de type 2 : cocktail âge / obésité / pathologies cardiovasculaires somme de contre-indications relatives auto-censure de la part des médecins?

13 Accès à la liste d attente de transplantation rénale Selon l âge Selon le statut diabétique (comorbidité) et l âge Rapport REIN 2010

14 Processus d inscription sur liste d attente Cohorte SEGRELYS Incident en dialyse N=549 Age < 70 ans Est-ce justifié? Durée du bilan prè-greffe Non diabétique : 7.5 +/- 7.1 mois Diabète 2 : / mois Villar E et al. Nephrol Dial Transplant 2004

15 Diabète de type 2 : dialyse vs transplantation Survies des patients IRCT D2 incidents inscrits sur liste d attente de transplantation rénale après 1ère EER Transplantés versus non transplantés rénaux au cours du suivi Australie / Nouvelle Zélande RR ajusté : 0.67 ( ) p = Pour le patient diabétique de type 2 : Il vaut mieux être transplanté

16 Transplantation rénale : diabétiques vs non diabétiques Survie des greffons après 1ère transplantation rénale. Ajustée, patients décédés avec un greffon fonctionnel censurés Australie / Nouvelle Zélande Non diabétique 1 Diabète de type 1 Tx rénale seule Diabète de type 1 Tx rein pancréas 0.94 ( ) P = ( ) P = 0.78 Diabète de type ( ) P= 0.97

17 Transplantation rénale : diabétiques vs non diabétiques Survie des patients après 1 ère transplantation rénale. Ajustée, les patients vivants ayant perdu leur greffons sont censurés Australie / Nouvelle Zélande Non diabétique 1 Diabète de type 1 Tx rénale seule Diabète de type 1 Tx rein pancréas 1.79 ( ) P = ( ) P = 0.49 Diabète de type ( ) P= 0.27 Pas de modification des résultats lorsque que le critère de jugement est le décès après 1 ère transplantation, sans censure des patients ayant perdu leur greffon.

18 Transplantation rénale : gain de survie Wolfe RA et al. N Engl J Med 1999

19 Diabète : complications post-opératoires Déséquilibre diabétique, complication post-opératoire (obésité, complications de paroi, infection), complications cardiovasculaires, Machnicki G et al. Arch Med Sci 2011

20 Traitement immunosuppresseur Corticoïdes : Bolus IS d induction : déséquilibre diabétique Protocole de limitation voire d arrêt rapide Anticalcineurines : Priviligier la ciclosporine au tacrolimus Antipurines Inhibiteurs mtor

21 Résolution de l équation économique Elle dépend du point de vue ou de l objectif Pour le patient diabétique de type 1 transplantation rein-pancréas Pour le patient diabétique de type 2 transplantation rénale Objectif : maximiser la survie des greffons et/ou des patients transplantés greffer uniquement les patients à faible risque cardiovasculaire si vous êtes transplanteur Objectif : maximiser la survie de la population IRCT greffer les patients dont le gain de vie est le plus important en transplantation (les diabétiques) si vous êtes une association de patients, ou une tutelle Notion d équité en situation de contrainte : pénurie de greffon

22 Conclusion : la greffe rénale chez le diabétique Bilan pré-greffe plus long, plus complexe, plus coûteux Problème de l évaluation cardiovasculaire Possibilité thérapeutique modeste Contre-indication en cours de bilan Suites post-opératoires immédiates plus souvent compliquées Survie brute greffon / greffé plus faible Vision utilitariste de la greffe rénale maximisation de la survie des greffons privilégier la greffe chez les sujets à faible risque

23 Conclusion : la greffe rénale chez le diabétique Bénéfice individuel de la greffe rénale chez le diabétique Patients à risque : gains de survie en greffe les plus importants Notion d équité Ne pas les censurer a priori Difficulté de mettre un cut-off de type score Très mauvaise capacité de prédiction individuelle