RAPPORT GLOBAL EVALUATION EXTERNE DE LA QUALITE DES ANALYSES EN BIOLOGIE CLINIQUE HEMATOLOGIE/IMMUNO-HEMATOLOGIE/HEMOSTASE

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1 ISSN ISP Rue J. Wytsman, 14 B-1050 BRUXELLES SERVICE PUBLIC FEDERAL, SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAÎNE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT COMMISSION DE BIOLOGIE CLINIQUE SERVICE DES LABORATOIRES DE BIOLOGIE CLINIQUE COMITE DES EXPERTS RAPPORT GLOBAL EVALUATION EXTERNE DE LA QUALITE DES ANALYSES EN BIOLOGIE CLINIQUE HEMATOLOGIE/IMMUNO-HEMATOLOGIE/HEMOSTASE ENQUETE n 03/2006 ISP/06/03/Hemato. 61 Ce rapport ne peut être reproduit, publié ou distribué sans l accord de l ISP.

2 COMITE DES EXPERTS tél. fax ISP Secrétariat : 02/ / Dr. Van Blerk : Coordinateur : 02/ : m.vanblerk@iph.fgov.be Dr. ARNOUT J. : 016/ / : jef.arnout@med.kuleuven.ac.be Dr. BERNIER M. : 065/ / : michel.bernier@bordet.be Dr. CHATELAIN B. : 081/ / : bernard.chatelain@onco.ucl.ac.be Dr. DE CALUWE J-P. : 02/ / : jdecaluwe@his-izz.be Dr. GOOSSENS W. : 016/ / : willy.goossens@uz.kuleuven.ac.be Dr. JOCHMANS K. : 02/ / : kristin.jochmans@uzbrussel.be Dr. MEEUS P. : 053/ : peter.meeus@olvz-aalst.be Dr. MERTENS G. : 03/ : Gerhard.Mertens@uza.be Dr. PRADIER O. : 02/ / : opradier@ulb.ac.be Dr. RUMMENS J.L. : 011/ / : jean-luc.rummens@virgajesse.be Dr. SCHEIFF J-M. : 02/ / : jean-marie.scheiff@isto.ucl.ac.be Dr. TOUNGOUZ NEVESSIGNSKY L. : 02/ / : toungouz@ulb.ac.be Dr. VANHONSEBROUCK A. : 03/ / : anne.vanhonsebrouck@rodekruis.be

3 FROTTIS H/7049: Leucémie à plasmocytes Le frottis H/7049 a été envoyé avec les renseignements cliniques et l hémogramme suivants: Patiente de 86 ans présentant des douleurs osseuses. GR: 3.3 x /l HGB: 107 g/l HCT: l/l VCM: 96.6 fl GB: 14.1 x 10 9 /l Thrombocytes: 108 x 10 9 /l Frottis sanguin Le frottis se caractérise par la présence de plasmocytes matures. Présence de formes jeunes (érythroblastes, myélocytes, métamyélocytes) et rouleaux érythrocytaires. Myélogramme Moelle riche. Présence de 35% de petits plasmocytes matures. Diminution de la lignée érythroïde ainsi que de la lignée granulocytaire. Typage des plasmocytes dans le sang périphérique 31% CD138+ CT-scan Lésions ostéolytiques aux niveaux D8, D9 et D10 Examens biologiques Vitesse de sédimentation: 104 mm/h Bande monoclonale: IgG kappa, 33% IgG: 4.2 mg/dl Recherche de protéinurie de Bence-Jones positive β 2 -microglobuline: 7.1 mg/l Clearance de la créatinine: 36.5 ml/min Traitement La patiente est traitée par une chimiothérapie de type Alexanian (melphalan, prednisolone). Le traitement est arrêté après 2 cures, la patiente supportant mal la thérapie. Elle ne supporte pas non plus le traitement de thalidomide qu elle doit également interrompre. Et après une thérapie d essai avec Velcade et dexaméthasone, elle passe aux soins palliatifs. Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/2007 1/97

4 Résultats des participants Formule Presque tous les participants ont compté les plasmocytes dans le groupe autres cellules, quelques participants ont inclus les plasmocytes dans le groupe lymphocytes. Le pourcentage médian d autres cellules de tous les participants est de 23.5% (CV: 42.6%, n : 179). Le pourcentage médian d autres cellules des experts est de 25.5% (CV: 17.4%, n: 8). Il s agit donc d une leucémie à plasmocytes étant donné que ce diagnostic est posé soit en présence de 20% de plasmocytes circulants soit avec un nombre de plasmocytes en valeur absolue de 2000 x 10 9 /l. 31 participants (14.8%) n ont pas mentionné la présence de rouleaux et 14 participants (6.7%) n ont pas mentionné la présence d érythroblastes. Diagnostics évoqués 210 laboratoires ont participé à cette enquête. 136 participants (64.8%) proposent en premier lieu le diagnostic de syndrome lymphoprolifératif chronique et 41 participants (19.5%) le diagnostic d hémopathie maligne aiguë. Seuls les diagnostics de syndrome lymphoprolifératif chronique et d hémopathie maligne aiguë sont considérés comme acceptables. 201 particpants (95.7%) ont évoqué un diagnostic plus précis. Le tableau suivant reprend les diagnostics suggérés: Diagnostic N % Myélome multiple Leucémie à plasmocytes Lymphome lymphoplasmocytaire/waldenström/immunocytome Leucémie à tricholeucocytes Lymphome splénique à lymphocytes villeux Plasmocytome 2 1 Lymphome malin 2 1 Réticulocytose Myélofibrose participants (51.7%) proposent le diagnostic de myélome multiple, 65 participants (32.3%) le diagnostic de leucémie à plasmocytes et 17 participants (8.5%) le diagnostic de lymphome lymphoplasmocytaire, de maladie de Waldenström ou d immunocytome. Tous les autres diagnostics sont considérés comme inacceptables. 86.3% des laboratoires ont renvoyé les résultats au moyen de la base électronique (toolkit). Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/2007 2/97

5 FROTTIS DIDACTIQUE H/7100: Syndrome de Chédiak-Higashi Le frottis H/7100 a été envoyé avec les renseignements cliniques et l hémogramme suivants: Fillette de 2.5 ans de parents consanguins est admise à l hôpital avec de la fièvre, une rhinite, des maux de gorge et de ventre. L examen clinique montre une gorge rouge avec des taches blanches sur les amygdales, des ganglions submandibulaires bilatéraux, des adénopathies cervicales, une splénomégalie (7 cm sous le rebord costal) et une hépatomégalie (2 cm sous le rebord costal). GR: 4.5 x /l HGB: 105 g/l HCT: l/l VCM: 68.4 fl GB: 11.7 x 10 9 /l Thrombocytes: 168 x 10 9 /l Frottis sanguin Le frottis se caractérise par la présence de lymphocytes, qui contiennent une grosse inclusion azurophile arrondie et des polynucléaires neutrophiles qui contiennent de multiples inclusions dans le cytoplasme. Présence de lymphocytes réactionnels. Examens biologiques LDH: 1176 U/l ( ) AST: 153 U/l (20-60) ALT: 186 U/l (9-52) CRP: 96.4 mg/l (<5) Paul & Bunnell: négatif EBV VCA IgM: positif EBV VCA IgG: négatif PCR EBV: copies/ cellules Anticorps anti-toxoplasme et anti-cmv: négatif Hémocultures: négatif Radiologie RX thorax: négatif Echo de l abdomen: splénomégalie Echo de la région du cou: importants glanglions bilatéraux multiples Conclusion Infection fulminante à EBV chez une fillette atteinte du syndrome de Chédiak- Higashi. Résultats des participants Formule sanguine Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/2007 3/97

6 Le pourcentage médian de polynucléaires neutrophiles est de 19.0% avec un CV de 23.4%, le pourcentage médian de lymphocytes de 72.0% avec un CV de 9.3% et le pourcentage médian de monocytes de 7.5% avec un CV de 39.5%. 151 participants (75.9%) ont mentionné la présence de lymphocytes réactionnels (médiane: 12.0% avec un CV de 74.1%). Presque tous les participants ont mentionné la présence d inclusions intracytoplasmiques dans les lymphocytes/polynucléaires neutrophiles. Diagnostics évoqués 199 laboratoires (94.8%) ont participé à cette enquête. 164 participants (82.4%) suggèrent le diagnostic de syndrome de Chédiak- Higashi et 91 participants (45.7%) le diagnostic de processus infectieux chez une fillette atteinte de la maladie de Chédiak-Higashi. Les commentaires se basent sur l examen du frottis digital. Il existe une vraie hypoplaquettose (pas d amas), modérée toutefois ; au niveau de la lignée rouge, diverses anomalies, peu importantes (anisocytose, poïkilocytose, présence de cellules-cibles, de cellules en goutte, de schistocytes, mais toujours en très petit nombre). Les anomalies majeures portent sur les leucocytes. 1. Lymphocytes Une proportion importante (31 lymphocytes/100 premiers leucocytes examinés) d entre eux contiennent une grosse inclusion, le plus souvent unique, arrondie, homogène, le plus souvent collée à la membrane (exemples: 1, 5, 12, 15, 16, 17, etc ). Exceptionnellement, on trouve plusieurs inclusions (cellule 30). Quelques lymphocytes ont un aspect réactionnel: cellules 6,7,8,9). 2. Neutrophiles Contiennent de multiples inclusions roses (entre 4 et 10 habituellement ; exemples: 10,11, 18, 20, 22, 24) et parfois de petites vacuoles. 3. Monocytes La plupart d entre eux ne contiennent pas de granulations géantes (exemples : cellules 49, 66, 86, 107, 112, etc) ; exception possible : cellules 80, 131, 152, 176 : monocytes? lymphocytes?). On retrouve, de manière systématique, dans le cytoplasme de nombreuses vacuoles. Conclusions 1. Le diagnostic est celui des affections hématologiques cytopéniques, s accompagnant de la présence de granulations géantes leucocytaires (granulocytes et lymphocytes). 2. Peuvent être exclus les diagnostics suivants de maladies de surcharge (inclusions limitées à la lignée lymphocytaire, plasmocytaire, histiocytaire ; jamais dans les granulocytes): sphingolipidoses (Niemann-Pick, maladie de Gaucher) mucopolysaccharidoses Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/2007 4/97

7 gangliosidoses mannosidoses glycogénoses type II cystinose maladie des histiocytes bleus (A. Cosson, D. Janvier, M. Zandecki. Cytologie hématologique des maladies de surcharge constitutionnelles. Plaquette, d.d., publiée vers 1980 (après 1978). Reste le diagnostic de syndrome de Chédiak-Higashi, une maladie lysosomiale héréditaire, à transmission autosomale récessive, caractérisée par des infections bactériennes à répétition (cutanées, respiratoires, à germes Gram +), une hépatosplénomégalie, un albinisme oculocutané, une propension aux accidents hémorragiques, diverses manifestations neurologiques, une infiltration lymphohistiocytaire de la moelle osseuse, de la rate, du foie. Les premières manifestations cliniques apparaissent précocément, dès la petite enfance. L évolution est habituellement léthale en l absence de correction du défaut génétique par transplantation médullaire. Toutefois, la transplantation de moelle, si elle corrige le défaut hématologique, n empêche pas la survenue de complications neurologiques graves (ataxie par atrophie cérébelleuse, polyneuropathie sensitivo-motrice) entre la 2 ème et la 3 ème décennie. A côté de la forme infantile du syndrome de Chédiak-Higashi, il existe une forme d apparition tardive, à l âge adulte, moins sévère, dans laquelle dominent les manifestations neurologiques (polyneuropathie, ataxie, démence). L étude attentive de la morphologie sanguine est la clé du diagnostic: on trouve des granulations géantes dans les leucocytes sanguins (neutrophiles, éosinophiles, monocytes, lymphocytes). Les mêmes granulations sont retrouvées dans la moelle osseuse, au niveau des éléments précurseurs. Ces granulations géantes, qui résultent de la fusion de granulations primaires (azurophiles) dans la lignée neutrophile, se retrouvent dans d autres types cellulaires: Au niveau des mélanosomes Au niveau des cellules de la gaine de Schwann des nerfs périphériques Au niveau des neurones du système nerveux central Un autre diagnostic pourrait être celui d un pseudo-chédiak-higashi syndrome ; l image cytologique est comparable, mais un tel tableau se rencontre essentiellement dans des leucémies non lymphoïdes (myéloblastiques, promyélocytaires, etc ). De plus la consanguinité des parents et le très jeune âge de l enfant plaident pour une affection génétique. En outre, les frottis de sang ne montrent pas de blastes. Premier diagnostic: syndrome de Chédiak-Higashi Dr. JP De Caluwé Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/2007 5/97

8 Hôpitaux IRIS SUD Site d Etterbeek-Ixelles Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/2007 6/97

9 FROTTIS DIGITAUX H/7049 DIGIT et H/7100 DIGIT H/7049 DIGIT: Leucémie à plasmocytes Résultats des participants Formule sanguine 186 participants (88.6%) ont fourni des résultats aussi bien pour le frottis digital que pour le frottis classique. Le tableau suivant donne un aperçu des résultats: H/7049 H/7049 DIGIT Médiane CV,% N Médiane CV,% N p Polynucléaires < neutrophiles Polynucléaires à < noyau non segmenté Polynucléaires < neutrophiles + à noyau non segmenté Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes < Lymphocytes réactionnels Total lymphocytes < Monocytes Promyélocytes Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes 1 3 éosinophiles Blastes Autres cellules Erythroblastes < *Test de Wilcoxon Plusieurs participants ont trouvé plus facile d identifier les cellules sur le CD- Rom. Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/2007 7/97

10 H/7100 DIGIT : Syndrome de Chédiak-Higashi Résultats des participants Formule sanguine 184 participants (87.6%) ont fourni des résultats aussi bien pour le frottis digital que pour le frottis classique. Le tableau suivant donne un aperçu des résultats: H/7100 H/7100 DIGIT Médiane CV,% N Médiane CV,% N p Polynucléaires < neutrophiles Polynucléaires à < noyau non segmenté Polynucléaires < neutrophiles + à noyau non segmenté Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes < Lymphocytes < réactionnels Total lymphocytes < Monocytes < Promyélocytes 0 2 Myélocytes neutrophiles Myélocytes 0 1 éosinophiles Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes 1 0 éosinophiles Blastes Autres cellules *Test de Wilcoxon Il n y a pas de différence significative dans la façon d évaluer la présence d inclusions intracytoplasmiques entre le frottis classique et le frottis digital (test de χ 2 ). Diagnostics proposés Tous les participants ont proposé le même diagnostic pour les deux frottis. Nous remercions les Dr. M. Bernier (CHU Ambroise Paré, Mons) et K. Jochmans (UZ Brussel) de nous avoir procuré le sang pour réaliser les frottis H/7049 et Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/2007 8/97

11 H/7100 et de nous avoir donné les renseignements cliniques nécessaires à l enquête ainsi que le Dr. B. Chatelain (Cliniques universitaires UCL de Mont- Godinne) pour le développement du CD-Rom avec les frottis virtuels. H/7049 Mode de coloration May-Grünwald- Diff- Autre Wright Giemsa Giemsa Quick coloration Formule sanguine Médiane DS CV, % N Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires à noyau non segmenté Polynucléaires neutrophiles + à noyau non segmenté Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Lymphocytes réactionnels Total lymphocytes Monocytes Promyélocytes Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles 1 Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes éosinophiles 2 Blastes Autres cellules Erythroblastes (/100 GB) Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/2007 9/97

12 Anomalies morphologiques significatives des hématies Néant Anomalies de taille Anisocytose Microcytose Macrocytose Anomalies de forme Poikilocytose Echinocytes Acanthocytes Annulocytes Schizocytes ('fragmentocytes') Dacryocytes ('teardrop-cells') Drépanocytes ('sickle-cells') 210 Cellules-cibles ('target-cells') Sphérocytes Ovalocytes - elliptocytes Stomatocytes 210 Anomalies de coloration Hypochromie Polychromatophilie Inclusions Corps de Howell-Jolly Ponctuations basophiles/ Corps de Pappenheimer 210 Parasites intra-érythrocytaires 210 Anomalies de distribution Présence de rouleaux Présence d'agglutinats Double population (taille) Double population (coloration) Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

13 Présence d'anomalies significatives des leucocytes pour le diagnostic Néant Hypersegmentation des neutrophiles Granulations toxiques Corps de Döhle Hypogranulation des polynucléaires neutrophiles Anomalies nucléaires des neutrophiles Présence de bâtonnets d'auer (pseudo)-pelger-huet Masses de Gumprecht Lymphocytes à chromatine en mottes Cellules (lympho-)plasmocytaires Tricholeucocytes ('hairy cells') Cellules de Sézary Grands lymphocytes granuleux Autres cellules lymphomateuses Lymphocytes réactionnels Autres leucocytes Anomalies des thrombocytes Néant Frottis thrombopénique Frottis thrombocytémique Aggrégats thrombocytaires Macrothrombocytes Dysplasie thrombocytaire (anomalie des granulations) Autres anomalies Néant Hyperprotéinémie plasmatique (coloration de fond) Parasites extra-érythrocytaires 210 Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

14 Orientation diagnostique Diagnostic (premier choix) N Syndrome lymphoprolifératif chronique 136 Hémopathie maligne aiguë 41 Syndrome myéloprolifératif chronique 5 Syndrome myélodysplasique 3 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 2 Pas de réponse 23 Diagnostic (deuxième choix) N Syndrome lymphoprolifératif chronique 15 Hémopathie maligne aiguë 13 Syndrome myélodysplasique 4 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 2 Syndrome myéloprolifératif chronique 2 Pathologie de la lignée rouge 1 Pas de réponse 173 Diagnostic (troisième choix) N Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 3 Hémopathie maligne aiguë 2 Syndrome lymphoprolifératif chronique 2 Pas de réponse 203 Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

15 H/7049 DIGIT Formule sanguine Médiane DS CV, % N Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires à noyau non segmenté Polynucléaires neutrophiles + à noyau non segmenté Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles 1 Lymphocytes Lymphocytes réactionnels Total lymphocytes Monocytes Promyélocytes Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes éosinophiles 3 Blastes Autres cellules Erythroblastes (/100 GB) Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

16 Anomalies morphologiques significatives des hématies Néant Anomalies de taille Anisocytose Microcytose Macrocytose Anomalies de forme Poikilocytose Echinocytes Acanthocytes Annulocytes Schizocytes ('fragmentocytes') Dacryocytes ('teardrop-cells') Drépanocytes ('sickle-cells') 188 Cellules-cibles ('target-cells') Sphérocytes 188 Ovalocytes - elliptocytes Stomatocytes 188 Anomalies de coloration Hypochromie Polychromatophilie Inclusions Corps de Howell-Jolly Ponctuations basophiles/ Corps de Pappenheimer Parasites intra-érythrocytaires 188 Anomalies de distribution Présence de rouleaux Présence d'agglutinats Double population (taille) Double population (coloration) Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

17 Présence d'anomalies significatives des leucocytes pour le diagnostic Néant Hypersegmentation des neutrophiles Granulations toxiques Corps de Döhle 188 Hypogranulation des polynucléaires neutrophiles Anomalies nucléaires des neutrophiles Présence de bâtonnets d'auer 188 (pseudo)-pelger-huet Masses de Gumprecht Lymphocytes à chromatine en mottes Cellules (lympho-)plasmocytaires Tricholeucocytes ('hairy cells') Cellules de Sézary 188 Grands lymphocytes granuleux Autres cellules lymphomateuses Lymphocytes réactionnels Autres leucocytes Anomalies des thrombocytes Néant Frottis thrombopénique Frottis thrombocytémique 188 Aggrégats thrombocytaires 188 Macrothrombocytes Dysplasie thrombocytaire (anomalie des granulations) Autres anomalies Néant Hyperprotéinémie plasmatique (coloration de fond) Parasites extra-érythrocytaires 188 Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

18 Orientation diagnostique Diagnostic (premier choix) N Syndrome lymphoprolifératif chronique 126 Hémopathie maligne aiguë 37 Syndrome myéloprolifératif chronique 3 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 2 Syndrome myélodysplasique 2 Pas de réponse 18 Diagnostic (deuxième choix) N Syndrome lymphoprolifératif chronique 14 Hémopathie maligne aiguë 13 Syndrome myélodysplasique 5 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 2 Pathologie de la lignée rouge 1 Syndrome myéloprolifératif chronique 1 Pas de réponse 152 Diagnostic (troisième choix) N Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 3 Hémopathie maligne aiguë 1 Syndrome lymphoprolifératif chronique 1 Pas de réponse 183 Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

19 H/7100 Mode de coloration May-Grünwald- Diff- Autre Wright Giemsa Giemsa Quick coloration Formule sanguine Médiane DS CV, % N Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires à noyau non segmenté Polynucléaires neutrophiles + à noyau non segmenté Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Lymphocytes réactionnels Total lymphocytes Monocytes Promyélocytes Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes éosinophiles 1 Blastes Autres cellules Erythroblastes (/100 GB) Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

20 Anomalies morphologiques significatives des hématies Néant Anomalies de taille Anisocytose Microcytose Macrocytose Anomalies de forme Poikilocytose Echinocytes Acanthocytes Annulocytes Schizocytes ('fragmentocytes') Dacryocytes ('teardrop-cells') Drépanocytes ('sickle-cells') 199 Cellules-cibles ('target-cells') Sphérocytes Ovalocytes - elliptocytes Stomatocytes Anomalies de coloration Hypochromie Polychromatophilie Inclusions Corps de Howell-Jolly Ponctuations basophiles/ Corps de Pappenheimer Parasites intra-érythrocytaires 199 Anomalies de distribution Présence de rouleaux Présence d'agglutinats Double population (taille) 199 Double population (coloration) 199 Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

21 Présence d'anomalies significatives des leucocytes pour le diagnostic Néant Hypersegmentation des neutrophiles 199 Granulations toxiques Corps de Döhle Hypogranulation des polynucléaires neutrophiles Anomalies nucléaires des neutrophiles Présence de bâtonnets d'auer 199 (pseudo)-pelger-huet Masses de Gumprecht Lymphocytes à chromatine en mottes Cellules (lympho-)plasmocytaires Tricholeucocytes ('hairy cells') Cellules de Sézary 199 Grands lymphocytes granuleux Autres cellules lymphomateuses Lymphocytes réactionnels Autres leucocytes Anomalies des thrombocytes Néant Frottis thrombopénique Frottis thrombocytémique 199 Aggrégats thrombocytaires Macrothrombocytes Dysplasie thrombocytaire (anomalie des granulations) Autres anomalies Néant Hyperprotéinémie plasmatique (coloration de fond) Parasites extra-érythrocytaires 199 Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

22 Orientation diagnostique Diagnostic (premier choix) N Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 98 Neutropénie 10 Syndrome myélodysplasique 9 Syndrome lymphoprolifératif chronique 5 Hémopathie maligne aiguë 3 Pathologie de la lignée rouge 3 Pathologie de la lignée plaquettaire 2 Dans les limites de la normale, ne nécessitant pas d'investigations complémentaires 1 Monocytose 1 Syndrome myéloprolifératif chronique 1 Pas de réponse 66 Diagnostic (deuxième choix) N Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 5 Syndrome lymphoprolifératif chronique 4 Pathologie de la lignée rouge 3 Hémopathie maligne aiguë 1 Neutropénie 1 Pathologie de la lignée plaquettaire 1 Pas de réponse 184 Diagnostic (troisième choix) N Pathologie de la lignée rouge 1 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 1 Pas de réponse 197 Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

23 H/7100 DIGIT Formule sanguine Médiane DS CV, % N Polynucléaires neutrophiles Polynucléaires à noyau non segmenté Polynucléaires neutrophiles + à noyau non segmenté Polynucléaires éosinophiles Polynucléaires basophiles Lymphocytes Lymphocytes réactionnels Total lymphocytes Monocytes Promyélocytes 2 Myélocytes neutrophiles Myélocytes éosinophiles 1 Métamyélocytes neutrophiles Métamyélocytes éosinophiles Blastes Autres cellules Erythroblastes (/100 GB) Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

24 Anomalies morphologiques significatives des hématies Néant Anomalies de taille Anisocytose Microcytose Macrocytose Anomalies de forme Poikilocytose Echinocytes Acanthocytes Annulocytes Schizocytes ('fragmentocytes') Dacryocytes ('teardrop-cells') Drépanocytes ('sickle-cells') 191 Cellules-cibles ('target-cells') Sphérocytes Ovalocytes - elliptocytes Stomatocytes Anomalies de coloration Hypochromie Polychromatophilie Inclusions Corps de Howell-Jolly Ponctuations basophiles/ Corps de Pappenheimer Parasites intra-érythrocytaires 191 Anomalies de distribution Présence de rouleaux Présence d'agglutinats 191 Double population (taille) Double population (coloration) Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

25 Présence d'anomalies significatives des leucocytes pour le diagnostic Néant Hypersegmentation des neutrophiles Granulations toxiques Corps de Döhle Hypogranulation des polynucléaires neutrophiles Anomalies nucléaires des neutrophiles Présence de bâtonnets d'auer 191 (pseudo)-pelger-huet Masses de Gumprecht Lymphocytes à chromatine en mottes Cellules (lympho-)plasmocytaires Tricholeucocytes ('hairy cells') Cellules de Sézary 191 Grands lymphocytes granuleux Autres cellules lymphomateuses Lymphocytes réactionnels Autres leucocytes Anomalies des thrombocytes Néant Frottis thrombopénique Frottis thrombocytémique 191 Aggrégats thrombocytaires Macrothrombocytes Dysplasie thrombocytaire (anomalie des granulations) Autres anomalies Néant Hyperprotéinémie plasmatique (coloration de fond) Parasites extra-érythrocytaires 191 Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

26 Orientation diagnostique Diagnostic (premier choix) N Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 95 Neutropénie 9 Syndrome myélodysplasique 8 Syndrome lymphoprolifératif chronique 5 Hémopathie maligne aiguë 4 Pathologie de la lignée plaquettaire 2 Dans les limites de la normale, ne nécessitant pas d'investigations complémentaires 1 Pathologie de la lignée rouge 1 Syndrome myéloprolifératif chronique 1 Pas de réponse 65 Diagnostic (deuxième choix) N Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 6 Syndrome lymphoprolifératif chronique 4 Hémopathie maligne aiguë 1 Neutropénie 1 Pathologie de la lignée plaquettaire 1 Pathologie de la lignée rouge 1 Pas de réponse 177 Diagnostic (troisième choix) N Hémopathie maligne aiguë 1 Pathologie de la lignée rouge 1 Processus infectieux, inflammatoire ou toxique 1 Pas de réponse 188 Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

27 Polynucléaires neutrophiles non segmentés A l occasion de cette enquête, il était demandé aux laboratoires s ils mentionnent les polynucléaires neutrophiles non segmentés dans la formule déterminée au microscope et l importance qu ils y attribuent. Les résultats mettent en évidence un paradoxe entre la demande des cliniciens et le grand nombre de laboratoires qui mentionnent effectuer ce paramètre ainsi que l importance qu ils y accordent. Les tableaux suivants reprennent les réponses des participants: Mentionnez-vous dans votre pratique courante le pourcentage de polynucléaires neutrophiles non segmentés dans la formule N déterminée au microscope? Oui 120 Non 86 Pas de réponse 4 Y a-t-il une demande de la part des cliniciens pour ce paramètre? N Oui 55 Non 144 Pas de réponse 11 Estimez-vous que ce paramètre a une utilité clinique? N Oui 109 Non 81 Pas de réponse 20 Le comptage des PMNS et le flag «left shift» présentent-ils encore un intérêt clinique en tant que test prédictif d une infection sévère ou d une septicémie? Les automates d hématologie actuels ne quantifient que les 5 populations normales de leucocytes, mais non les cellules immatures. Ils peuvent générer différentes alarmes et notamment une alarme «LS, left shift», sans en effectuer le comptage. La numération des PMNS exige encore une lecture du frottis sanguin au microscope. La distinction morphologique entre polynucléaire neutrophile segmenté (le stade ultime de la maturation du neutrophile) et polynucléaire neutrophile non segmenté repose principalement, si pas exclusivement sur la forme du noyau (son degré de lobulation). Cette différenciation a été reconnue au début du XX ème siècle par ARNETH, confirmée par la suite par divers auteurs (SCHILLING). Les critères de reconnaissance de ce stade de transition, intermédiaire entre le métamyélocyte et la forme mature, segmentée, sont bien définis et uniformément acceptés: Taille: le PMNS a atteint sa taille définitive (diamètre de l ordre de 13 μm) Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

28 Aspect de la chromatine: épaisse, en mottes Couleur du cytoplasme: discrètement rosé, avec disparition complète de toute basophilie, présence de granulations primaires et surtout de granulations spécifiques secondaires Forme du noyau: c est l élément le plus caractéristique du PMNS, qui prend une forme allongée, et avec un diamètre transversal constant, de l ordre de 3-4 μm; la cellule peut présenter une amorce d un processus de lobulation; dans ce cas, les lobes sont encore connectés par une bande épaisse de chromatine et non par un fin filament, ce dernier étant caractéristique du polynucléaire mature, segmenté. Critères d identification du PMNS (examen au grossissement x 500, huile à immersion) PMNS, polynucléaires neutrophiles non segmentés, on trouve dans la littérature un grand nombre de synonymes: band cell, stab-form, rod-like form, stab cell, neutrophile à noyau en bâtonnet, Stabkernig, Stabzell, neutrophile juvénile. Après plusieurs décennies de controverses, le Committee for the Clarification of the nomenclature of cells and diseases of the blood and blood forming organs a adopté en 1948 la définition suivante: A band cell is any cell of the granulocytic series which has a nucleus that could be described as a curved or a coiled band, no matter how marked the indentation, if it does not completely segment the nucleus into lobes separated by a filament. A filament is a thread-like connection with no significant nuclear material. A band is differentiated from the metamyelocyte by having an appreciable length of the nucleus with parallel sides. The band is differentiated from the segmented neutrophil by having no indentation which could be described as a filament. A segmented neutrophil is any cell containing specific granules in which the lobes of the nucleus are connected by a filament. A filament is defined as a threadlike structure. Since, at times, in viewing a three-dimensional object from one direction it is impossible to be certain whether two parts of the nucleus are connected by a filament or band, it is suggested that such cells always be placed in the segmented category, since this is the more differentiated and more common cell. The immature neutrophils include bands and all cell forms less mature than bands. Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

29 A increase in the number of band cells is a left shift. Cette définition est toujours d actualité (MATHY K, KOEPKE J.A. Am J Clin Pathol. 1974; BAIN BJ. Blood Cells. A practical Guide. Oxford, 2006, 4 th ed., pp ). Mais d autres critères d identification des PMNS sont utilisés (NOVAK RW. Clin Lab Med. 1993; CORNBLEET PJ. Clin Lab Med. 2002). A band neutrophil has a nuclear indentation that exceeds half the diameter of the hypothetical round nucleus, but in which the chromatin pattern can still be visualized in the narrowest segment of the nucleus. This yields a nucleus with S, C or U shapes. If the narrowest segment is a filament, defined as having no visible chromatin distinction, the cell is a segmented neutrophil. The band can be distinguished from the more immature and the more mature segmented neutrophil by its nuclear characteristics. The metamyelocyte manifests a higher nuclear to cytoplasmic ratio and nuclear indentation is less than one half the width of the hypothetic round nucleus. The segmented neutrophil has a nucleus that is definately lobulated; its nuclear lobes are connected by a fine filament. D une manière plus simple (HemoSurf) Il existe deux manières différentes de distinguer les neutrophiles segmentés des neutrophiles non segmentés : a) la règle du fil: le neutrophile segmenté est celui dont le noyau présente un aspect filiforme. b) la règle du 1/3: le neutrophile segmenté est celui dont le noyau présente un rétrécissement inférieur au 1/3 de son diamètre le plus large. Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

30 Les inconvénients de la lecture microscopique Si la lecture microscopique permet de reconnaître et de compter les formes non segmentées, il faut reconnaître que cette lecture et ce comptage sont handicapés par plusieurs facteurs: Comptage laborieux, lent, indisponible avant plusieurs heures Mise à disposition des résultats aléatoire (nuit et WE) Coût temps technologue Marge d erreur très importante Manque de personnel qualifié (le cytologiste expérimenté est une espèce en voie de disparition) et turn over important des technologues de laboratoire Il existe en outre une difficulté propre à la période néonatale, qui vient s ajouter aux inconvénients précédents: le sang d un nouveau-né est polyglobulique, difficile à étaler correctement (un hématocrite de 55-60% est la règle); cette hyperviscosité crée une superposition des lobes du noyau, rendant sujette à caution la différenciation entre segmentés et non segmentés (CHRISTENSEN RD. Am. J Clin Pathol ; CHARACHE S. Am J Clin Pathol ; SCHELONKA RL. J Pediatr. 1995). Cette difficulté a été reconnue de longue date (AGRESS A, DOWNEY H. Folia Haematologica, 1936), mais a rarement été prise en considération dans nombre d études cliniques. Les valeurs de référence et la déviation à gauche (left shift) Un seuil variable selon les études : 6%, 15%, 20% La grande variabilité dans l identification des PMNS (discutée plus loin) est responsable d un éventail particulièrement large des valeurs de référence signalée dans la littérature. Plusieurs études s accordent pour considérer que le pourcentage de PMNS ne dépasse pas les 5 à 6% des leucocytes (ou 0.45 *10 9 /l en chiffres absolus) (MATHY K, KOEPKE J.A. Am J Clin Pathol. 1974; UNDRITZ. Planches d Hématologie Sandoz. Bâle, Sandoz, 1972, 2 ème édition, p. 60). Ces mêmes valeurs sont celles adoptées dans des traités de médecine interne de référence (HARRISON ; CECIL & LOEB). Mais d autres valeurs de référence sont proposées: de 5 à 11% ou < 0.85 * 10 9 /l chez l adulte (WALLACH J. 1992). Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

31 Le tableau suivant donne les valeurs de référence en usage au Children s Hospital Medical Center d Akron (NOVAK, Clin Lab Med, 1993): Age PMNS % PMNS /μl 0-3 j < 18 < j < 15 < j < 14 < j < 12 < m < 12 < m < 11 < a < 11 < a < 11 < a < 11 < a < 11 < 620 adulte < 11 < 620 A côté de ces différences dans les valeurs de référence, il existe aussi d importantes variations dans le choix des seuils prédictifs d une infection bactérienne sévère: 15% (1,5 * 10 9 /l) (BENTLEY SA. Arch Pathol Lab Med. 1988) 20% (SEEBACH. Am J Clin Pathol. 1997) Les indices dérivés utilisés en pédiatrie Ce sont les services de pédiatrie (les unités de soins néonatales plus spécialement) qui ont été demandeurs d un comptage des PMNS. La numération des PMNS intervient pour calculer le ratio des cellules neutrophiles immatures/neutrophiles totaux (ratio I/T), considéré comme un indicateur possible d une septicémie. Tant les neutrophiles totaux que les PMNS varient rapidement au cours des premiers jours de la vie. A l inverse, le rapport I/T est relativement stable (MANROE BL et al. The neonatal blood count in health and disease. I. Reference values for neutrophil cell. J Pediatr. 1979). En pratique, les pédiatres utilisent de manière arbitraire un seuil de 0.20 (ou 0.16 selon les centres). Le comptage des PMNS intervient également pour établir les critères dits de Rochester. Ces critères incluent tant des paramètres cliniques que des paramètres de laboratoire (hématologiques et microbiologiques) et sont exploités pour identifier les nourrissons âgés de J à faible risque infectieux. Parmi les paramètres hématologiques: PMNS < 1.5 * 10 9 /l et une leucocytose comprise entre 5 * 10 9 /l et 15 * 10 9 /l. Toutefois, l utilité clinique de ces index est controversée: beaucoup de nouveauxnés en bonne santé ont des index qui se situent en dehors des valeurs de référence (SCHELONKA RL et al. J Pediatr. 1994). Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

32 Les sources de variabilité 1) Erreur liée à l observateur Malgré les efforts de standardisation entrepris depuis 1948 (définition des détails morphologiques qui devaient permettre d identifier chaque stade de développement), force est de reconnaître que l impact a été relatif. Un nombre impressionnant d enquêtes et d études tant américaines qu européennes, menées depuis plus de trente ans, a montré la grande variabilité des résultats à propos du classement des cellules neutrophiles (en ordre principal, entre formes non segmentées et formes segmentées). (KEITGES PW, KOEPKE JA. Am J Clin Pathol. 1971; BACUS T. Am J Clin Pathol. 1973; MATHY et KOEPKE. Am J Clin Pathol ; DUTCHER TF. Clin Lab Med ; NOVAK R. Clin Lab Med. 1993; CORNBLEET PJ, NOVAK R. 1995; VAN DER MEER W, Eur J Haematol. 2006). Dans le meilleur des cas, cette erreur atteint 7% (un seul technologue, doté d une longue expérience); en routine, le taux d erreur atteint 30-40%. Le tableau suivant récapitule les résultats d une enquête hollandaise toute récente (VAN DER MEER, Eur J Haematol. 2006): Moyenne, % Range, % CV, % PMS PMNS Le caractère finalement subjectif de l identification des PMNS est ignoré de la part des cliniciens. Nombre d études cliniques ne donnent aucune information sur les méthodes d obtention de la formule sanguine (critères d identification, nombre de cellules comptées, reproductibilité) et dégagent des conclusions qui ne tiennent pas compte de l imprécision du comptage des PMNS (FERRERA PC, BARTFIELD JM, SNYDER HS. Amer J Emergency Medicine, 1997; KUPPERMANN N, MALLEY R, INKELIS SH, FLEISHER GR. Pediatr. 1999; MAKHOUL IR, YACOUB A, SMOLKIN T, SUJOV P, KASSIS I, SPRECHER H. Acta Paediatrica, 2006; liste non limitative). Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

33 2) Variabilité d origine statistique Cette source d erreur est importante et inhérente au procédé manuel (liée au nombre total de cellules comptées); 100, 200, 500, 1000 ou cellules comptées, le taux d erreur sera très différent et d autant plus important que le pourcentage d un type cellulaire donné est bas: PMNS, mais aussi basophile, éosinophile, érythroblaste). Une cellule anormale sera détectée avec 95% de certitude par lecture de 100 cellules au microscope, pour autant que cette cellule soit présente à un taux > 5%. Avec les automates d hématologie qui établissent la formule leucocytaire sur un compte de cellules, ce taux est abaissé de 5 à 2.3% (RÜMKE CL. 1977; RÜMKE CL.1985). Le tableau suivant donne l intervalle de confiance (95%) pour différents pourcentages de cellules et un nombre croissant de leucocytes comptés: A (%) N=100 N=200 N=500 N= Cette variabilité d origine statistique ne peut être réduite qu en comptant un nombre plus grand de cellules; mais, compter manuellement 500 cellules est totalement irréalisable en pratique. 3) Variabilité liée à l hétérogénéité de la répartition des cellules sur un frottis Monocytes, polynucléaires et lymphocytes ne se distribuent pas de la même façon sur un frottis, cela indépendamment de l opérateur: les lymphocytes se concentrent au centre, les neutrophiles et les monocytes sont en excès sur les bords et en queue de frottis. Ces trois sources d erreurs (caractère subjectif de la reconnaissance des PMNS, erreur statistique et distribution non aléatoire des leucocytes) sont additives. Elles sont d autant plus importantes que le sang est polyglobulique (voir plus haut) ou est leucopénique. En présence d une leucopénie importante, le réflexe est de rechercher les cellules soit dans les zones plus épaisses du frottis (là où la distinction entre formes non segmentées et formes segmentées est aussi la plus difficile) ou sur les bords ou en queue de frottis (là où se concentrent les neutrophiles). Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

34 Signification clinique d une augmentation des PMNS Les «faux positifs», la non-spécificité d une élévation des PMNS Tout comme l élévation du nombre absolu de neutrophiles, l augmentation du nombre de PMNS (déviation à gauche, left shift) n est pas spécifique d un état infectieux et se rencontre dans les situations les plus diverses : un accident hémorragique, une hémolyse aiguë, la nutrition parentérale, une anoxie et une acidose métabolique, un état postopératoire, une corticothérapie, tout état inflammatoire, peuvent être associés à une élévation du pourcentage de PMNS. Une élévation vraie des PMNS n est nullement spécifique d une infection bactérienne, tant chez l adulte que chez l enfant et le nouveau-né. Elle peut être le marqueur d un état inflammatoire non infectieux. Si infection il y a, l élévation du nombre de PMNS dans le sang périphérique n est pas spécifique d une infection bactérienne: des infections virales (respiratoires: influenza, virus respiratoire syncytial; gastroentérites: rotavirus) peuvent s accompagner d une élévation des PMNS. Une déviation à gauche survient de manière physiologique en cours de grossesse. L hypertension maternelle est une cause classique de déviation à gauche chez le nouveau-né. Chez le nouveau-né, l augmentation peut se rencontrer dans les états les plus divers: Aspiration méconiale Hémorragie périventriculaire Crise épilepsie Hypoglycémie Travail prolongé Une déviation à gauche peut également être causée par un traitement (facteurs de croissance G-CSF ou GM-CSF), administré chez le patient présentant une leuconeutropénie toxique (chimiothérapie). Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

35 Les alternatives à la numération des PMNS Si la numération des PMNS n est pas fiable et n est pas spécifique, existe-t-il des alternatives? Les signes toxiques L examen du frottis sanguin peut être rendu nécessaire pour d autres raisons. Chez le nouveau-né, l analyseur a généré une alarme NRBC; or, peu d appareils effectuent une numération des NRBC; un comptage manuel est rendu nécessaire par la nécessité de corriger la leucocytose en présence d érythroblastes circulants ou d érythroblastes résistant à la lyse. Ce comptage doit être l occasion de «scanner» le frottis à la recherche de signes toxiques des neutrophiles, c est-à-dire un ensemble d altérations morphologiques, qui peuvent évoquer une infection bactérienne sévère: Présence de corps de Döhle Présence de granulations toxiques Présence de vacuoles intracytoplasmiques Les granulations toxiques Constituent la perturbation la plus courante des 3 signes toxiques cités Se remarquent par une accentuation de coloration sombre des granulations des neutrophiles, qui sont aussi plus proéminentes A considérer comme présentes, si elles se retrouvent dans > 25% neutrophiles Présentes dans 2/3 à 3/4 des états septicémiques Mais, manquent de spécificité (présentes aussi dans divers états inflammatoires) Les corps de Döhle Inclusions de couleur bleue pâle, généralement présentes en périphérie du cytoplasme des neutrophiles Représentent des agrégats de reticulum endoplasmique rugueux Assez peu fréquents au cours des états septicémiques (30%) Non spécifiques (également présents en cours de grossesse et en postpartum; anomalie de May Hegglin) Les vacuoles cytoplasmiques Le changement le plus significatif des neutrophiles au cours d états septicémiques Structures intra-cytoplasmiques, optiquement vides, multiples, coalescentes, de grande taille, provoquant une distorsion de la cellule Fréquence : 70 90% des états septicémiques Mais : peuvent être un artéfact apparaissant dans un vieux sang ; l aspect de ces vacuoles artificielles est néanmoins Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

36 Les flags légèrement différent (vacuoles plus petites, moins nombreuses, ne provoquant pas de distorsion des contours cellulaires) A ce jour, aucun automate d hématologie n est capable de différencier des stades successifs de maturation des cellules de la lignée neutrophile (myélocyte, métamyélocyte, non segmenté) et encore moins de les quantifier. Tout au plus le comptage automatique fournit-il un message d alerte. Plusieurs équipes se sont interrogées à juste titre sur la valeur de ces flags. Les résultats des enquêtes sont plutôt décevants. Dans une étude déjà ancienne, il a été montré que le NE-8000 et dans une moindre mesure le SF-3000 généraient un haut pourcentage de flags faussement positifs, spécialement les flags LS et IG (les deux automates généraient aussi un pourcentage important de flags faussement positifs, de type blaste). D où, un taux de révision non justifié de frottis sanguins (BARTELS PCM, SCHOORL M, WILLEKENS FLA. Clin Lab Haem. 1997). Le même flagging est pris en défaut par d autres automates (Cell Dyn 3700; Advia 120; XE-2100, VAN DER MEER W, DINNISSEN JWB, DE KEIJZER MH, SCOTT CS. Lab Hematol. 2002). D autres enquêtes confirment que le flag LS n est guère fiable (CORNBLEET PJ, THORPE G, MYRICK D. Lab Hematol. 1995; VAN DER MEER W, SCOTT CS, DE KEIJZER MH. Clin Chem Lab Med. 2004). Résumé Le comptage des PMNS, toujours manuel, est peu reproductible chez l adulte et l est encore moins chez le nouveau-né Les facteurs à l origine de ce manque de reproductibilité sont connus et ne peuvent être atténués Chez le nouveau-né, les PMNS sont encore plus difficiles à reconnaître que chez l adulte L importance de l erreur de comptage est telle qu elle peut conduire à l instauration de traitements inappropriés De nombreux laboratoires ont abandonné le comptage des PMNS chez l adulte Les organismes américains n incluent plus la numération des PMNS dans les programmes d enquêtes qualité Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97

37 L abandon d une numération des PMNS (frottis sanguin) doit être préconisé, même chez le nouveau-né Le flag «left shift» ne constitue pas une alternative recommandable ; l examen attentif des frottis à la recherche de signes toxiques doit être préféré au comptage manuel des PMNS En guise de conclusion Ardron et al (Am J Clin Pathol. 1994) The question remains, why continue to report bands? This question is increasingly relevant because the technology for automated differentials is available, and a technologist s time is too valuable to waste in unnecessary pursuits. In two haematology laboratories directed by one of the authors (TFD), bands have not been reported separately for years. Surprinsingly, no requests for a band count have ever been received from a clinician, with the exception of neonatalogists. Given the very limited reliability of the band count on technical, statistical and clinical bases, we believe that the band count need not be reported. The information necessary for proper patient management is better obtained elsewhere. Seebach et al (Am J Clin Pathol. 1997) The routine microscopic band count turned out to be no more reliable than tossing a coin. Van der Meer (Eur J Haematol. 2006) Due to the enormous variation of band cell counting, we recommend to cease quantitative reporting of band cells, especially since the results only have a clinical relevance in a limited number of pathological circumstances. With the introduction of other diagnostic parameters for the detection of sepsis or infection (CRP, procalcitonin, cytokines), the need to differentiate band cells from segmented neutrophils will diminish. Anticipating on these new developments, we recommend ceasing enumeration of band cells in daily clinical practice. Rapport global hématologie 2006/3. Date : 26/06/ /97