Quels outils disponibles pour évaluer une chirurgie de prolapsus? R de TAYRAC CHU de Nîmes

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1 Quels outils disponibles pour évaluer une chirurgie de prolapsus? R de TAYRAC CHU de Nîmes

2 Outils disponibles Interrogatoire standardisé / EVA Classifications anatomiques Indices de satisfaction Questionnaires symptômes, QdV, sexualité Classifications des complications Imagerie (échographie, IRM)

3 L interrogatoire (seul) peut-il prédire la présence d un prolapsus? Le seul symptôme permettant d affirmer que l examen montrera bien la présence d un prolapsus est la découverte par la patiente d une boule (sans pouvoir préciser la nature de l organe prolabé) Plus il y a de symptômes, plus il y a de chances de découvrir un prolapsus Mais l absence de symptôme ne permet pas d écarter l absence de prolapsus Blain G, Aust N Z J Obstet Gynecol 2008 Gutman RE, Am J Obstet Gynecol 2008 Miedel A, Obstet Gynecol 2008 Da Silva GM, Am J Obstet Gynecol 2006

4 Mauvaise corrélation entre importance des symptômes et importance du prolapsus Pathologies associées Importance du prolapsus Concordance type de symptômes / type de prolapsus : Bonne pour étage postérieur (troubles défécatoires) Médiocre pour étage antérieur (troubles urinaires) Symptômes de prolapsus et médian (troubles sexuels) Weber A, Am J Obstet Gynecol 1998 Ellerkmann, Am J Obstet Gynecol 2001 Mouritsen L, Int Urogynecol J 2003 Burrows LJ, Obstet Gynecol 2004 Digesu GA. BJOG 2005 Hampton BS, Med Health 2009

5 Corrélation symptômes («boule») et stade anatomique du prolapsus Apparition des symptômes si le prolapsus dépasse les réliquats hyménéaux Swift SE, Am J Obstet Gynecol 2003 Tan J, Int Urogynecol J 2005

6 Quelle que soit la symptomatologie, l examen clinique est indispensable

7 Classifications Anatomiques Classification de Baden-Walker («halfway system» mi-distance à l hymen): grades 1-4 Baden WF & Walker TA, Clin Obstet Gynecol 1972 POP-Q : Pelvic Organ Prolapse Quantification ICS International Continence Society 1994 AUGS American Urogynecologic Society SGS Society of Gynecologic Surgeons Bump RC, Am J Obstet Gynecol 1996

8

9 Standardisation des classifications POP-Q Evaluation quantitative du prolapsus de chaque compartiment Reproductibilité intra- et interobservateurs prouvée Whiteside, AJOG 2004 Standardisation pour publications scientifiques Evaluation des techniques chirurgicales et des études comparatives A réaliser vessie vide pour ne pas sous-estimer le stade Haya N, Int J Gynecol Obstet 2012

10 Comparaison de la POP-Q mesurée à la POP-Q estimée visuellement 2 examinateurs 2 types de mesures randomisées 50 patientes Bonnes corrélation entre les différents types de mesure

11 Indice de satisfaction

12 Patient Global Impression and Improvement (PGI-I) «Entourez le chiffre décrivant au mieux comment sont actuellement vos problèmes, en comparaison a ce qu ils étaient avant le traitement» Chiffre 1 Beaucoup mieux 2 Mieux 3 Légèrement mieux 4 Pas de changement 5 Légèrement moins bien 6 Moins bien 7 Beaucoup moins bien Description Yalcin I, Bump RC. AJOG 2003

13 Questionnaires de symptômes qualité de vie et sexualité

14 Questionnaires non spécifiques MHU (Mesure du Handicap Urinaire) Échelle Ditrovie Échelle Contilife IIQ (Incontinence Impact Questionnaire) UDI (Urogenital Distress Inventory) FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life) ODS score (Obstruction Defecatory Symptoms) Marquis et al., Prog Urol 1997 Amarenco et al., Eur Urol 2003 Shumaker et al., Qual Life Res 1994 Rockwood et al., Dis Colon Rectum 2000 Agachan et al., Dis Colon Rectum 1996 Hiller et al., Br J Obstet Gynecol 2002 Ces instruments n ont été validés qu en l absence de prolapsus associé

15 Questionnaires spécifiques (1) FPFQ (Female Pelvic Floor Questionnaire) - Explore les troubles urinaires, rectaux, sexuels et les symptômes du prolapsus - 37 questions - 10 questions sur la sexualité en rapport avec le prolapsus - 2 questions (seulement) sur la qualité de vie Baessler et al., Neurourol Urodyn 2004 P-QOL (Prolapse Quality of Life) - 38 questions - 1 question de santé globale, 8 questions sur les troubles mictionnels, 5 questions sur les troubles ano-rectaux, 9 questions sur le prolapsus, 13 questions sur la qualité de vie en rapport avec le prolapsus et 2 questions (seulement) sur la sexualité Digesu et al., Int Urogynecol J 2005 Ces questionnaires ne sont pas validés en français

16 Questionnaires spécifiques (2) Publication des premiers questionnaires de symptômes et qualité de vie validés chez des patientes présentant un prolapsus génito-urinaire : PFDI (Pelvic Floor Distress Inventory) et PFIQ (Pelvic Floor Impact Questionnaire) Barber et al., Am J Obstet Gynecol 2001 Publication des traductions françaises non validées du PFDI et du PFIQ de Tayrac et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003 Publication des versions courtes validées en anglais : PFDI-20, PFIQ-7 Barber et al., Am J Obstet Gynecol 2005 Publication des versions courtes validées en français : PFDI-20, PFIQ-7 de Tayrac et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007

17 Questionnaire sur les troubles de la statique pelvienne Version courte (PFDI-20) Explore la plupart des symptômes du prolapsus Auto-questionnaire de 3 pages (2 pages de questions) 20 questions Symptômes Génitaux Urinaires Ano-rectaux 4 questions 7 questions 9 questions Grille de calcul de scores pour les 3 types de symptômes Seule la sexualité n est pas abordée dans ce questionnaire, ce qui rend nécessaire d utiliser un autre questionnaire (FSFI, PISQ-12)

18 Questionnaire sur l impact des troubles de la statique pelvienne Version courte (PFIQ-7) Explore le retentissement social du prolapsus Auto-questionnaire d une page 7 questions Retentissement Activités courantes Activités physiques Vie sociale Emotions 1 question 1 question 3 questions 2 questions Grille de calcul de scores pour les 3 types de symptômes

19 Questionnaire sur la sexualité des patientes présentant une IUE et/ou un prolapsus Version courte (PISQ-12) Explore la sexualité du couple Auto-questionnaire de 2 pages 12 questions Sexualité féminine Sexualité masculine Gêne en rapport avec le prolapsus Dyspareunies Incontinence pendant les rapports Évolution de la sexualité en post-op 6 questions 2 questions 1 question 1 question 2 questions 1 question Grille de calcul d un score global sur 48 (sexualité excellente) Fatton, de Tayrac et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009

20 Version informatisée des questionnaires L utilisation pratique des questionnaires est limitée par la nécessité de saisir les réponses des patientes afin de pouvoir établir les scores chiffrés Création d un logiciel Borne tactile en consultation Étude de validation des versions informatisées par rapport aux versions papiers en cours

21

22 Classifications des complications

23

24 Classification de Clavien-Dindo Grade I Toute déviation par rapport aux suites post-opératoires normales ne nécessitant pas de traitement médical, endoscopique, radiologique ou chirurgical particulier, en dehors des traitements suivants : antiémétiques, antipyrétiques, analgésiques, diurétiques et électrolytes. Grade II Complication nécessitant un traitement médical ne rentrant pas dans le grade I, transfusions sanguines, nutrition parentérale Grade III Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique. Grade IIIa Intervention sans anesthésie générale. Grade IIIb Intervention sous anesthésie générale. Grade IV Complication mettant en jeu le pronostic vital (y compris liée au système neurologique central) et nécessitant une prise en charge immédiate ou le passage en unité de soins intensifs. Grade IVa Défaillance d un organe (y compris dialyse rénale) Grade IVb Défaillance multiviscérale Grave V Décès Dindo, Ann Surg 2004

25 Imagerie

26 Echographie Périnéale Dietz HP, J Min Invas Gynecol 2010

27 IRM Kasturi S, AJOG 2010

28 Enduction Gadolinium sur Prothèses Letouzey V, IUGA 2011

29 - Définitions des délais d évaluation - Très précoce < 3 mois / Précoce < 12 mois - Intermédiaires mois - Tardif 3-5 ans / Très tardif > 5 ans - Proposition de critères SMART - Spécifique («absence de boule») - Mesurable (POPQ / échelle validée) - Approprié (pertinence pour l amélioration des patientes) - Réaliste (atteignable par la chirurgie) - Temps ( > 12 ou 24 mois) - Proposition classification des douleurs post-opératoires en 5 stades (pas de douleurs, douleurs provoquées à l examen clinique, dyspareunies, douleurs dans les activités, douleurs spontanées) - Définitions des critères médico-économiques Toozs-Hobson P, Neurourol Urodyn 2012

30 Conclusion L évaluation de la chirurgie des prolapsus fait de plus en plus appel à un critère composite : - Anatomique : pas de prolapus au-delà de l hymen - Stade 0-1 (< -1 cm de l hymen) - Stade 2 0 cm de l hymen - Fonctionnel : pas de symptôme de prolapsus - pas de «boule» - EVA 2 - Absence de réopération des étages opérés Barber M, Obstet Gynecol 2010 Chmielewsli L, AJOG 2011 Altman D, NEJM 2011

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