Questionnaire Médical

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1 Health Testing Center Avenue de Tervueren Bruxelles Tel : 2/ Questionnaire Médical Nom :... Nom de jeune fille :.. Prénoms :. Sexe :. Adresse : Téléphone privé : Bureau :. Date de naissance : Nationalité :... Employeur : Profession : Médecin traitant :. L objet de ce questionnaire est d obtenir un aperçu de votre état de santé et de fournir au médecin des informations à ce sujet. Veuillez soigneusement compléter ce questionnaire chez vous, et le rapporter le jour de votre examen Si votre réponse est, noircissez la case correspondante et utilisez la colonne pour vos commentaires. Si votre réponse est «NON», laissez la case en blanc. Médicis Health Testing Center 1

2 ANTECEDENTS FAMILIAUX Un membre de votre famille a-t-il souffert ou souffre-t-il de l une des affections suivantes? Si, précisez qui et à quel âge. F 1 Mort subite 2 Infarctus 3 Accident cérébral («attaque») 4 Hypertension 5 Angine de poitrine 6 Artérite 7 Diabète 8 Goutte (acide urique) 9 Cancer gros intestin 1 Cancer estomac 11 Cancer poumons 12 Cancer sein(s) 13 Cancer utérus 14 Calculs biliaires 15 Calculs rénaux 16 Asthme ANTECEDENTS PERSONNELS Avez-vous souffert de/ou été hospitalisé(e) pour : P 1 Une affection pulmonaire 2 Une affection cardiaque 3 Une affection vasculaire 4 Une affection nerveuse 5 Une affection gastro-intestinale 6 Une affection rénale ou urinaire 7 Une affection hépatique 8 Une affection gynécologique 9 Une affection endocrinienne 1 Une affection infectieuse 11 Une affection ostéoarticulaire 12 Des malformations congénitales 13 Ganglions 14 Autres Médicis Health Testing Center 2

3 P 15 Les grossesses éventuelles ont-elles été normales? 16 Avez-vous déjà subi une incapacité de travail supérieure à 15 jours? 17 Avez-vous été opéré(e)? 18 Avez-vous été traité(e) par chimiothérapie, rayons, hormones? 19 Avez-vous été victime d un accident? 2 Avez-vous déjà reçu du sang? 21 Vous a-t-on signalé une anomalie lors d un examen antérieur? 22 Avez-vous séjourné dans des pays tropicaux? Lesquels? 23 Avez-vous déjà présenté une réaction allergique? SITUATION ACTUELLE MODE ET HYGIENE DE VIE 1 Vous considérez-vous en mauvaise santé? 2 Etes-vous marié(e)? 3 Etes-vous divorcé(e)? 4 Avez-vous des enfants? 5 Dormez-vous bien? 6 Fumez-vous? 7 Buvez-vous régulièrement des boissons alcoolisées? 8 Buvez-vous plus de 5 tasses de café/jour? 9 Mangez-vous beaucoup de sucreries? 1 Mangez-vous beaucoup de viande, fromage, beurre, sauces, œufs? 11 Suivez-vous un régime? 12 Médicis Health Testing Center 3

4 13 Prenez-vous des médicaments : - somnifères - tranquillisants? - antidépresseurs? - antihypertenseurs? - pour le cœur? - autres? 14 Utilisez-vous (avez-vous utilisé) des drogues? 15 Travaillez-vous à temps plein? 16 Avez-vous un hobby? 17 Participez-vous à des activités sociales? INTERROGATOIRE GENERAL 18 Vous sentez-vous fatigué(e)? 19 Avez-vous maigri, grossi? 2 Vous plaignez vous d inappétence? 21 Avez-vous parfois de la température sans raison apparente? 22 Avez-vous des douleurs inexpliquées? 23 Transpirez-vous anormalement? SYSTEME CARDIOCIRCULATOIRE ET PULMONAIRE 24 Etes-vous à court de souffle - au repos? - à l effort? - la nuit? - après les repas? 25 Ressentez-vous une oppression ou une douleur dans la poitrine? 26 Ressentez-vous des palpitations? 27 Avez-vous régulièrement des gonflements de pieds? 28 Ressentez-vous une douleur dans les jambes à la marche? Médicis Health Testing Center 4

5 29 Les jambes sont-elles lourdes? 3 Avez-vous des varices? 31 Les doigts sont-ils régulièrement blancs, bleus ou douloureux? 32 Toussez-vous régulièrement? 33 Expectorez-vous des crachats sanglants? 34 Etes-vous sujet(te) aux bronchites? 35 Votre respiration est-elle parfois sifflante? 36 Etes-vous sujet(te) à l asthme? SYSTEME DIGESTIF 37 Avez-vous régulièrement mal au ventre? 38 Avez-vous des nausées, des vomissements? 39 Les selles sont-elles irrégulières sanglantes, noires? 4 Présentez-vous une intolérance à certains aliments? 41 Digérez-vous difficilement? 42 Souffrez-vous d hémorrhoïdes? SYSTEME URO-GENITAL 43 L émission des urines est-elle malaisée? 44 Devez-vous uriner la nuit? 45 Devez-vous uriner plus fréquemment que précédemment? 46 Avez-vous constaté du sang dans les urines? 47 Les testicules sont-ils douloureux? Ont-ils changé de volume? 48 Avez-vous un problème au niveau du pénis? Médicis Health Testing Center 5

6 SYSTEME GYNECOLOGIQUE 49 Etes-vous ménopausée? 5 Les règles sont-elles irrégulières? 51 Perdez-vous du sang entre les règles? 52 Les seins sont-ils douloureux avant les règles? 53 Avez-vous constaté un écoulement au niveau des seins? 54 Avez-vous constaté la présence d un nodule au niveau des seins, ou des aisselles? 55 Avez-vous des pertes vaginales anormales? 56 Les rapports sexuels sont-ils douloureux ou problématiques? 57 Avez-vous des problèmes de la vulve (prurit, ulcération) 58 Utilisez-vous régulièrement un moyen contraceptif? Lequel? SYSTEME NEUROLOGIQUE 59 Etes-vous sujet(te) aux vertiges? Etes-vous sujet(te) aux syncopes? 6 Avez-vous des picotements dans les membres? 61 Avez-vous constaté une perte de sensibilité? 62 Avez-vous constaté une perte de force musculaire? 63 Tremblez-vous? 64 Avez-vous des troubles : - de l équilibre? - de la parole? - de la mémoire? 65 Avez-vous des convulsions? 66 Souffrez-vous de maux de tête? 67 Votre caractère s est-il modifié? Médicis Health Testing Center 6

7 O.R.L 68 Y a-t-il des malentendants dans votre famille? 69 Avez-vous des problèmes aux oreilles (écoulement, bourdonnement)? 7 Remarquez-vous une baisse de l ouïe? 71 Saignez-vous du nez? 72 Avez-vous un écoulement nasal chronique? 73 Avez-vous un problème de lèvres, bouche, langue, gorge? 74 Avez-vous noté l apparition d une raucité? 75 Avez-vous un problème de déglutition? APPAREIL LOCOMOTEUR 76 Souffrez-vous de douleurs articulaires matinales? 77 Souffrez-vous de douleurs articulaires à l effort? 78 Souffrez-vous de douleurs au dos? 79 Etes-vous sujet(te) aux fractures? 8 Avez-vous déjà subi une lésion ligamenteuse, musculaire, articulaire? 81 Souffrez-vous de la nuque? 82 Avez-vous des crampes à l effort? 83 Souffrez-vous de douleurs aux bras, aux jambes? Médicis Health Testing Center 7

8 DERMATOLOGIE, OPHTALMOLOGIE 84 Avez-vous un problème de peau 85 Avez-vous une tache de naissance ou un grain de beauté qui se sont récemment modifiés? 86 Perdez-vous des cheveux? 87 Avez-vous facilement des éruptions, des démangeaisons? 88 Ressentez-vous une tension, une douleur aux yeux? 89 Vos yeux picotent-ils? 9 Votre vue a-t-elle récemment baissé? 91 Votre vision des couleurs est-elle normale? 92 Avez-vous un défaut de vision? SYSTEME HEMATO IMMUNITAIRE ET ENDOCRINOLOGIE 93 Saignez-vous facilement 94 Constatez-vous des ecchymoses fréquentes? 95 Avez-vous noté l apparition récente de ganglions? 96 Avez-vous de fréquentes infections? 97 Les infections guérissent-elles facilement? 98 Avez-vous des crises d éternuements? 99 Souffrez-vous de rhume des foins? 1 Vous connaissez-vous des allergies? - aux médicaments? - aux produits alimentaires? - autres? Médicis Health Testing Center 8