Cinq minutes pour c. Par le Dr Philippe Castera, médecin généraliste Coordinateur médical du réseau Addictions Gironde (AGIR 33)

Transcription

1 Addictions22_ /06/08 14:12 Page 10 Dossier R epérage P récoce, I ntervention B rève Cinq minutes pour c Cinq minutes. Est-ce suffisant pour modifier le comportement d un buveur? De plus en plus de médecins généralistes en sont convaincus. Il n y a pas que la dépendance. En matière d alcool, les données épidémiologiques montrent que les risques physiques, psychiques ou sociaux augmentent pour des seuils de consommation assez bas, bien avant l apparition d un comportement addictif. C est ce constat qui, dans les années 80, a motivé l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) à développer, sous l intitulé «Less is better» (Boire Le verre standard Par le Dr Philippe Castera, médecin généraliste Coordinateur médical du réseau Addictions Gironde (AGIR 33) Il est habituel de dire qu il s agit de la dose «bar» servie dans les bistrots et restaurants. Ainsi, quel que soit l alcool servi (vin, bière, whisky ), la dose équivaut à environ 10g d alcool pur. Un bouteille de vin correspond, pour 75 cl, à 7 verres, une bouteille de whisky à 22 verres, une cannette de bière de 33 cl à un verre et demi, etc.mais nous savons que les doses «maison» ont tendance a être servies généreusement, souvent au double du verre standard. moins, c est mieux) un programme de repérage précoce des usages abusifs d alcool. Conçu à l appui de ce programme, un questionnaire «AUDIT» (Alcohol use disorders identification test), en dix questions, a été imaginé pour repérer, avec une très forte probabilité (meilleure que celle des tests biologiques) les usages à risque ou de dépendance. Parallèlement, plusieurs études étaient publiées pour démontrer la validité de l intervention brève (a). Dès 1992, les données recueillies étaient suffisantes pour établir qu un intervenant formé, en l occurrence un médecin généraliste, a la possibilité d inciter, en quelques minutes, une proportion notable de ses patients à changer de 10 - Juin N 22 comportement. Aujourd hui, près de 200 essais contrôlés randomisés et 15 méta-analyses ont montré qu un groupe ayant bénéficié d une intervention présente, avec un recul de 6 à 12 mois, une diminution de 20 à 40% de sa consommation initiale. Des formations spécifiques au «repérage précoce et intervention brève» (RPIB) (1), dans le cadre des soins primaires, notamment auprès des médecins généralistes, ont donc été conçues et développées dans les pays industrialisés. En France La France s est engagée dans le processus en 1998, avec le projet «Boire moins, c est mieux» (BMCM, Ilede-France) porté par l Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie. BMCM est à l origine de nombreuses publications et surtout de la validation du questionnaire «FACE» (Formule pour Approcher la Consommation par Entretien), en cinq questions (voir page 13), largement plébiscité par les médecins généralistes français, en D autres implantations régionales ont parallèlement vu le jour (Aquitaine, Bourgogne, Bretagne, Champagne-Ardenne). L objectif actuel est de sortir de la phase d expérimentation et d intégrer le RPIB alcool dans les politiques publiques. La Circulaire du 12 octobre 2006 (1) relative à la diffusion de la formation au RPIB en alcoologie, prévoit la formation de 75% des médecins généralistes français au RPIB alcool, d ici Cet objectif, extrêmement ambitieux, jamais encore atteint pour aucune autre formation spécifique en France, marque la volonté des pouvoirs publics de changer les représentations et les pratiques du corps médical français, dans sa quasi-totalité. Obtenir des résultats visibles sur la mortalité et la morbidité liée à l alcool suppose en effet que la grande majorité des intervenants en soins primaires s engagent résolument et efficacement. Seuils à risque et verres standard Les seuils de risque ont été définis en France par l INPES à 21 verres par semaine pour les hommes (3 verres par jour en moyenne) et 14 verres par semaine pour les femmes (2 verres par

2 Addictions22_ /06/08 14:12 Page 11 r convaincre jour en moyenne). Il est de plus recommandé de ne jamais consommer plus de 4 verres par occasion pour l usage ponctuel et de s abstenir au moins un jour par semaine de toute consommation d alcool. Bien que s appuyant sur des données épidémiologiques solides, ces seuils ont été choisis pour favoriser une communication cohérente, en France. Ils peuvent être légèrement différents selon les pays. En effet, les données scientifiques font de plus en plus état d un risque non négligeable pour des consommations inférieures, et la consommation doit demeurer nulle ou très faible dans des circonstances particulières (enfance, grossesse, conduite de véhicules, certaines maladies, avec certains médicaments.). Les usages problématiques d alcool (ou mésusages) regroupent les usages à risque (consommations au-delà des seuils), les usages nocifs (usages avec conséquences physiques, psychiques ou sociales) et les usages avec dépendance. Les études publiées montrent qu en médecine générale, environ 25% des hommes et 10% des femmes ont un mésusage d alcool, la dépendance ne concernant qu une petite minorité. La moitié des patients décédant du fait de leur consommation d alcool ne sont pas dépendants. La population cible du RPIB alcool est donc constituée des usagers à risque et nocifs. On peut imaginer les enjeux majeurs d une telle prise en charge. L usage à risque Dépasser les seuils ou consommer dans certaines situations (route, grossesse, maladie ) fait courir un risque statistiquement significatif, alors que la personne ne souffre encore d aucun dommage lié à l alcool. A ce stade, l intervention ne consiste pas à demander l arrêt brutal de toute consommation, mais seulement quelques modifications comportementales, généralement minimes, comparables à ce qui peut être proposé dans le cadre d une hypertension artérielle ou d une hyperglycémie débutantes: conseils hygiéno-diététiques (exercice physique et régime) à même de ramener les chiffres en Interview Une diffusion nationale progressive du RPIB Par le Dr Benoît Fleury Vice-président de l A.N.P.A.A., et du réseau Agir 33, Comité de pilotage pour la diffusion du RPIB Promu par l O.M.S., le RPIB est actuellement reconnu comme l une des mesures ayant le meilleur rapport coûtefficacité en matière de prévention alcool. Après une phase d expérimentation dans cinq régions, positivement évaluée par l OFDT (2005) (4), la Direction Générale de la Santé a décidé d initier une diffusion nationale progressive, sur cinq ans, auprès des médecins généralistes. C est l objet de la circulaire du 12 octobre 2006, en conformité avec la loi de santé publique de 2004 et le plan de lutte contre les drogues, le tabac et l alcool ( ) de la MILDT. Au cours de l année 2007, selon les informations transmises à l OFDT, 670 nouveaux médecins généralistes ont été formés, (dont 33% en Bretagne et 21% en Aquitaine) grâce à des financements officiels (DGS, DRASS, INCA- MILDT, CNAMTS) et au travail de coordination déployé sur le terrain par les DRASS et différents promoteurs. Afin de faciliter la diffusion du RPIB, de nouveaux modes d intervention sont testés en permanence. Toutes initiatives qui, une fois validées, pourront s ajouter au catalogue des bonnes pratiques, à côté des outils déjà existants (*). Toutefois les initiatives locales ne pourront se généraliser que dans la mesure où elles seront appuyées et valorisées au niveau national. Par ailleurs, la diffusion du RPIB en formation initiale et sa mise en pratique lors du stage chez le praticien constituent des préalables essentiels à la légitimation du programme. De même une communication auprès du grand public, réactivée en permanence dans les médias ou dans les salles d attente, devrait contribuer à faire tomber les tabous et inciter les patients à interpeller spontanément leur médecin. (*) Téléchargeables sur Voir aussi Juin N 22

3 Addictions22_ /06/08 21:09 Page 12 Dossier R epérage P récoce, I ntervention B rève dessous des seuils et de retarder la mise sous médicaments. L usage nocif Il s agit de patients présentant déjà des conséquences morbides de leur consommation d alcool, qu elles soient somatiques, psychiques ou sociales (ci-contre). La très large majorité de ces patients consomment audessus des seuils définis. Certains d entre eux peuvent même être dépendants. Pour cette catégorie d usagers, le médecin dispose d un levier motivationnel important : l amélioration des symptômes et troubles liés à l alcool. L intervention brève Elle représente une véritable innovation dans les pratiques médicales traditionnelles et suppose un travail éducatif et motivationnel important. Il s agit en effet pour le médecin de s approprier de nouvelles attitudes. L entretien s appuie sur des questions ouvertes, et passe par des reformulations appropriées. L intervention consiste à commenter au patient les résultats du test de repérage, lui donner les informations nécessaires sur le risque alcool, et lui montrer l intérêt de la réduction de consommation -un niveau maximum est alors proposéainsi que les méthodes pour y parvenir. Conséquences possibles d un usage nocif d alcool Somatiques Psychologiques Sociales Hypertension artérielle Fatigue Prise ou perte de poids Diabète Accidents répétés («je suis maladroit») Résultats biologiques perturbés Recours plus fréquent aux soins La place des médecins généralistes et des autres intervenants Il est peu probable que les personnes ayant une consommation d alcool leur paraissant normale aillent spontanément consulter un intervenant en alcoologie. C est donc au médecin à faire le premier pas, une fois par an par exemple. Essayons de rester concrets. En moyenne, au niveau national, chaque médecin généraliste voit environ 600 patients de plus de 16 ans l ayant choisi comme médecin traitant. Sur ces 600 patients, 495 sont en usage à faible risque ou abstinents. Un repérage simple avec explication sur les seuils et un encouragement à poursuivre est suffisant, ce qui prend en moyenne 2-3 minutes lors d une Anxiété Dépression Troubles du sommeil Agressivité Troubles sexuels Troubles du comportement Je fume, je ne fais que travailler (toutes autres addictions) consultation habituelle. En revanche, 105 patients (75 hommes et 30 femmes) sont probablement en mésusage d alcool (47 en usage à risque ; 36 en usage nocif ; 22 dépendants) : une intervention brève est alors nécessaire, qui prendra généralement 5 à 10 minutes, étant bien entendu que si un patient se montre réfractaire, il lui sera proposé de remettre l entretien à plus tard. Le temps nécessaire à chaque généraliste pour pratiquer le repérage précoce a été estimé à 35 heures par an : l opération a aussi un coût financier, évalué à 1000 euros d honoraires par médecin et par an. Même si l on considère qu il s agit de leur mission, demander aux médecins d assurer gratuitement ce surcroît de travail nécessite d avoir des preuves solides de l utilité de la méthode, en termes de santé publique Problèmes conjugaux Difficultés familiales Difficultés professionnelles Difficultés financières Mes proches, mes amis me disent que je bois trop Je suis victime ou auteur de violences et de santé individuelle. De même, les patients repérés doivent pouvoir être facilement orientés vers des structures de proximité, ce qui suppose des financements publics à hauteur des enjeux de la circulaire du 12 Octobre L étude girondine Jusqu à une date récente, aucune stratégie complète de prise en charge (repérage et intervention) n avait fait l objet d une étude de faisabilité en médecine générale dans les conditions proches du naturel. S appuyant sur le contexte local, le réseau AGIR 33 (b) a développé un projet sur cet axe (janvier 2003 à septembre 2005(2). L ensemble des médecins généralistes du Médoc ont donc été contactés, ainsi que des médecins motivés de la Communauté urbaine de 12 - Juin N 22

4 Addictions22_ /06/08 21:09 Page 13 Bordeaux. Sur les 107 médecins formés, 97 se sont engagés à effectuer le RPIB alcool sur tous leurs patients, durant un an, avec une démarche d évaluation rémunérée patients ont ainsi bénéficié du RPIB alcool d entre eux étaient en mésusage (22,2%) dont seulement 516 dépendants (3,8%). 41% des patients repérés n étaient pas connus de leur médecin traitant comme ayant un problème avec l alcool. Sur les 3040 patients en mésusage, 920 (35,9%) ont été revus à plus de 3 mois. Parmi eux, près d un quart (22,1%) étaient revenus à une consommation normale. 2,3% des dépendants étaient abstinents. L étude a fait l objet d une publication en 2007 (3). Le RPIB en Aquitaine Sous l impulsion du Plan Régional Santé Alcool, une stratégie de développement du RPIB a été déployée en Aquitaine. Un quatre pages, «La preuve par 9» a été distribué à l ensemble des médecins aquitains en Un programme de formation a été parallèlement mis en place. Les réseaux addictions et A.N.P.A.A. des différents départements d Aquitaine (Dordogne, Gironde, Landes, Lot-et-Garonne et Pyrénées-Atlantiques) ont eux aussi développé des formations destinées à différents publics : médecins généralistes, médecins du travail, services des urgences, maternités, ser- 41% des patients repérés n étaient pas connus de leur médecin traitant comme ayant un problème avec l alcool. vices hospitaliers, écoles d infirmières et de sagesfemmes, étudiants en médecine, travailleurs sociaux Encore fallait-il «recruter» des professionnels volontaires pour assister à ces formations : un courrier d invitation a été adressé à chaque médecin, suivi d un (ou plusieurs) appel téléphonique. Compte tenu du fait que les soirées mobilisent deux formateurs (un médecin généraliste et un alcoologue), qui viennent souvent de loin, on peut comprendre le coût important, en termes humains et financiers, de cette organisation. Malgré ces obstacles, en avril 2007, 73 médecins avaient été formés en Dordogne (15%), 67 dans les Landes (16%) et 89 Questionnaire FACE (27%) en Lot-et-Garonne, par les délégations locales de l ANPAA. Dans le Pays basque, 307 médecins ont été formés soit grâce à des soirées de formation, soit par des entretiens en face-à-face avec un médecin généraliste du réseau. En Gironde, sur les 605 médecins généralistes qui ont reçu la visite d une Déléguée Santé Prévention (c), 231 ont ensuite assisté à une formation. Dans son ensemble, la région Aquitaine a bénéficié d une collaboration étroite entre la DRASS, l URML (Union Régionale des Médecins Libéraux), A quelle fréquence consommez-vous des boissons contenant de l alcool? Jamais : 0 / Une fois par mois ou moins : 1/ 2 à 4 fois par mois : 2 2 à 3 fois par semaine : 3 / 4 fois par semaine ou plus : 4 Combien de verres standard buvez-vous les jours où vous buvez de l alcool? 1 ou 2 : 0 / 3 ou 4 : 1 / 5 ou 6 : 2 / 7 à 9 : 3 /10 ou plus : 4 Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation d alcool? Non : 0 / Oui : 4 Avez-vous déjà eu besoin d alcool le matin pour vous sentir en forme? Non : 0 / Oui : 4 Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez dit ou fait? Non : 0 / Oui : 4 Interprétation du questionnaire : Score hommes Moins de 5 : risque faible ou nul De 5 à 8 : consommation excessive probable Plus de 8 : alcoolodépendance probable Score femmes Moins de 4 : risque faible ou nul De 4 à 8 : consommation excessive probable Plus de 8 : alcoolodépendance probable 13 - Juin N 22

5 Addictions22_ /06/08 21:09 Page 14 Dossier R epérage P récoce, I ntervention B rève Bretagne : des visites de prévention Depuis 2007, la pratique des «visites de prévention» s est généralisée dans les 4 départements de Bretagne. De quoi s agit-il? Une animatrice de l A.N.P.A.A., spécialement formée, sollicite un entretien avec un médecin, sur son lieu d exercice, et lui présente le RPIB. Durée de la visite : une demi-heure environ. Cette démarche argumentée semble porter ses fruits puisque, ainsi sollicités, plus de 50% des médecins d un même territoire sont sensibilisés au programme. Combien mettront en œuvre les préconisations? Difficile à évaluer, l URML estime que l organisation de «pôles de santé» favorisera le développement des pratiques de prévention chez les médecins libéraux ; d ores et déjà, la pertinence de la visite au cabinet est validée, elle s élargira dès cette année à d autres produits, tabac ou cannabis par exemple. l URCAM, le CRAES (Comité Régional Aquitain d éducation pour la santé), les réseaux et l A.N.P.A.A., sous la forme notamment d un groupe régional de travail. Les médecins généralistes ne sont pas les seuls à pouvoir intervenir. Beaucoup d autres professionnels sont habilités à le faire, pour peu qu ils soient reconnus comme compétents par leurs interlocuteurs pour aborder la question de la consommation d alcool. Difficultés Une telle mobilisation, on le comprendra, ne peut se concevoir en dehors d une politique nationale soutenue et incitative. Or les budgets alloués au RPIB alcool sont sans commune mesure avec les ambitions de la circulaire (2). Le dépôt d un projet dans le cadre des financements prévus, GRSP ou autres, ne suffit pas à obtenir le financement demandé. La mise en place des formations demande ensuite énormément de temps et de disponibilité. L une des grandes difficultés réside en premier lieu dans le recrutement des médecins libéraux pour les formations. Mais l effort est payant. L indice de satisfaction des formés est ensuite très élevé, et environ 50% pratiquent le RPIB un an après leur formation (enquête AGIR 33). Certains professionnels assistent ensuite à d autres actions organisées sur les addictions ou les entretiens motivationnels et deviennent des Rhône-Alpes Un début très prometteur par le Dr Michèle Lucas, Médecin coordinateur de soins, A.N.P.A.A. 26 Lorsqu en 2005 l A.N.P.A.A. Rhône-Alpes a envisagé de créer un CD Rom (1) destiné à faire connaître le RPIB aux médecins et faciliter sa mise en application, j ai tout de suite adhéré au projet. J ai d ailleurs participé à son élaboration pour la partie cannabis, prévue avec le tabac en complément des informations alcool. Actuellement, une large diffusion de cet outil est déjà assurée dans la Drôme auprès des médecins du travail. Nous allons l étendre dans les mois qui viennent aux médecins généralistes, par le biais de soirées d information dont j assure l animation avec Miria de Cillis, psychologue à l ANPAA07. D une manière générale, les médecins sont extrêmement sollicités, ce qui explique qu ils ne répondent pas tous favorablement à notre proposition. Mais ils sont de plus en plus nombreux à le faire. Soit en dehors de leur temps de travail, le CD Rom est alors utilisé comme source d information, dont ils retiennent en particulier les conseils et phrases-clés. Soit durant leur consultation, comme support de dialogue avec leurs patients. (1) Addictions n 16, p. 6 Miria de Cillis «A l issue de ces séances d information, les participants se disent généralement très satisfaits. Les médecins du travail en particulier qui, contrairement à ce qu on pourrait croire, se trouvent extrêmement démunis face à ces problématiques. Alors même que leur responsabilité se trouve engagée au premier chef, puisque dans les situations critiques, il leur incombe de se prononcer en termes d aptitude ou d inaptitude. Ces formations leur apportent un bagage substantiel mais surtout les aident à découvrir un nouveau positionnement professionnel» Juin N 22

6 Addictions22_ /06/08 21:09 Page 15 OFDT : Une évaluation continue de la stratégie nationale RPIB Chargé par le ministère de la santé de réaliser une évaluation du programme au fur et à mesure de son avancement, l OFDT observe non seulement sa mise en œuvre mais aussi, sur le terrain, l évolution des perceptions, pratiques et attitudes des médecins généralistes formés. L évaluation, région par région, est actualisée en permanence en fonction des différentes avancées (4). Les pratiques locales de formation, fer de lance de la stratégie nationale, font notamment l objet d une attention particulière. Un registre national des formateurs est également tenu à la disposition des acteurs. Les premiers résultats des actions conduites en Aquitaine, Bretagne, Centre, Ile-de-France, Midi-Pyrénées seront très prochainement en ligne. D ici 2009, dix nouvelles régions auront rejoint le programme RPIB. Pour plus d informations : fidèles de la structure organisatrice. Autre difficulté : trouver des formateurs compétents (ayant suivi une formation spécifique leur permettant de figurer en tant que tels sur le site de l OFDT). Ce qui suppose d organiser sur la région une formation de formateurs préalable. Reste la question, régulièrement posée, de la légitimité d un repérage systématique, proposé à chaque patient, sachant qu un certain nombre d entre eux n ont a priori aucun problème lié à l alcool : n est-ce pas du temps perdu? On répondra qu il s agit essentiellement ici de changer les représentations. En fait, les médecins font déjà systématiquement du repérage précoce chaque fois qu ils prennent la pression artérielle, prescrivent des bilans biologiques, pèsent, mesurent, surveillent la peau, la vue, l audition, pour repérer les conséquences morbides d un comportement à risque (exposition au soleil, au bruit, déséquilibres alimentaires ). Alors qu il serait évidemment plus adapté de repérer directement ces comportements pour inciter les patients à les modifier avant qu ils ne deviennent nocifs. Que de temps gagné alors, et quels bénéfices en termes de qualité de vie! Le contenu des formations au RPIB alcool, basé sur l épidémiologie, est amené à s affiner au fur et à mesure qu apparaîtront des données nouvelles. Mais son développement dans la pratique quotidienne des professionnels reste un challenge et demandera encore de nombreuses années avant d être généralisé. Perspectives Toutefois, dès qu il aura prouvé sa validité, le principe du RPIB pourra être étendu, au repérage précoce des consommations des jeunes par exemple. Le développement d outils d auto-repérage, accessibles sur internet ou dans la presse grand public, avec quelques conseils pour aider au changement, offre une perspective séduisante. Les patients ayant des difficultés à changer sont incités à en parler à leur médecin traitant. Ce dernier, sollicité, peut voir à son tour ses représentations changer et être ainsi plus motivé à se former en addictologie. Il n est pas question de stigmatiser les consommations, ni de tout normaliser et réglementer, encore moins de supprimer tout espace de plaisir. Mais il est légitime d apporter des informations justes à des citoyens éclairés, à commencer par les intervenants eux-mêmes. Beaucoup reste à faire. Essayons ensemble. Notes (a)il s agit de l adaptation à la thérapie individuelle d un modèle de résolution des problèmes développé à la fin des années 60 par le Centre de thérapie brève de Palo Alto. Thérapie s entendant au sens large, non strictement médical, et s appliquant à des situations variées : entreprises, hôpitaux (b) Agir 33 : le réseau addictions Gironde, fondé en 1996, bénéficie d un financement DRDR, puis FICQS, depuis Novembre Il a notamment pour mission de développer le RPIB alcool sur le Nord du département de la Gironde (885 médecins généralistes d ores et déjà informés à 70% et formés à 27%). (c) Délégué Santé Prévention (DSP) : professionnel formé en addictologie et en communication chargé de visiter les professionnels de santé pour leur faire part de référentiels et protocoles validés, mais aussi des informations utiles sur leur secteur (personnes ressources, actions locales, formations ). Il assure le lien entre le réseau et les professionnels de terrain. Références (1) DGS/SD6B/2006/449 (2) Frédéric Maurat. Mésusages d alcool : repérage précoce et intervention brève. Etude de faisabilité auprès de 97médecins généralistes girondins sur une année. Thèse médecine Bordeaux 2006 n 26 (3) Castera Ph, Maurat F, Fleury B, Demeaux JL. Peut-on repérer en routine les mésusages d alcool? Médecine 2007 ; 3(7) : (4) Diaz Gomez C, Milhet M. Repérage Précoce Intervention Brève. Stratégies de promotion du repérage précoce et de l'intervention brève en matière d'alcool auprès des médecins généralistes. OFDT, avril k4_fr.html 15 - Juin N 22