Les hémorragies sous-arachnoïdiennes Xanthochromie

Transcription

1 Xanthochromie Henry Hugues Laboratoire Central de Chimie Clinique (CHUV)

2 Xanthochromie Introduction Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA) Le diagnostic des HSA La spectrométrie du LCR Comment implanter une analyse experte dans un laboratoire central Conclusion?

3 Xanthochromie Introduction Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA) Le diagnostic des HSA La spectrométrie du LCR Comment implanter une analyse experte dans un laboratoire central Conclusion?

4 Xanthochromie Xanthos = jaune La xanthochromie est à la fois quelque chose de très simple et de très compliquée

5 Xanthochromie Turb Hb Bil

6 Xanthochromie Turb Hb Bil

7 Le liquide céphalo-rachidien Le LCR est le vecteur intermédiaire entre le sang et le SNC. Le LCR est synthétisé au niveau des plexus choroïdes appartenant aux ventricules cérébraux. Formation par ultrafiltration et sécrétion

8 Le liquide céphalo-rachidien Le volume de LCR est de ml chez les adultes. Il est de ml chez les NN. Le taux de formation est de 20 ml/h chez les adultes (renouvellement de 3.7 x jour) Le LCR agit comme couche protectrice du cerveau, il collecte les déchets, fait circuler les nutriments.

9 Ponction lombaire Le prélèvement se fait au niveau de L3-L4 ou L4-L5 Indications diagnostiques Maladies infectieuses Méningites bactériennes, virales Encéphalites Processus inflammatoires SEP Syndrome de Guillain-Barré Investigations métaboliques et oncologique Hémorragies sous-arachnoïdiennes

10 Ponction lombaire Fractionnement de la PL Prise traumatique Hémorragies sous-arachnoïdiennes

11 Barrière hémato-encéphalique (BHE) Jonction serrée Cellule endothéliale Pericyte Noyau de la cellule endothéliale Terminaison en pied d un astrocyte Membrane basale BHE: blocage de la diffusion par les espaces interendothéliaux liés par des jonctions serrées. L accès d une substance dans le cerveau dépend de ses propriétés physiochimiques et de son interaction avec transporteur au niveau des membranes de la cellule endothéliale

12 Mesure d intégrité de la BHE

13 Xanthochromie Introduction Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA) Le diagnostic des HSA La spectrométrie du LCR Comment implanter une analyse experte dans un laboratoire central Conclusion?

14 Incidence: 11/ Parmi les patients qui se présentent pour un mal de tête d apparition brutale aux urgences 11 % souffrent de HSA Mortalité: 50 % des patients avec HSA 1/3 des survivants deviennent dépendants 4-17 % des patients qui ont présenté un épisode de saignement ont une récidive hémorragique dans les 24 h

15 Espace sous-arachnoïdien

16 Anévrisme La cause principale des HSA (50 %) est la rupture d anévrisme sacculaire des artères intra-crâniennes L anévrisme cérébral est une dilatation anormale de la paroi d une artère. Sous la pression sanguine, la paroi s amincit peu à peu, se dilate et forme une espèce de pochette dans laquelle le sang s accumule.

17 Anévrisme Cercle de Willis

18 Xanthochromie Introduction Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA) Le diagnostic des HSA La spectrométrie du LCR Comment implanter une analyse experte dans un laboratoire central Conclusion?

19 Diagnostic Reference Van Ginj et al. (2001) Brain Symptômes Mal de tête d apparition brutale décrit comme «le pire de ma vie, coup de tonnerre, explosif» Absence de réponse > 1 h pour la moitié des patients Apparition de signes focaux (hémiplégie, aphasie) pour 1/3 des patients Photophobie et phonophobie Rigidité de la nuque (apparition secondaire)

20 Diagnostic Reference: Edlow JA, Caplan LR (2000) NEJM 342:29-36

21 Diagnostic Computed tomography Effectué dans un délai de 12 à 24 h après les symptômes, la sensibilité diagnostique du CT-scan est situé entre 93 et 100 % Elle diminue significativement au delà de ce délai

22 Diagnostic

23 Xanthochromie Introduction Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA) Le diagnostic des HSA La spectrométrie du LCR Comment implanter une analyse experte dans un laboratoire central Conclusion?

24 Spectrophotométrie Spectrométrie du LCR Environ 2 % des patients avec HSA ont un CT-scan négatif (fauxnégatif) La spectrométrie des pigments de l hème (xanthochromie) est essentielle pour l investigation des patients CT négatifs Reference: Edlow JA, Caplan LR (2000) NEJM 342:29-36

25 Spectrophotométrie Arbre de décision CT-scan négatif Négatif Spectrométrie LCR Positif Angioscanner Angiographie par résonance magnétique

26 Spectrophotométrie

27 Xanthochromie Turb Hb Bil

28 Xanthochromie

29 Xanthochromie

30 Xanthochromie NBA NBA = net bilirubin absorbance

31 Mesure du NBA Tracer sur le spectre du LCR une ligne débutant à 360 nm vers le point de tangente au spectre à environ 510 à 530 nm Mesure de l A476 à partir de la ligne de base tracée Bilirubine périphérique?

32 NBA exemples XX

33 NBA Reference: Viljaen A et al (2004) Clin Chem 50:

34 Xanthochromie Introduction Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA) Le diagnostic des HSA La spectrométrie du LCR Comment implanter une analyse experte dans un laboratoire central Conclusion?

35 NBA Est-il envisageable d introduire une procédure type NBA dans un groupe non-spécialisé?

36 Méthode itérative Mesures des A360, A405, A414 et A455 Les calculs utilisent l'absorption relative de chaque pigment exprimé comme le rapport (A y,x / A max,x ) où A y,x est l'absorbance de la substance x mesurée à la longueur d'onde y et où A max,x est l'absorbance maximale de x à la longueur d'onde l max Stabilisation des A par itération. Calcul des concentrations finales de l'hb, MetHb et Bil

37 Méthode itérative Les calculs utilisent l absorption relative de chaque pigment exprimé comme le rapport (A y,x / A max x )

38 Méthode itérative

39 Méthode itérative

40 Méthode itérative Arbre decisionnel pour l'interpretation d'un examen de spectrophotometrie du LCR Controler le pre-analytique Delai? Poste pneumatique? Calcul concentration hemorragique de la Bil LSPBH LSPHB <= 0.1!M LSPBH <= 0.3!M LSPHB > 0.1!M LSPBH <= 0.3!M D»tection unique Hb ± LSPHB LSPBH > 0.3!M Examen Negatif Examen douteux Faux-positif possible PL traumatique? La detection de Bil prime Non consistant avec HSA [Prot] LCR normal Examen positif [Prot] LCR eleve Positif avec reserve

41 Méthode itérative

42 Xanthochromie Introduction Les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA) Le diagnostic des HSA La spectrométrie du LCR Comment implanter une analyse experte dans un laboratoire central Conclusion?

43 Xanthochromie La xanthochromie est à la fois quelque chose de très simple et de très compliquée

44 Remerciements chaleureux Edouard Matter (LCC) Myriam Schluep MD (Service de Neurologie) Patrik Michel MD (Service de Neurologie)