3/7 L impact du conditionnement des spécialités pharmaceutiques

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1 LES VIGILANCES SANITAIRES ET MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX Chapitre 3/7 page 1 3/7 L impact du conditionnement des spécialités pharmaceutiques Lorsqu on s intéresse à l évaluation du médicament en termes de bénéfices comparés aux risques, il n est bien souvent question que de la substance active et de ses conséquences cliniques directes (effets thérapeutiques et effets indésirables). Or, ces effets peuvent être sensiblement modifiés en fonction du conditionnement. Loin d être un simple emballage, le conditionnement d une spécialité pharmaceutique garantit la qualité et la sécurité d emploi du médicament et constitue un support indispensable à son bon usage. I - DÉFINITIONS Trois éléments Carton, verre, papier ou matière plastique le conditionnement des médicaments joue un rôle fondamental dans la qualité, la sécurité et le bon usage du médicament. Constitué de trois éléments, le conditionnement médicamenteux englobe le conditionnement primaire, le conditionnement secondaire et la notice. A. Conditionnement primaire En contact direct avec le médicament Le conditionnement primaire est le «récipient ou toute autre forme de conditionnement avec lequel le médicament se trouve en contact direct». Il a considérablement évolué au cours des récentes décennies, du point de vue réglementaire, technique et dans les matériaux utilisés. Son rôle est triple : protection du médicament ; rôle fonctionnel, en facilitant du produit, éventuellement son efficacité et sa sécurité d utilisation ; enfin, un rôle d identification et d information, grâce aux inscriptions qu il comporte. Différents matériaux utilisés Avant l avènement des spécialités pharmaceutiques, le conditionnement primaire était essentiellement composé de boîtes en bois, en carton, en fer, de bocaux et de pots de porcelaine De nos jours, d autres matériaux sont utilisés tels que le verre, l aluminium ou le plastique. Leur comportement doit être étudié très rigoureusement en matière d hygiène, de compatibilité contenantcontenu, de stabilité, car, au-delà de la protection du contenu, ces matériaux doivent en plus n exercer aucune action physique ou chimique qui puisse modifier ou altérer sa qualité. Ces exigences expliquent pourquoi seuls les trois matériaux cités ci-dessus sont utilisés dans le domaine du conditionnement pharmaceutique. Le verre C est un matériau très employé car très inerte. Selon la nature du contenu, plusieurs types de verre sont employés, classés en fonction de leur résistance hydrolytique, c est-à-dire leur résistance à libérer des substances minérales solubles dans l eau dans des conditions précises de contact. Quatre qualités de verre sont ainsi distinguées, de type I (résistance hydrolytique élevée) au type IV (résistance hydrolytique faible). Il existe plusieurs types de récipients en verre : ampoules, flacons, seringues Concernant les ampoules contenant les préparations injectables, on distinguait jusqu à présent deux types de présentations : ampoules pointes fines et ampoules à col large (cf. Fig. 1 et Fig. 2). Depuis mars 2005, les ampoules pointes fines ne sont plus commercialisées à cause d un risque de contamination particulaire plus important 1). L aluminium Il est retrouvé au niveau des blisters, des aérosols, des tubes, toujours laqué ou revêtu d un vernis, ce qui ne le met pas en contact direct avec le produit conditionné. 1) AFSSAPS, lettre au laboratoire Aguettant du 28 juin 2004.

2 La pharmacovigilance et la sécurité du circuit du médicament lisible, compréhensible et indélébile 1). Un certain nombre de mentions sont obligatoires. Il s agit de : la dénomination du médicament ; la composition en principes actifs ; la forme pharmaceutique et le contenu (poids, volume, unités) ; la liste des excipients ; le mode d administration ; la mise en garde «maintenir hors de portée des enfants» ; la mise en garde spéciale si elle s impose «respecter les doses prescrites» ; le numéro du lot et la date de péremption (mois, année) ; les précautions de conservation ; les précautions d élimination des déchets ; le nom et l adresse du titulaire de l autorisation de mise sur le marché (AMM) ; le numéro d AMM ; les indications d utilisation pour les médicaments d automédication. Font exception : Fig. 1 Ampoules pointes fines les blisters qui doivent porter au moins les indications suivantes : la dénomination du médicament ; le numéro du lot et la date de péremption (mois, année) ; le nom du titulaire de l AMM. les conditionnements dont la surface est trop petite et qui doivent porter au moins les indications suivantes : la dénomination du médicament ; le mode d administration ; le numéro du lot et la date de péremption (mois, année) ; le contenu (poids, volume, unités). Fig. 2 Ampoules à col large Le plastique Dans le domaine pharmaceutique, les récipients en matière plastique sont fabriqués à l aide de matériaux constitués d un ou plusieurs polymères ainsi que d additifs éventuels en fonction des propriétés recherchées : transparence ou opacité, imperméabilité aux gaz, aux odeurs, possibilités de formes diverses, propreté et hygiène des manipulations, légèreté Inscriptions La réglementation impose que les inscriptions figurant sur un conditionnement primaire soient écrites de manière Le conditionnement est dit «unitaire» quand sa présentation permet de retrouver, sur chaque unité de prise, un emballage contenant ces mentions légales (cf. Fig. 3). En opposition à ce conditionnement primaire, on distingue le conditionnement «pseudo-unitaire». Il concerne essentiellement les formes orales 1) Directive du 31 mars 1992, relative à l étiquetage et la notice des médicaments à usage humain (articles 3 et 4 : emballage primaire ; article 2 : emballage secondaire ; articles 6, 7 et 8 : notice) ; décret n du 5 janvier 1994 portant transposition de directives communautaires relatives à la pharmacie et au médicament et modifiant le Code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d État) (article 20 : emballage primaire, blisters, ampoules ou autres petits conditionnements ; article 18 : mentions obligatoires à inscrire de manière lisible, claire, indélébile sur l emballage extérieur ; article 18 : notice).

3 LES VIGILANCES SANITAIRES ET MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX Chapitre 3/7 page 3 Fig. 3 Exemples de médicaments en conditionnement primaire unitaire (sirop en unidose, ampoules injectables, patch dermique, comprimés, gélules) solides comme les gélules, les comprimés, les capsules Dans ce cas, il s agit de plaquette de blister, prédécoupée ou non, contenant plusieurs unités thérapeutiques. Les mentions légales y figurent en une ou plusieurs fois sur la plaquette de blister mais leur nombre, leur organisation et leur orientation ne permettent pas, après découpage du blister, de retrouver l ensemble des mentions sur chaque unité thérapeutique (cf. Fig. 4). Le conditionnement est dit «vrac ou multidoses» lorsque les unités thérapeutiques ne sont plus isolées les unes des autres, mais contenues dans un même récipient, qui peut être un flacon, un tube, un pot (cf. Fig. 5). Les avantages et inconvénients de chaque type de présentation sont regroupés dans le tableau 1. B. Conditionnement secondaire Emballage extérieur Le conditionnement secondaire est l «emballage dans lequel est placé le conditionnement primaire». Les mentions obligatoires sont celles de l emballage primaire. Pour les personnes aveugles ou mal voyantes, certains laboratoires mettent également des indications directement en braille. Fig. 4 Exemples de médicaments en conditionnement primaire pseudo-unitaire (comprimés)

4 La pharmacovigilance et la sécurité du circuit du médicament Tab. 1 Avantages et inconvénients des différents conditionnements primaires Conditionnement Avantages Inconvénients Unitaire Pseudo-unitaire Vrac ou multidoses Sécurité hygiène conservation des propriétés initiales (pharmaceutiques et de conservation) jusqu au moment de la prise. Hygiène conservation des propriétés initiales jusqu au moment de la prise. Meilleure lisibilité des informations. Moins encombrant. Meilleure lisibilité des informations. Moins encombrant. Encombrant. Les informations doivent figurer sur une petite surface : problème de lisibilité. Problème d identification de l unité thérapeutique après découpage. Problème d hygiène, de contamination environnementale et conservation non optimale après ouverture. Possibilités de doses imprécises et/ou erreurs de dose. les mises en garde spéciales ; les instructions pour un bon usage : posologie, mode et voie d administration, fréquence d administration, durée du traitement ; la description des effets indésirables ; le renvoi à la date de péremption ; la date de révision de la notice. II - CONDITIONNEMENT ET CIRCUIT DU MÉDICAMENT Fig. 5 Exemples de médicaments en conditionnement primaire vrac (comprimés, gélules) C. Notice Document informatif La notice est le «document d information accompagnant les médicaments et destiné à l utilisateur». Elle est obligatoire sauf si les informations figurent sur l emballage extérieur ou primaire. La clarté des données est particulièrement importante dans la mesure où le patient la consulte en général en absence de tout professionnel. Elle doit comporter : la dénomination du médicament ; la composition en principes actifs ; la forme pharmaceutique et le contenu (poids, volume, unités) ; la catégorie pharmaco-thérapeutique ; le nom et l adresse du titulaire de l AMM et du fabricant ; les indications thérapeutiques ; les contre-indications ; les précautions d emploi ; les interactions médicamenteuses et autres (avec alcool, tabac ) ; Importance du conditionnement Dès l apparition des premières spécialités industrielles, le conditionnement a été utilisé comme support d information pour le patient et les professionnels. Au départ, cette information était à connotation surtout publicitaire 1). De nos jours, pour pouvoir commercialiser un médicament, le pharmacien ou le fabricant doit déposer un dossier de demande d AMM accompagnée d un résumé des caractéristiques du produit (RCP) qui comporte des données sur la nature du récipient. Après examen du dossier, si le médicament et son emballage sont conformes, cette autorisation est accordée. Elle peut être supprimée si des paramètres ont évolué (exemple : changement de fournisseur, changement de formule de matériau ). Les laboratoires pharmaceutiques, conscients qu il n y a pas de médicament sans conditionnement, ont réalisé des efforts en termes d identification du médicament, d information, de sécurité d emploi, d observance et de bon usage. Mais il est à constater que certains conditionnements ne sont pas toujours optimums et adaptés aux objectifs et attentes des différents circuits d utilisation, notamment en 1) C. Santini, A. Le Hir, V. Lo-Gatto, P. Poitou, J.-C. Chaumeil, «Interventions de la séance du 23 octobre 2002 à l Académie nationale de pharmacie», Annales Pharmaceutiques Françaises, n 5, 2003, p. 293 et s.

5 LES VIGILANCES SANITAIRES ET MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX Chapitre 3/7 page 5 France où les dispensations en ville et à l hôpital diffèrent. Utilisation ambulatoire (en ville) Dans les pays anglo-saxons et dérivés, parce que le prix des médicaments est bien plus élevé que la moyenne en Europe et, surtout qu en France, la délivrance uniquement des unités prescrites est courante, aussi bien en ville qu à l hôpital. En France, la législation ne permet pas aux pharmaciens d officine de déconditionner les médicaments en vue d une dispensation à l unité 1). Les médicaments sont donc délivrés au patient tels qu ils ont été produits par l industrie pharmaceutique. Aussi, même si les unités thérapeutiques ne sont pas toujours identifiées de façon unitaire, le nondéconditionnement au niveau des officines, préserve l intégrité du médicament, et minimise les erreurs potentielles d identification et risques de confusion. Par ailleurs, dans ce contexte d utilisation, hormis les traitements ponctuels, les patients connaissent très bien leurs traitements pris en longue durée. Partant de ce constat et dans le but de réduire les coûts de l assurance maladie, notamment le poste médicament, il a été récemment demandé aux industries pharmaceutiques d adapter les conditionnements médicamenteux aux pathologies, notamment celles de longue durée avec des présentations contenant trois mois de traitement 1). En juillet 2005, les premières boîtes de trois mois concernant le traitement de l ostéoporose ont ainsi été mises sur le marché, suivies prochainement des traitements hypocholestérolémiants et antihypertenseurs. Ainsi, exception faite des conditionnements vracs et/ou multidoses qui induisent indéniablement un mauvais usage du médicament avec altération de la balance entre bénéfices et risques (problèmes d hygiène, de conservation, de contamination environnementale, de doses imprécises cf. Tab. 1), la majorité des conditionnements actuels, pensés et conçus pour répondre aux missions de sécurité et de bon usage du médicament, paraît adaptée aux besoins des patients ambulatoires. Ce qui est loin d être le cas de l utilisation hospitalière. 1) Loi Talon du 7 juillet 1980 relative à l innocuité des médicaments et à l usage des substances vénéneuses (n du 7 juillet 1980). Utilisation hospitalière À l hôpital, seules les doses individuelles peuvent êtres dispensées aux malades. Or moins de 40 % des spécialités pharmaceutiques disponibles dans un établissement de santé le sont en présentation unitaire 2). Dans ce contexte et en fonction des différentes typologies d organisation du circuit du médicament (cf. Tab. 2), le déconditionnement devient alors plus ou moins incontournable. En pratique, dans la majorité des établissements, les systèmes globalisés et nominatifs cohabitent, soit en fonction des médicaments (par exemple, délivrance individuelle uniquement pour les médicaments les plus coûteux, dangereux ou nécessitant un suivi des indications, tels que les cytostatiques ou antibiotiques), soit en fonction des services selon la durée 2) de 3) séjour 4). Quand la distribution est globale, le médicament est délivré aux services de soins dans son intégralité. Le personnel infirmier prépare ensuite les doses individuelles en vue d une administration aux patients. Lorsque la distribution est nominative (journalière ou non), la pharmacie à usage intérieur (PUI) délivre alors aux services de soins des doses individuelles. Dans le cas où le conditionnement unitaire n est pas disponible, le déconditionnement suivi d un reconditionnement puis réétiquetage des unités thérapeutiques devient alors nécessaire. En France, cette activité demeure à ce jour essentiellement manuelle et artisanale. La plupart du temps, les unités thérapeutiques sont découpées puis placées dans des sachets en papier sur lesquels est apposée une étiquette contenant les mentions obligatoires du médicament, écrites à la main ou préimprimées. Ces opérations ne répondent pas aux exigences de qualité et de sécurité d un processus industriel et contribuent de ce fait à accroître une iatrogénèse médicamenteuse liée au conditionnement, déjà existante avec des conditionnements non optimaux comme les conditionnements vracs. Au niveau des services de soins, pour des raisons d organisation, notamment le manque de place dans les armoires de pharmacie, ces médicaments sont parfois rangés hors de l «emballage de reconditionnement» fourni par la PUI. Ceci a pour conséquence une perte d identification de l unité thérapeutique et un risque d administration du «mauvais médicament au mauvais patient» (cf. Fig. 6). 2) Décret n du 16 décembre 2004 relatif à la prescription et la délivrance de médicaments pour une durée supérieure à un mois. 3) «Le conditionnement unitaire des médicaments destinés aux hôpitaux», La Pharmacie Hospitalière Française, n 66, décembre 1983, p ) Voir dans cet ouvrage R. Collomp, A. Mousnier, Partie 4 Chap. 3, «La pharmacovigilance et la sécurité du circuit du médicament».

6 La pharmacovigilance et la sécurité du circuit du médicament Tab. 2 Différentes typologies du circuit du médicament à l hôpital Prescription Délivrance Action sur le conditionnement 1 Globale Globale Modèle le plus ancien en France (ne devrait plus exister en théorie depuis 1991). La pharmacie joue le rôle de grossiste répartiteur assurant le réapprovisionnement des «pharmacies de service» au niveau des unités de soins. 2 Nominative Globale À partir des prescriptions nominatives, la pharmacie approvisionne l armoire de service après reglobalisation des médicaments à délivrer. 3 Nominative Nominative sur plusieurs jours 4 Nominative Journalière Individuelle Nominative La pharmacie délivre des doses individualisées sur plusieurs jours (2 à 5 jours). La pharmacie délivre tous les jours des doses individualisées. Ne requiert pas de modification du médicament tel qu il est acquis. Nécessité de déconditionner afin de disposer des doses individuelles. III - IMPACT DU CONDITIONNEMENT SUR LA PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT Réglementation et risques d utilisation Il existe une réglementation relative au conditionnement des spécialités pharmaceutiques, mais son cadre juridique n en garantit pas la qualité. En effet, les agences (française et européenne) ne sont tenues qu à un contrôle de conformité de la liste des mentions prévues par la directive 92-97, avec pour seules exigences d être conformes au RCP et «facilement lisibles, clairement compréhensibles et indélébiles». À cet effet, il est demandé aux fabricants de procéder à un test rudimentaire de lisibilité et de compréhension de la notice auprès de 16 à 20 utilisateurs. Quant aux procédures concernant respectivement le refus et la suspension d AMM, il ne s agit là aussi que d un contrôle purement formel, de nature administrative, et non d une vérification attentive de la capacité du conditionnement à assurer ses fonctions essentielles ainsi que de l absence de risque latent pour l utilisateur ou pour la santé publique 1). Cette faille dans la réglementation aboutit à la mise sur le marché de médicaments avec un conditionnement inapproprié, véritable source potentielle d erreurs, de confusions, de mésusages, de sur ou sous-consommation L ensemble de ces situations à risques est reporté dans le diagramme d Ishikawa ci-après (cf. Fig. 7). Loin d être théorique, le risque d erreur médicamenteuse liée au conditionnement est bien réel, 1) «Conditionnement des spécialités pharmaceutiques : sécurité et praticité avant tout», Prescrire, n 221, octobre 2001, p avec des conséquences parfois tragiques. Les cas sont malheureusement nombreux. Récemment, en septembre 2004, il s agit du décès d un jeune patient suite à l administration d une dose de morphine 10 fois supérieure à la dose prescrite. Cette erreur était induite par la coexistence sur le marché d ampoules avec deux modes d étiquetage : chlorhydrate de morphine Aguettant 1 % ampoule de 1 ml contenant 10 mg de morphine par ampoule ; chlorhydrate de morphine Aguettant 1 mg/ml ampoule de 1 ml contenant 1 mg de morphine par ampoule. Or, s il existe une iatrogénèse médicamenteuse inévitable liée à divers aléas, pour l ensemble imprévisibles et imparables, parmi lesquels la susceptibilité individuelle ou les particularités pharmacologiques, le risque lié au conditionnement est théoriquement évitable donc parable. De ce fait, l ensemble des acteurs du circuit du médicament se doivent d être particulièrement vigilants et actifs dans la détection et la prévention des erreurs potentielles, et notamment le pharmacien, par sa présence à différents niveaux du circuit du médicament. IV - EXEMPLE D ACTION AU NIVEAU HOSPITALIER Évaluation du risque médicamenteux lié au conditionnement dans un établissement de santé Elle consiste en une évaluation du risque médicamenteux lié au conditionnement dans un contexte réel d utilisation : au sein d un centre hospitalier universitaire dont 90 % de la dispensation se fait en nominative non journalière. Le résultat obtenu sert de référence dans la hiérarchisation et la mise en place des actions préventives et correctives.

7 LES VIGILANCES SANITAIRES ET MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX Chapitre 3/7 page 7 Industrie pharmaceutique Production Hôpitaux Pharmacie à usage intérieur Grossistes répartiteurs Officines de ville Unitaires Pseudo unitaire Vrac Dispensation globale Dispensation Nominative Journalière ou non Médicaments distribués tels quels aux «pharmacies de service» où le personnel infirmier y puise en fonction des prescriptions XXXXXXXX Gelule 0,2 mcg Liste I Laboratoire ABCD ire Lot N 1256 Per : 12/2004 Déconditionnement des présentations non unitaires + réétiquetage des unités thérapeutiques dispensés Stockage dans l unité de soins sans l «emballage» fourni par la PUI Préparation de doses individuelles Administration au patient Risque d administration de «mauvais médicament au mauvais patient» par défaut d identification Le médicament arrive au patient sans subir aucune transformation Fig. 6 Devenir du médicament depuis sa production jusqu au lit du patient

8 La pharmacovigilance et la sécurité du circuit du médicament Erreur d identification Déconditionnement du blister ou du produit en vrac Erreur de conversion Perte d identification de l unité thérapeutique Confusion entre spécialités, entre dosages, de voies Erreur d administration Similitude des présentations Manque de lisibilité Flacon multidoses : conversion concentration/quantité principe actif Erreur médicamenteuse Solvant non fourni : risque d inadéquation quantitative et qualitative Non-respect des conditions de préparation Dilutions successives, mode opératoire peu clair ou non fourni dans le RCP Fractionnement de l unité thérapeutique Flacon multidoses Erreur de préparation Erreur de dose Fig. 7 Diagramme des causes d erreur médicamenteuse liée au conditionnement Cette évaluation porte sur l ensemble des médicaments disponibles, hors ceux qui sont sous autorisation d utilisation temporaire (ATU) et en essais cliniques. La méthodologie est basée sur le principe de l AMDEC (analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité), outil utilisé en gestion de la qualité et des risques en tant que technique d analyse préventive pour détecter les défaillances potentielles, évaluer les risques et susciter des actions de prévention. Sa réalisation passe par trois étapes : 1/ Définition des modes de défaillances : dans ce contexte, les modes de défaillance sont le conditionnement pharmaceutique, le profil pharmacologique du principe actif et la fréquence d utilisation de la spécialité. 2/ Évaluation de leurs effets et niveaux de criticité : pour cela, une échelle de gravité est attribuée à chaque mode de défaillance. La combinaison des trois niveaux de risque permet de définir la criticité (Cr) selon la formule suivante : Cr = risque lié au conditionnement (C) risque lié au profil pharmacologique (P) risque lié à la fréquence d utilisation. 3/ Proposition d actions correctives et/ou préventives pour y remédier : le niveau de criticité ainsi obtenu, assimilé à une probabilité de risque d erreur médicamenteuse, permet de hiérarchiser les actions à mettre en place (cf. Fig. 8). Échelle de risque lié au conditionnement Elle prend en compte les items suivants : conditionnement unitaire ou non, lisibilité et clarté des informations, risque de confusion (similitude de présentation, homophonie ), nécessité de reconstitution ou non avant administration, dispositifs de mesure fournis ou non, et présence ou absence de solvant de reconstitution. En fonction de ces paramètres, un score allant de 1 (risque très faible d erreur médicamenteuse) à 4 (risque très élevé) est attribué à chaque spécialité. Afin de faciliter la notation, les médicaments sont regroupés en quatre grands ensembles galéniques (formes orales sèches, formes orales liquides, formes injectables et autres). Pour chacun de ces ensembles une échelle décisionnelle est établie (cf. Tab. 3). Deux internes en pharmacie ont covalidé dans un premier temps le niveau de risque de chaque conditionnement. Pour ceux qui ont obtenu un score de 3 ou 4 (risque élevé ou très élevé d erreur médicamenteuse), une réévaluation par un praticien hospitalier (PH) a été réalisée. À chaque fois qu une discordance survient, le cas est

9 LES VIGILANCES SANITAIRES ET MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX Chapitre 3/7 page 9 Médicament x Forme? Cond unitaire? ORALES SECHES (comprimé, gélule ) ORALES LIQUIDES (gouttes, sirop ) INJECTALES (ampoule, flacon ) AUTRES (collyre, pommade ) Criticité = score de risque lié au conditionnement (1 à 4) x score de risque pharmacologique (1 à 3) x score de fréquence d utilisation (1 à 4). Risque de confusion? Lisibilité? SCORE LIÉ AU CONDITIONNEMENT Criticité 1 Criticité 2 Criticité 3 SCORE LIÉ À LA FRÉQUENCE D UTILISATION SCORE LIÉ AU RISQUE PHARMACOLOGIQUE Risque faible Score obtenu Risque élevé SCORE DE CRITICITÉ 1 à à à 48 Fig. 8 Logigramme de détermination de la criticité discuté avec analyse des différents arguments. Le résultat de cette codification du risque est ensuite soumis à onze préparatrices et trois infirmiers pour validation finale. Échelle de risque lié à la pharmacologie Elle prend en compte la marge thérapeutique (MT) du principe actif, définie selon le rapport entre la dose thérapeutique (Dth) et la dose toxique (Dto). En fonction de ce rapport, trois groupes de médicaments correspondant aux trois niveaux de risque ont été distingués : large MT (rapport > 10, score 1 = risque pharmacologique faible), faible MT (rapport < 2, score 3 = risque pharmacologique important), et le groupe de MT entre 2 et 10, score 2 = risque pharmacologique modéré). Pour les médicaments dont la MT n est ni connue, ni calculable, l attribution du niveau de risque est alors faite aux regards des effets indésirables médicamenteux (EIM) mentionnés dans les RCP. Quand un médicament ne correspond pas au score 3 mais qu il est connu dans la littérature comme étant les plus fréquemment rencontrés dans les EIM, le score 2 lui est alors attribué d emblée. Échelle de risque lié à la fréquence d utilisation Elle est déterminée en fonction du nombre d unités consommées dans l année. Quatre niveaux correspondant aux scores allant de 1 (utilisation rare) à 4 (utilisation très fréquente) ont été distingués : score 1 : 0 à 500 unités/an ; score 2 : 500 à unités/an ; score 3 : à unités/an ; et score 4 : à partir de unités/an. Pour les médicaments dont la consommation n est pas disponible au moment de l évaluation, le principe du biais maximal avec attribution d office du score 4 a été appliqué. Actions préventives et/ou correctives L identification des causes potentielles et la gravité de leurs conséquences sont un préalable indispensable pour adapter de manière efficiente les actions préventives et/ou correctives. Dans le domaine hospitalier, toute défaillance survient rarement dans un contexte isolé du fait de la multiplicité des intervenants (médecins, pharmaciens, préparateurs et infirmiers). C est pourquoi les actions doivent être envisagées en concertation avec le service de soins, en fonction des facteurs de risque identifiés, et adaptées aux différents groupes galéniques. Parmi les actions envisagées se trouvent : l appel d offres : le principe repose sur un choix préférentiel des conditionnements unitaires et/ou des médicaments prêts à pour des prix égaux ou pour des écarts de prix peu importants. Cette politique est précisée dans l appel d offres qui est réalisé lors du renouvellement de marché ou du référencement de nouvelles spécialités. Il ne s agit plus de retenir le produit «le moins disant» mais «le mieux disant» ; la préimpression d étiquettes : à l opposé de l écriture manuscrite, la préimpression des informations manquantes a l avantage d être plus lisible, moins chronophage et minimise les erreurs de retranscription ; le reconditionnement : deux types sont envisageables : semi-automatique, ou automatique. Les bénéfices attendus sont importants car ces actions permettent d obtenir des unités thérapeutiques en conditionnements unitaires adaptés à une dispensation nominative journalière ; la fourniture de tableaux récapitulatifs regroupant des données : les données concernent la

10 La pharmacovigilance et la sécurité du circuit du médicament Tab. 3 Niveaux de risque lié au conditionnement Médicaments per os solides Médicaments per os liquides Médicaments injectables Autres 1 Risque très faible 2 Risque faible 3 Risque élevé 4 Risque très élevé Médicament prêt à Conditionnement unitaire Lisibilité, clarté et exhaustivité des informations Conditionnement non unitaire mais médicament identifiable en cas de fractionnement du blister (numéro de lot et/ou date de péremption manquant(s)) Conditionnement non unitaire et médicament non identifiable en cas de fractionnement du blister Conditionnement vrac Risque de confusion quel que soit le type de conditionnement Médicament prêt à Dispositif de mesure fourni Médicament non prêt à Dispositif de mesure fourni Médicament non prêt à Dispositif de mesure non fourni Risque de confusion Conditionnement unitaire Médicament non prêt à Solvant de reconstitution fourni Lisibilité et clarté des informations Pas de risque de confusion Conditionnement unitaire Médicament non prêt à Solvant de reconstitution non fourni Médicament non prêt à Solvant de reconstitution non fourni Risque de confusion Médicament prêt à Dispositif de mesure fourni ou médicament identifiable en cas de fractionnement (numéro de lot et/ou date de péremption manquant(s)) Médicament non prêt à Dispositif de mesure fourni ou médicament identifiable en cas de fractionnement (numéro de lot et/ou date de péremption manquant(s)) Médicament non prêt à Dispositif de mesure non fourni ou médicament non identifiable en cas de fractionnement (numéro de lot et/ou date de péremption manquant(s)) Risque de confusion nature du ou des solvant(s), leurs quantités nécessaires, la vitesse et voie d administration, les conditions de conservation À défaut d une reconstitution centralisée, cette action permet aux services de soins de minimiser les erreurs qualitatives et/ou quantitatives de solvant. V - PROBLÉMATIQUE DE L ÉTIQUETAGE Une hétérogénéité dangereuse Au niveau de la réglementation relative aux emballages pharmaceutiques, aucune précision n est donnée quant aux modes d expression du contenu d un conditionnement. Bien que les mentions actuelles des médicaments injectables soient conformes à celles qui figurent dans les autorisations de mise sur le marché ainsi qu à la réglementation, elles ont été établies à partir des propositions d étiquetage formulées dans le dossier de demande d autorisation de mise sur le marché et recourent aux différents modes d expression de la concentration pour le dosage en substance active. Il en résulte donc une dysharmonie des mentions apposées sur les médicaments disponibles sur le marché, source de confusion et d erreur, notamment dans les situations d urgence. L accident tragique survenu récemment avec la morphine a souligné la nécessité d harmoniser les

11 LES VIGILANCES SANITAIRES ET MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX Chapitre 3/7 page 11 étiquetages de médicaments en solution injectable, afin de faciliter l administration de ces médicaments par le personnel soignant et de prévenir ainsi tout risque d erreur lié à un défaut de lisibilité de leurs mentions. Sur la base des observations formulées, d une part, par les professionnels de santé dans le cadre d une enquête auprès des infirmières et infirmiers et d autre part, par les industriels du médicament, les nouveaux étiquetages présenteront les spécificités suivantes : mentions de couleur noire ; nombre de mentions limitées à la dénomination, la quantité de principe actif et la voie d administration ; harmonisation du mode d expression de la concentration et présentation sur l ampoule, selon un ordre défini, comme décrit ci-dessous (cf. Fig. 9) (cette harmonisation a été appliquée aux ampoules de morphine à la date de mai 2005) : Morphine X mg Y ml (Z mg/ml) Où : X = quantité totale de morphine par ampoule Y ml (Z mg/ml) Y = volume total de solution Z = concentration en morphine de la solution contenue dans l ampoule VI - DISCUSSION Réflexion menée par les professionnels Dans le domaine du conditionnement, les autorités sont très peu réactives. Il a fallu attendre des accidents mortels, dont le plus récent avec la morphine injectable, pour que l AFSSAPS entreprenne une action d harmonisation. De plus, au niveau européen, il n existe pas de standards précis de qualité pour les différents types de conditionnement. Les professionnels doivent donc se mobiliser afin que toute anomalie détectée soit notifiée à l AFSSAPS et la firme concernée. Médecins, pharmaciens et infirmiers peuvent aussi se réunir en cercles de qualité locaux pour échanger les expériences et choisir ensemble les conditionnements les mieux adaptés aux soins. La mise en concurrence ainsi réalisée est un moyen de mettre un peu de pression aux firmes pharmaceutiques. Enfin, les changements étant lents à se mettre en place, une alternative serait de «transformer et refabriquer» le médicament en conditionnement unitaire à partir des non-unitaires vendus par l industrie pharmaceutique. Mais dans le cadre de cette activité, la France, à la différence des pays anglo-saxons et dérivés, ne dispose pas encore de recommandations spécifiques ainsi que des règles de bonnes pratiques validées. Dans ces conditions et en l absence d études spécifiques, comment garantir que le médicament ainsi transformé garde toujours ses spécificités initiales telles que la firme l a commercialisé? À titre d exemple, concernant la date de péremption : peut-on maintenir la date fournie par l industriel, et à défaut, quel est le délai d utilisation après déconditionnement d une spécialité? Autant de questions que les professionnels ont à débattre et à résoudre entre eux. Autres références bibliographiques «Harmonisation de l étiquetage des ampoules de solution injectable de médicaments», AFS- SAPS, projet, mars F. Megerlin, «Le reconditionnement des spécialités pharmaceutiques en pilulier. Question pratique, flou juridique, enjeux fondamentaux», Bulletin de l Ordre, n 380, novembre 2003, p E. Schmitt, Le risque médicamenteux nosocomial, Masson, 1999.

12 La pharmacovigilance et la sécurité du circuit du médicament Fig. 9 Harmonisation des étiquetages des ampoules de solution injectable de morphine

13 Bon pour 15 jours d essai gratuit à compléter et à renvoyer sous enveloppe sans affranchir aux Editions Weka, Libre réponse 68003, Paris cedex 19 ou par fax au Pour un traitement plus rapide de votre demande, joignez cet original ou précisez le code : RM2904 Pour que le guide parvienne directement à la personne concernée, merci de nous communiquer les renseignements ci-dessous. Tous les champs sont obligatoires : Nom M me M elle M. Prénom Fonction Oui, envoyez-moi : - par courriel, mes codes d accès à la base documentaire La maîtrise des risques et la sécurité sanitaire au quotidien sur le site Sante.Weka.fr ; - par colis, les 2 classeurs correspondants. (réf. 205A) Pendant 15 jours, je pourrai les consulter librement et poser une question à vos frais à la Ligne juridique Weka. En réglant la facture jointe au colis (ou en émettant un bon de commande administratif), soit 139 TTC, je bénéficierai de l intégralité de l abonnement Weka La maîtrise des risques et la sécurité sanitaire au quotidien. D une valeur de 39 TTC par mois, il inclut : l'actualisation du site Sante.Weka.fr chaque mois ; les mises à jour trimestrielles des classeurs ; la Lettre des professionnels de santé proposant 10 fois par an des sujets d actualité, des dossiers, des échanges d expériences, etc. ; l analyse de l actualité des établissements de santé par courriel avec des alertes au fil de l'eau, une question-réponse hebdomadaire et une synthèse mensuelle ; la ligne juridique Weka en accès illimité pour savoir quel texte appliquer en toutes circonstances ; les réponses personnalisées des rédacteurs de l abonnement. Vos cadeaux de bienvenue Après paiement des 139, vous recevrez : - le carnet pratique à glisser dans la poche de votre blouse La maîtrise des risques et la gestion de la qualité à l hôpital, d une valeur de 29 OFFERT - le dossier thématique exclusif Connaître et gérer le risque transfusionnel, d une valeur de 49 OFFERT Les éléments de l abonnement sont indissociables. L abonnement est reconduit automatiquement chaque année civile et je peux l interrompre à chaque échéance par simple lettre. J ai bien noté que les frais de retour restent à ma charge. Courriel * Raison sociale Adresse Ville Code postal Téléphone Fax Date Signature et cachet indispensables * Indispensable pour accéder au site internet et recevoir les infolettres! VOS 3 AVANTAGES WEKA Qualité & Confiance Pour un service à la hauteur de vos exigences. Ne payez rien aujourd hui Une facture sera jointe au colis et vous ne réglerez que si vous confirmez votre abonnement. Satisfaction garantie Vous disposez de 15 jours pour tester nos classeurs et nos sites. S ils ne correspondent pas à vos attentes, il vous suffit de retourner le guide dans son emballage d origine sans rien nous devoir. Fiabilité permanente L un des principaux points forts des Editions Weka est d assurer l actualisation permanente de leurs contenus, vous disposez ainsi d une information fiable. INFORMATION ET COMMANDE Notre service commercial est à votre disposition pour tout renseignement. Téléphone : (appel gratuit depuis un poste fixe) Courriel : demande.infos@weka.fr Internet : weka.fr Fax : Courrier (ne pas affranchir) : Editions Weka, Libre réponse 68003, Paris cedex 19 Editions Weka 249 rue de Crimée, Paris cedex 19 SAS au capital de RCS Paris B Siret FR Naf 5811 Z CONDITIONS DE VENTE L intégralité de nos conditions générales de vente est disponible sur weka.fr. Renouvellement Chaque abonnement Weka est souscrit pour l année civile en cours. Il est renouvelé (ou interrompu par simple lettre de votre part) à chaque échéance. Informatique et liberté Conformément à la loi n du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit individuel d'accès, de rectification et d opposition des données personnelles vous concernant auprès des Editions Weka à l adresse : Editions Weka, 249 rue de Crimée, Paris cedex 19. Vos coordonnées pourront être utilisées par les Editions Weka pour l information concernant nos offres, pour l'inscription à nos services et la confirmation de votre commande. Tarifs Prix au 01/05/2010 (hors frais de port : 16 TTC/an), révisables en fonction de l évolution des tarifs de nos fournisseurs. UE et France d outremer : une majoration de 20 % sur le tarif HT est prévue. Autres pays : une facture proforma détaillant une tarification spécifique vous sera adressée.