LA TRAUMATOLOGIE DU SPORT EN PÉDIATRIE

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1 LA TRAUMATOLOGIE DU SPORT EN PÉDIATRIE C. Lehmann, H. Ducou le Pointe, S. Ariche-Maman, M. Lenoir, J.Ph. Montagne. Hôpital d Enfants Armand-Trousseau, Paris, France

2 Contenu I II III IV V Particularités pédiatriques La pathologie macro traumatique La pathologie micro traumatique Les lésions articulaires Les lésions musculo-tendineuses

3 I Particularités pédiatriques Plus grande résistance des ligaments par rapport à l os chez les enfants Fragilité accrue du cartilage de conjugaison au moment des poussées de croissance en pré-adolescence et adolescence. Retour

4 Particularités pédiatriques Fragilité de la jonction os-cartilage de croissance au niveau des physes Décollement épiphysaire Fragilité de la jonction os-cartilage de croissance et cartilage articulaire des articulations Fractures ostéochondrales Fragilité de la jonction os-cartilage de croissance et des points d ossification secondaires des apophyses d insertion Arrachement des points d ossification secondaire

5 II La pathologie macro traumatique Fractures diaphysaires Fractures métaphyso-épiphysaires Arrachement des points d ossification secondaire Retour

6 Fractures diaphysaires Pas de spécificité chez le sujet sportif, mais attention aux particularités pédiatriques Appositions périostées. Consolidation rapide avec cal important Correction des déformations résiduelles par la croissance Retour

7 Fractures métaphyso-épiphysaires Atteinte du cartilage de croissance avec répercussion sur la croissance par épiphysiodèse partielle ou complète Classification selon Salter et Harris Retour

8 Fractures méta-épiphysaires Classification selon Salter et Harris I II III IV V Décollement épiphysaire Décollement épiphysaire associé à une fracture d un fragment métaphysaire Fracture épiphysaire avec décollement épiphysaire du noyau fracturé Fracture traversant la ligne du cartilage de croissance, détachant un fragment métaphysaire et un fragment épiphysaire Impaction du noyau épiphysaire dans la métaphyse avec écrasement du cartilage de croissance

9 Fractures métaphyso-épiphysaires Salter I Salter II

10 Fractures métaphyso-épiphysaires Salter III Salter IV Salter V

11 Arrachements des points d ossification (PO) secondaire Atteinte du cartilage de conjugaison de la plaque de croissance des points d ossification secondaire au niveau des apophyses d insertion tendineuse Retour

12 Arrachements des PO secondaires Localisations Pelvis Epine iliaque antéro-inférieure Plus fréquente 12 à 13 ans Après shoot violent Epine iliaque antéro-supérieure 15 à 16 ans Sprinters Tubérosité ischiatique 13 à 14 ans Sauteurs, coureurs de haies et danseurs Symphyse pubienne Hyper entraînement et hyper sollicitation des adducteurs Footballeurs DD lésions infections et/ou tumorales

13 Arrachements des PO secondaires Localisations Membres et Rachis Petit trochanter du fémur 11 à 14 ans Danseurs et gymnastes Tubérosité tibiale antérieure du genou 13 à 14 ans Coureurs et sauteurs Epicondyle médial et olécrane du coude 11 à 13 ans Sports de lancer Arrachement du listel marginal postérieur Contraintes des sportifs en hyper flexion

14 Arrachements des PO secondaires Epine iliaque antéro-inférieure A. 12 ans, chute pendant un match de football Retour

15 Arrachements des PO secondaires Epine iliaque antéro-supérieure K. 15 ans, coureur de vitesse, douleur de la hanche gauche Retour

16 Arrachements des PO secondaires Tubérosité ischiatique F. 14 ans, coureur de haies, traumatisme aigu lors d un entraînement Retour

17 Arrachements des PO secondaires Petit trochanter A. 14 ans, gymnaste pratiquant les barres parallèles Retour

18 Arrachements des PO secondaires Tubérosité tibiale antérieure F., 13 ans, sauteur en hauteur Retour

19 Arrachements des PO secondaires Listel marginal postérieur M., 16 ans, danseuse en ballet classique. Retour

20 III La pathologie micro-traumatique Les principales conséquences des microtraumatismes chez le sportif sont les Fractures de fatigue Ostéochondroses Retour

21 Fractures de fatigue Physiopathologie : Contrainte mécanique excessive par des efforts sportifs répétés ou inhabituels sur un os sain, par exemple après de longues marches Clinique: Souvent frustre Douleur exquise à la palpation

22 Fractures de fatigue Imagerie Rx standard Normale au stade précoce Réaction périostée et trait de fracture secondaire Scintigraphie Positive dès l apparition des douleurs Spécifique, si hyperfixation en bande IRM Positive en stade précoce Oedème médullaire Hypo signal T1, hyper signal T2 Rehaussement après injection de produit de contraste Trait de fracture horizontal Hypo signal relatif T1 et T2 Oedème des tissus mous adjacents Hyper signal T2

23 Fractures de fatigue Localisations Membre inférieur Tiers supérieur du tibia Union diaphyso-métaphysaire versant postéro-interne Col du fémur Diaphyse fémorale Fibula (Péroné) Calcanéum Pelvis Branche ischio-pubienne Membre supérieur Tiers moyen du radius Poignet Rachis Isthme vertébral

24 Fractures de fatigue Tiers supérieur du tibia G.15 ans, danseuse. Rx Trait horizontal d ostéocondensation

25 Fracture de fatigue Tiers supérieur du tibia T1 après gadolinium IRM Trait de fracture en hypo signal T1 et T2 avec oedème médullaire hypo signal T1, hyper signal T2, se rehaussant après injection du Gadolinium

26 Fractures de fatigue Rx Plage de condensation osseuse mal limitée du tiers inférieur de la fibula gauche Scintigraphie Hyperfixation au niveau du tiers inférieur de la fibula gauche

27 Fractures de fatigue T1 T2 STIR IRM Trait de fracture en hypo signal T1 et T2, oedème médullaire et des tissus mous adjacents en hyper signal T2 STIR

28 Fractures de fatigue Rx Discrètes appositions périostées de la diaphyse proximale du fémur Scintigraphie Hyperfixation au niveau de la diaphyse proximale du fémur TDM Fin trait de fracture vertical visualisé sur le fémur gauche

29 Fractures de fatigue Rx Trait de fracture au niveau de l isthme gauche de L5 Scintigraphie Hyperfixation du pédicule gauche de L5

30 Fractures de fatigue TDM Trait de fracture irrégulier de l isthme gauche de L5.

31 Ostéochondroses Pathogénie Perturbation de l ossification enchondrale par sollicitation excessive des épiphyses et des apophyses dans les périodes de sensibilité accrue en pré-adolescence et adolescence

32 Ostéochondroses Clinique Douleurs à l effort, parfois impotence fonctionnelle. Douleurs à la palpation La zone la plus souvent atteinte chez l enfant est le genou Prédominance masculine.

33 Membre inférieur Ostéochondroses Localisations Genou Pied Tubérosité tibiale antérieure (Osgood-Schlatter) Point inférieur de la rotule (M. Sinding-Larsen) Ostéochondrite disséquante Tête 2ème métatarse (Maladie de Freiberg) Membre supérieur Coude Condyle latéral du coude (Maladie de Panner)

34 Ostéochondroses Imagerie M. Osgood-Schlatter et Sinding-Larsen Diagnostic clinique. Imagerie uniquement dans l atteinte unilatérale afin d éliminer d autres diagnostics (infection,tumeur ) Ostéochondrite disséquante Radiographies standard suffisantes pour diagnostic Indication d IRM si suspicion d un fragment libre ou instable

35 Ostéochondroses Imagerie Densification, irrégularités du noyau considéré Oedème des tissus mous Calcifications au sein du tendon

36 Ostéochondroses Genou Maladie d Osgood-Schlatter Atteinte de la tubérosité antérieure du tibia Clinique: tuméfaction, douleurs à la marche et à la palpation. Prédominance masculine, ans. Rx Aspect fragmenté, densifié de la tubérosité tibiale Epaississement du tendon rotulien au niveau de son insertion.

37 Maladie d Osgood-Schlatter Rx Fragmentation, densification de la tubérosité tibiale antérieure Epaississement du tendon rotulien au niveau de son insertion

38 Ostéochondroses Genou Maladie de Sinding-Larsen Atteinte de la pointe inférieure de la rotule. Clinique: douleurs spontanées sur la pointe de la patella gauche Prédominance masculine, 10 à13 ans

39 Maladie de Sinding -Larsen Rx Fragmentation de la pointe inférieure de la patella chez un sauteur de 12 ans.

40 Maladie de Sinding -Larsen T2 STIR IRM faite chez une enfant avec des ATCD de leucose devant des douleurs de genou par suspicion d une récidive IRM Anomalies de signal de type hyper signal T2 en faveur d un œdème de la pointe inférieure de la patella, de la partie proximale du tendon patellaire et de la graisse infra-patellaire

41 Ostéochondroses Genou Ostéochondrite disséquante Dans 85 % des cas atteinte du condyle interne du fémur Clinique Douleurs augmentées par l activité sportive, sensation de blocage en cas de fragment libre. Pic entre 12 et 13 ans, prédominance masculine

42 Ostéochondrite disséquante Rx Lacune hétérogène au niveau du condyle interne

43 Ostéochondroses Maladie de Freiberg Atteinte de la tête du 2ème métatarsien Chez les danseurs, prédominance féminine, à partir de 16 ans

44 Maladie de Freiberg Rx Perte de sphéricité et fragmentation de la tête du 2ème métatarsien au stade précoce et aplatissement au stade tardif.

45 Ostéochondroses Maladie de Panner Atteinte du condyle latéral du coude Sports de lancer et tennis, Entre 6 et 10 ans.

46 Maladie de Panner T1 Jeune sportif de 9 ans pratiquant le tennis

47 IV Les lésions articulaires Fractures ostéochondrales Lésions du genou Synostoses du tarse Retour

48 Fractures ostéochondrales Survenue lors d un traumatisme violent ou chute Les localisations les plus fréquentes au niveau du genou Face antérieure du condyle externe Versant interne de la face articulaire de la rotule Retour

49 Fractures ostéochondrales Face antérieure du condyle latéral Rx Fracture ostéochondrale avec fragment libre intra-articulaire

50 Fractures ostéochondrales Face antérieure du condyle externe IRM T1 Echo de gradient Fracture ostéochondrale et fragment libre intra-articulaire

51 Lésions du genou Lésion du ligament croisé antérieur (LCA) 90 % des lésions du LCA se font par arrachement de son insertion osseuse au niveau des épines tibiales Chez les adolescents pratiquant le football, le basket-ball, par mécanisme d extension forcée du genou Clinique: Tiroir antérieur

52 Lésion du ligament croisé antérieur Imagerie Rx Face, Profil, 3/4 Hémarthrose avec ou sans visualisation des fragments osseux arrachés Recherche de lésions osseuses associées IRM Suspicion d un arrachement purement chondrale, Suspicion d une lésion associée (Ligament latéral interne, ménisque interne)

53 Lésion du ligament croisé antérieur Arrachement des épines tibiales

54 Lésion du ligament croisé antérieur Rupture intra-ligamentaire du LCA T2 Les ruptures intraligamentaires du LCA concernent uniquement 10 % des lésions du LCA chez l enfant

55 Lésions du genou Lésions méniscales Surviennent surtout chez l adolescent pratiquant le football et autres sports de course, ski. Clinique Imagerie Douleurs et blocages méniscaux, tiroir Intérêt de l IRM Sémiologie correspondant à celle de l adulte Atteinte la plus fréquente : ménisque interne Avant adolescence: Piège DD Ménisque discoïde

56 Lésion du ménisque interne Ménisque discoïde

57 Synostoses du tarse Fusion anormale de certains os du tarse d origine constitutionnelle souvent révélée par la pratique du sport Clinique Douleurs du pied lors d efforts sportifs dues à : La fracture du pont osseux La formation progressive d un pied plat. Localisations les plus fréquentes Calcanéo-naviculaire Talo-calcanéenne

58 Synostoses du tarse Imagerie Synostose calcanéo-naviculaire Incidences 3/4 du pied «déroulé» Synostose talo-calcanéenne Difficile à visualiser sur les incidences de profil Rechercher des signes indirects Ostéophytose tibio-talienne Densification du col de talus Examen de choix : TDM

59 Synostoses du tarse Synostose calcanéo-naviculaire

60 Synostoses du tarse Synostose talo-calcanéenne

61 V Lésions musculo-tendineuses Lésions musculaires Syndrome de Loge Myosite ossifiante Retour

62 Lésions musculaires Classification échographique Contusion Désinsertion Rupture Désorganisation locale, zones hétérogènes,mal limitées Hématome intramusculaire rare Zone hétérogène, hypo échogène au voisinage d une aponévrose ou d une cloison intramusculaire Présence d un hématome Interruption des fibres musculaires séparées par les plages hypo-échogènes de l hématome

63 Lésions musculaires Rupture musculaire avec hématome intramusculaire chez un sauteur de 13 ans

64 Syndrome de Loge Pression au sein da la loge musculaire >30 mm Hg Imagerie IRM Hyper signal T2 (suppression de graisse) Hyper signal T1 Hémorragies intramusculaires

65 Myosite ossifiante Clinique Douleurs, œdème, masse palpable au niveau des extrémités Peut simuler un processus inflammatoire ou tumoral Imagerie Rx, TDM IRM Piège diagnostique! Syndrome de masse Calcifications périphériques d évolution rapide Couronne périphérique hypo signal T1 et T2 DD Processus inflammatoire Néoplasie

66 Myosite ossifiante 3 semaines plus tard 23/08 TDM : Masse au niveau du muscle sous-épineux contenant des calcifications L augmentation rapide du nombre des calcifications exclus un processus malin.

67 Conclusion La traumatologie du sport en pédiatrie est en augmentation La particularité par rapport à l adulte : La pathologie porte plus sur les atteintes osseuses que sur les atteintes tendinoligamentaires ou musculaires. La connaissance de la pathologie traumatique pédiatrique permet d éviter les pièges diagnostiques.