COLLECTIFS DE RAQUETTES NAUTIQUES GYMNIQUES DE COMBAT DE PLEIN AIR D'ADRESSE

Transcription

1 Inscrivez-vous vite, places limitées. Inscriptions À PARTIR DU 05/09/2016 au SERVICE JEUNESSE ET SPORTS de la MAIRIE DE SAINT-AVOLD du lundi au jeudi de 8 h à 12 h et de 13 h 45 à 17 h 30 et le vendredi de 8 h à 12 h ivités + de 25 acttives spor s et de loisisr pour le 6/11 ans Ouverte aux enfants de 6 à 11 ans, l'ecole municipale des sports permet de découvrir durant la période scolaire jusqu'à 10 activités sportives ou de loisirs sur l'année. ENCADREMENT L'encadrement est assuré par un éducateur sportif diplômé mis à la disposition par les clubs ou le service Jeunesse et Sports. SPORTS ÉCOLE MUNICIPALE Saison 2016/2017 COLLECTIFS DE RAQUETTES NAUTIQUES GYMNIQUES DE COMBAT DE PLEIN AIR D'ADRESSE CONTACT - RENSEIGNEMENTS MODALITÉS D'INSCRIPTION École Municipale des Sports - Ville de Saint-Avold Boulevard de Lorraine SAINT-AVOLD Tél / Fax : jeunesse-sports@mairie-saint-avold.fr Site internet : Dossier d'inscription à retirer en mairie ou sur le site internet de la ville : Lors de l'inscription, complétée et une attestation d'assurance. Tarif : 10 euros par période Réglement en espèces, chèque libellé à l'ordre du Trésor Public ou chèques vacances ANCV. S'initier dans une ambiance ludique à la pratique des sports en partenariat avec les clubs de Saint-Avold DES SPORTS DE SAINT-AVOLD L'ECOLE MUNICIPALE DES SPORTS Les cours sont répartis sur 5 périodes du 14/09/2016 au 19/10/2016 du 09/11/2016 au 14/12/2016 du 04/01/2017 au 08/02/2017 du 01/03/2017 au 05/04/2017 du 26/04/2017 au 28/06/2017 L'enfant peut pratiquer 1 ou 2 activités par période (sous réserve de places disponibles). L'activité choisie devra être différente pour chaque période et d'année en année depuis la date de la première inscription de l'enfant à l'e.m.s.. HORAIRES ET LIEUX Séances tous les mercredis après-midi hors vacances scolaires à partir du 14/09/2016. Variables selon l'activité choisie, les horaires et lieux sont transmis lors de l'inscription. Le mercredi après-midi, c'est pas fait pour s'ennuyer! Ouvert à tous

2 Pour les 6-8 ans Pour les 9-11 ans Période 1 - du 14 septembre au 19 octobre 2016 Période 1 - du 14 septembre au 19 octobre 2016 Trampoline Art du cirque Jeux d'opposion Football 13h30-15h 16h - 17h30 Gymnase du Wenheck Club de Saint-Avold Stade de Jeanne d'arc Période 2 - du 9 novembre au 14 décembre 2016 Handball Kinball Basket en fauteuil Club de Saint-Avold Période 3 - du 4 janvier au 8 février 2017 Gymnastique Jeux de raquettes Flechette pendulaire Sarbacane Centre Equestre Club de Saint-Avold Période 4 - du 1er mars au 5 avril 2017 Billard Français Course d'orientation Athlétisme Boccia (pétanque) Centre Equestre Maison des Associations Période 5 - du 26 avril au 28 juin 2017 Trampoline VTT Tchoukball Frisbee ultimate 13h30-15h 14h - 16h Gymnase du Wenheck Forêt d'oderfang Trampoline Tir à l'arc Roller Football 13h30-15h 16h - 17h30 Gymnase du Wenheck Club de Saint-Avold Gymnase de Huchet Gymnase du Huchet Stade de Jeanne d'arc Période 2 - du 9 novembre au 14 décembre 2016 Centre Equestre Taekwondo 14h30-15h30 Gymnase Crusem Club de Saint-Avold Handball Gymase Pierre Frisch Kinball Boxe 17h30-18h30 Salle de Boxe Plongée 18h - 19h Stade Nautique Basket en fauteuil Période 3 - du 4 janvier au 8 février 2017 Badminton de table Snooker Plongée Flechette pendulaire Sarbacane 17h - 18h 18h - 19h Club de Saint-Avold Gymnase de Brack Gymnase de Brack Century Club Stade nautique 16h- 18h Période 4 - du 1er mars au 5 avril 2017 Maison des associations Billard français Boxe 17h30-18h30 Salle de Boxe Course d'orientation Athlétisme Boccia (pétanque) Période 5 - du 26 avril au 28 juin 2017 Voile Trampoline VTT BMX Tchoukball Frisbee ultimate 13h30-18h 13h30-15h 14h - 16h 17h - 18h Centre Equestre Etang de Mittersheim Gymnase du Wenheck Forêt d'oderfang Piste de Brack

3 DOSSIER RECEPTIONNE LE :.par :.. Service Jeunesse & Sports DOSSIER D INSCRIPTION AUX ACTIONS «JEUNESSE & SPORTS» SAISON 2016 / /2017 E.M.S. ATTENTION : OUVERTURE DES INSCRIPTIONS LE 05/09/2016 SEULS LES DOSSIERS COMPLETS SERONT ACCEPTES RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L ENFANT : NOM :... Prénom :.... Age :.... Sexe :.. Né(e) le : à :.. Département :.... Adresse du domicile de l enfant : Etablissement scolaire :. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU PERE : NOM : Prénom :... Adresse :.... N tél. fixe : N tél. portable : Nom et adresse de l employeur : RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA MERE : NOM :. Prénom :.. Adresse :.... N tél. fixe :..... N tél. portable : Nom et adresse de l employeur : N allocataire CAF (uniquement pour les CAP SPORT et paiement avec bons CAF).. Nom, prénom de l allocataire :.. IMPORTANT -> du responsable légal (cette adresse nous servira de moyen de communication pour vous transmettre les nouveaux programmes) 1/6

4 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e)..... Exerçant l autorité parentale de l enfant : NOM :.... Prénom : Autorise mon enfant à participer aux activités encadrées par nos éducateurs sportifs ou en partenariat avec les clubs sportifs. Autorise mon enfant à être transporté dans le véhicule 9 places assuré par la Ville de Saint-Avold et conduit par un éducateur titulaire du permis de conduire et en règle avec la législation, pour les déplacements prévus dans le cadre des activités organisées par le service Jeunesse & Sports de la Ville de Saint-Avold et pour lesquelles il aura au préalable fait l objet d une inscription. Déclare être assuré(e) pour les dommages que mon enfant pourrait subir au cours de la pratique des activités ou occasionner à d'autres personnes. Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l Ecole Municipale des Sports (pour les adhérents à ce dispositif) et m engage à le respecter et à le faire respecter à mon enfant. Nom de la compagnie d assurance : N police :... Saint-Avold, le..... Signature obligatoire : (précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé») 2/6

5 ACTIVITES PROPOSEES 2016 / 2017 Réservé à l administration ACTIONS PÉRIODE AGE ACTIVITE(s) (1 ou 2 par période) DROITS D INSCRIPTION MODE DE PAIEMENT (Réservé à l administration) Ecole Municipale Sports De 6 à 11 ans 1 = du 14/09/16 au 19/10/16 2 = du 09/11/16 au 14/12/16 3 = du 04/01/17 au 08/02/17 4 = du 01/03/17 au 05/04/17 Souche n 5 = du 26/04/17 au 28/06/17 CAP SPORT AVENTURE ETE : du au De 8 à 14 ans du au Souche n. PASS JEUNESSE De 8 à 14 ans DATE DE L INSCRIPTION. Souche n. TEST DE NATATION : OUI Fait le Remarque : 3/6

6 TARIFICATION 1 er Septembre > 31 Août 2017 Pour le «Cap Sport Aventure» (8/14 ans) : Habitants de Saint-Avold : de 63,00 à 73,50 la semaine Habitants hors de Saint-Avold : de 73,00 à 83,50 la semaine Selon avis d imposition Pour le Pass Jeunesse (8/14 ans) : 25 d inscription 15 supplémentaire pour chaque sortie spécifique Pour l Ecole Municipale des Sports (6/11 ans) : Choisir 1 ou 2 activités par période avec obligation de changer d activité de période à période et d année en année depuis la date de la première inscription de l enfant à l EMS. 10 par période d apprentissage DROITS D INSCRIPTION (sous réserve de modification par délibération du Conseil Municipal) A régler impérativement lors du dépôt du dossier complet en : * Espèces *Chèque (à établir à l ordre du Trésor Public) * Chèque ANCV * Bons de la CAF (uniquement pour les CAP SPORT AVENTURE à la semaine) En cas d absence pour motif médical (sauf présentation d un certificat) ou d annulation de la part des parents, la Ville conservera la totalité de l'inscription. NB : Les attestations employeurs pour les Comités d Entreprises seront établies à la fin de la période d inscription sur simple demande. PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT : Fiche sanitaire de liaison (ci-jointe) à l aide du carnet de santé Attestation Assurance extra scolaire Attestation de natation fournie par le service (si l enfant est concerné par la discipline) PIECE A PRESENTER POUR LES INSCRIPTIONS AU CAP SPORT AVENTURE : Original du dernier avis d imposition Calcul du plafond : Revenu annuel net imposable / 12 = valeur plafond (1,2 ou 3) Nombre de part Habitants de Saint-Avold : Plafond 1 = valeur < 750 = 63 Semaine Plafond 2 = 750 < valeur < = 70 Semaine Plafond 3 = valeur > = 73,50 Semaine Habitants hors de Saint-Avold : Plafond 1 = valeur < 750 = 73 Semaine Plafond 2 = 750 < valeur < = 80 Semaine Plafond 3 = valeur > = 83,50 Semaine Original du bon CAF (si bénéficiaire) Durée de validité des dossiers : du jour de l inscription au 31/08/2017 4/6

7 FICHE SANITAIRE DE LIAISON ENFANT NOM :... Prénom : GARÇON FILLE DATE DE NAISSANCE :.. Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant les activités de l enfant (Cap Sport Aventure, Ecole Municipale des Sports, Pass Jeunesse). Elle évite de vous munir de son carnet de santé. VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres (préciser) Ou Tétracoq BCG Si le mineur n a pas les vaccins obligatoire, joindre un certificat médical de contre-indication. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical? (Si oui, nous fournir l ordonnance médicale et les médicaments prescrits dans leur boîte d origine, marquée au nom de l enfant, avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBEOLE COQUELUCHE VARICELLE OTITE ANGINE ROUGEOLE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU OREILLONS SCARLATINE. /. 5/6

8 ALLERGIES : ASTHME MEDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES (animaux, plantes, pollen ) PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)..... INDIQUEZ CI-APRES LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION, REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PRECAUTIONS A PRENDRE.. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESES AUDITIVES, DES PROTHESES DENTAIRES, COMPORTEMENT DE L ENFANT, ETC PRECISEZ.. RESPONSABLE DE L ENFANT NOM.. PRENOM..... ADRESSE TEL DOMICILE TEL PORTABLE...TEL TRAVAIL... N de Sécurité Social (dont dépend l enfant) :. Obligatoire NOM DU MEDECIN TRAITANT TELEPHONE... Cochez la case correspondante OUI NON Autorise la Ville de Saint-Avold ou le responsable de l activité à publier des photographies de mon enfant ou filmer dans le cadre de ses activités, sans pouvoir exiger une quelconque contrepartie et sans que la responsabilité de la Ville de Saint-Avold ne puisse être recherchée à ce sujet. Autorise mon enfant à quitter le lieu de l activité ou lieu de rendez-vous, seul et par ses propres moyens sous mon entière responsabilité. Si non : NOMS ET PRENOMS DES PERSONNES autorisées à récupérer l enfant : lien N tél. portable..... lien N tél. portable REGIME ALIMENTAIRE PARTICULIER : (à préciser)... Je soussigné,.responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m engage à les réactualiser si nécessaire. - J autorise l enfant à participer aux différentes activités sportives organisées par la Ville de Saint-Avold et à être (selon nécessité) véhiculer dans le véhicule 9 places de la Ville, conduit par les éducateurs. - Je certifie qu il n a jamais fait l objet d une inaptitude totale ou partielle à la pratique des activités sportives (joindre un certificat médical de non contre indication de moins d un mois dans le cas contraire) - J autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures que nécessiterait une situation d urgence. Date : Signature : 6/6