FICHE DE VISITE INTERIMAIRE

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1 FICHE DE VISITE INTERIMAIRE 1 PRESENTATION A L INTERIMAIRE Bonjour, nous vous proposons de répondre à quelques questions concernant votre travail d intérimaire, votre santé et les risques que peut comporter votre mission. Si vous n êtes pas actuellement en cours de mission, rapportez les renseignements à votre dernière mission (Exclure l intérimaire qui n a jamais eu de mission). Cette enquête est tout à fait ayme. Répondez-y avec soin. Elle doit nous permettre d améliorer vos conditions de travailleur intérimaire. Si une question ne vous parait pas claire, dîtes le-moi. Le questionnaire n est pas très long, un peu plus de 5 minutes. IDENTIFICATION Date : / / jj/mm/aa SST : Nom de l agence intérim (donner le nom de l enseigne d intérim et de l agence locale): Nom ou cachet du médecin Effectif de l entreprise utilisatrice : < 10 Année de naissance : 19 Sexe : H F > 200 PARTIE INTERIMAIRE 1 Avez-vous une mission actuellement? prendre en compte la mission antérieure Depuis combien de mois travaillez-vous pour la mission actuelle? Si mission antérieure, quelle a été la durée de celle-ci: 2 Depuis combien de temps travaillez-vous comme intérimaire? (En dessous d un mois, mettre 1) mois années 3 Est-ce : (Plusieurs choix possibles) Un choix personnel (O) ou une nécessité (N) Choisir entre O et N Un travail saisonnier Si OUI cocher la case 4 Je vais vous poser quelques questions sur la nature de votre travail Dans quel secteur travaillez-vous : Ne cocher qu une seule case Logistique/transport Tertiaire/service + Commerce BTP Industrie Quel travail avez-vous : Ne cocher qu une seule case (Prendre la tâche principale) Cariste Préparateur commande Conducteur d engin(s) Agent de production Maintenance Maçon Manœuvre / manutentionnaire Entretien nettoyage Autre (précisez) : Quels sont vos horaires de travail : Ne cocher qu une seule case Permanent nuit En équipe alternante (3/8, 4/8 ) En journée Le Week-end ou VSD 2/8 Autre

2 2 5 Le poste occupé correspond ou correspondait-il au poste ancé par l entreprise intérimaire? 6 Avez-vous occupé plusieurs postes depuis le début de cette mission? 7 Avez-vous (eu) connaissance des dangers de ce travail pour votre santé? Question ouverte pour l intérimaire Si, lesquels? Sans orienter l intérimaire, éviter les propos erronés (EPI par exemple) et lui demander de quel(s) danger(s) il se protège. 8 Avez-vous eu une formation à la sécurité? par l entreprise de travail temporaire Etait-elle adaptée au poste occupé? par l entreprise utilisatrice Etait-elle adaptée au poste occupé? 9 Une fiche de poste est-elle ou était-elle présente au poste afin de vous avertir des dangers, des risques encourus et des consignes à respecter? 10 D après vous, quels Equipements de protection sont nécessaires au poste que vous occupez? Renseigner obligatoirement une des 2 colonnes qui les fournit? (cocher la case correspondante) EPI nécessaires au poste (avis du salarié) Sans objet (pas besoin d EPI) EPI fournis par : ETT EU personnel Chaussures de sécurité Vêtements de travail Casque Protection auditive Protection respiratoire (masque) Si aucune de ces 3 colonnes n est pas remplie, cela signifie que l EPI n est pas fourni. Merci de ne pas faire d omission. Gants Lunettes Gilet rétro réfléchissant Autres : 11 Avez-vous été victime, au cours de cette mission : d un incident d un accident sans arrêt d un accident avec arrêt Les questions ci-dessous réfèrent à une Echelle visuelle analogique à présenter au salarié sur la fiche annexe. Le médecin mesure et note le score de 0 à 9 12 Votre poste est-il pénible physiquement (demander au salarié de se situer sur l échelle)? Score (0 à 9) : 13 Au travail vous sentez-vous stressé (demander au salarié de se situer sur l échelle)? Score (0 à 9) : 14 Comment estimez-vous l ambiance de travail? Entre collègues Score (0 à 9) : Avec vos responsables hiérarchiques Score (0 à 9) : 15 Comment jugez-vous votre état de santé? Score (0 à 9) : Je vous remercie d avoir répondu à ces questions. Vos réponses seront utiles pour améliorer la prévention. Nous vous en communiquerons les résultats à notre prochaine rencontre.

3 PARTIE MEDECIN 3 16 Etes-vous le médecin de l entreprise utilisatrice? 17 Le médecin connaît-il les risques du poste? partiellement Produits étiquetés «dangereux» Fumées, poussières, aérosols Bruit > 80 db Vibrations Chaleur intense Froid intense Charge(s) physique(s) - Postures contraignantes - Effort, Port de charges lourdes - Gestes répétitifs - Importants déplacements à pied - Station debout prolongée Renseigner toutes les lignes Travail en hauteur Risque routier Machines et outils dangereux Intempéries Risques biologiques Suite du questionnaire au dos

4 18 Etat de santé 4 Cardio respiratoire Existence de plaintes ou de signes cliniques Est-ce une gêne dans le travail? Consommation de médicaments Pathologie diagnostiquée Causée par le travail Aggravée par le travail - appareil respiratoire - appareil cardiovasculaire - HTA Neuro-psychique - fatigue, lassitude - anxiété, nervosité, irritabilité - troubles du sommeil Digestif Ostéo-articulaire - épaule - coude - poignet - membres inférieurs - vertèbres cervicales - vertèbres dorsolombaires Dermatologie ORL troubles de l audition Endocrinien 19 Comment le médecin juge-t-il l état de santé du salarié Score de 0 (très mauvais) à 9 (excellent) 20 Comment le médecin juge-t-il la compatibilité entre l état de santé du salarié et son poste? Score de 0 à 9

5 ECHELLES EVA 5 EVA à présenter au salarié pour les questions 12 à 15 Je vais vous demander de situer sur cette ligne votre impression personnelle entre pas du tout et tout à fait. Indiquez avec l extrémité de votre crayon et confiez-le au salarié. 12 Votre poste est-il pénible physiquement (demander au salarié de se situer sur l échelle)? 13 Au travail vous sentez-vous stressé (demander au salarié de se situer sur l échelle)? Pas du tout stressé Extrêmement stressé 14 Comment estimez-vous l ambiance de travail? Entre collègues Avec vos responsables hiérarchiques 15 Comment jugez-vous votre état de santé Très mauvais Excellent Ne pas montrer l échelle analogique à l intérimaire afin de ne pas l influencer Echelle de mesure pour le médecin. Arrondir à l entier le plus proche. Reporter chaque score. I I