Suivi du cancer du sein chez la femme jeune: qui fait quoi? C Jamin

Transcription

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2 Suivi du cancer du sein chez la femme jeune: qui fait quoi? C Jamin contact@afacs.fr

3 Merci à Marc Spielmann

4 Le plan cancer mesure 48 Développement de la coordination des soins, des réseaux, et des équipes de soutien Mise en place des moyens humains correspondant aux activités nouvelles et aux extensions d activité prévues au plan cancer Renforcement de la formation initiale, pour rendre plus atractive la filière cancérologique et former davantage de professionnels orientés vers la cancérologie

5 Buts du suivi: - dépister le plus tôt possible une rechute si l on pense que le Tt précoce améliore la survie globale 1. Une rechute locale 2. Une rechute métastatique 3. Un cancer controlatéral (1% par an environ) 4. Les complications du traitement (CT mais aussi et surtout HT) 5. Dépistage d un autre cancer - Et aussi 1. De prendre en charge la vie après le cancer

6 Le temps médical consacré à cette surveillance est considérable et va croissant du fait de : L augmentation du nombre des cancers réelles et dépistés L augmentation de la survie L augmentation de la durée des traitements (non déterminé) et donc de leurs effets secondaires non tous connus à long terme La pénurie médicale Les essais thérapeutiques et leurs contraintes

7 Réalité sur la surveillance les patientes : Souhaitent que les médecins leur consacrent plus de temps Sont demandeuses d examens complémentaires Peuvent multiplier les consultations rapprochées avec des spécialistes différents

8 Et d abord comment surveiller et par qui? 1. Hors essais thérapeutiques (cancérologue) qui surveille? 2. Combien de temps doit on surveiller les cancers du sein? Les donnés récentes disent à vie 3. Tous les cancers doivent ils être surveillés la même durée et suivant le même schéma ( prolifération)? 4. Doit on tenir compte du pronostic à quel terme? OUI 5. Quels examens et à quel rythme? 6. La surveillance permet elle d augmenter la survie en cas de rechute?

9 Risque de métastases (d après M.Héry) Années Population % de métastases , , , , , , ,2

10 PAR QUI? Par les différents acteurs : RCP devenues obligatoires Cancérologues Chirurgiens Gynécologues Médecin de suivi Généralistes Mais si possible, rapidement auprès de leur domicile car coût énorme des transports: Taxi et VSL Par un médecin formé à l après cancer du sein (AFACS) Par un réseau ville-hôpital ou cancérologue-»médecin de suivi» en contact étroit

11 réseau ville-hôpital Critères d'exclusion: suivi assuré par le cancérologue Patientes participant à des essais thérapeutiques Femmes jeunes (moins de 41 ans, mais pourquoi pas 35) Cancers infiltrants présentant des risques importants de rechute Patientes traitées en première intention par chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie Formes familiales avec ou sans mutation identifiée

12 réseau ville-hôpital Critères d inclusion 1. Surveillance précoce pour Traitement par chirurgie première, avec ou sans radiothérapie / hormonothérapie les cancers canalaires in situ stricts les petits cancers infiltrants N-, avec moins de deux des facteurs suivants : grade II ou III, RH-, emboles vasculaires, prolifération élevée 2. Patientes après 5 ans de suivi sans événement (récidive, cancer controlatéral, métastase)

13 Surveillance des complications de l hormonothérapie adjuvante Les patients sous Tamoxifène Nécessité d un examen gynécologique annuel: Cancer de l endomètre Intérêt très discuté du frottis endométrial de l échographie pelvienne. Autres complications fréquentes: Prise de poids, bouffées de chaleur: Cyt 2D6 Thrombo-phlébites Pertes vaginales Stéatose hépatique Cataracte

14 Et la tolérance des anti aromatases? ATAC IES MA-17 BIG1-98 (ANA) (EXE) (LET) (LET) Bouffées 35,7 %* 42 % 58 % 33,6 % Arthralgies ,6 %* 33,2 %* 25 % Saignements vaginaux 5,4 %* 4 %* 6 % 3,3 % Cancer endomètre IA/ contrôle 0,2 %*/ 0,8 % 5 pts/ 14 pts 4 pts/ 11 pts 6 pts/ 15 pts Thromboses profondes 2,8 %* 1 %* 1 %* Cardiovasculaire et troubles lipidiques ND Infarctus 0,9 % vs 0,4 % 6 % vs 6 % 8,7 % vs 8,3 % Fractures 11 %* 3,1 % 5,3 % 5,7 %* Ostéoporose 12,2 % 8,3 % 8 %* ND

15 La recherche d un autre cancer ovaire digestif leucémie

16 La surveillance doit elle s adapter au pronostic de la maladie tumorale?

17 évaluer le risque de récidive 1. Atteinte ganglionnaire Taille + ou -,avec le dépistage 3. Grade mais surtout prolifération 4. Age < de 35 ans 5. Récepteurs hormonaux (5 à 7 ans) 6. Her 2 + (métastases cérébrales) 7. Triples négatifs 8. Génomiques: Mamaprint,oncotype DX

18 Surveillance et Pronostic. SSR à 10 ans des N- en fonction du grade SBR et de la Taille Y a-t-il un seuil pour quitter une surveillance spécialisée?

19 RE comme facteur pronostic à 10 ans Recurrence hazard rate RE/RP+ (n=2257) RE/RP (n=1305) Years Saphner et al. JCO 1996.

20 Tamoxifène 5 ans vs contrôle % ,2 % 73,7 % 11,5 % (DS 0,9) 76,1 % 68,2 % 62,7 % 13,4 % (DS 1,1) 54,9 % 13,4 % (DS 1,4) Peto 2000 avec 15 ans de recul:17% de récidive entre 5 et 15 ans et 14,8% avant 5 ans 20 0 RE+ Estimation actuarielle et DS - Tamoxifène - Contrôle Années D après R. Peto et le Trialists Collaborative Group 20

21 Quel Suivi? Recommandations de l ANAES : Cancer du sein (invasifs ou non) Examen clinique et mammographie au 6 et au 12 mois, ensuite et jusqu'à 5 ans : examen clinique tous les six mois mammographie annuelle. Au delà, l'examen clinique et la mammographies doivent être réalisés annuellement. Cette surveillance ne doit pas être interrompue. L'auto-examen des seins peut être proposé au cas par cas.

22 Cancer du sein (invasifs ou non) Recommandations de l ANAES : Aucun examen complémentaire n'est recommandé pour le dépistage des métastases à distance chez les patients asymptomatiques. Et le CA 15.3 la calcémie, les transaminases? Chez qui à quel rythme pour quel résultat?

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24 Résultats RR de décès par cancer du sein RR de décès toutes causes RR de récidive P tendance = p tendance = P tendance = 0.05 Holmes MD, et al, JAMA, 2005

25 Conclusions Progressivement la surveillance bascule du cancérologue au gynécologue ou au généraliste généralisation d un nouveau métier :médecin de suivi La guérison et la réinsertion socio professionnelle des malades commence par la sortie de l hôpital. Il y a urgence a déterminer des critères de suivi différentiel et réfléchir à la répartition des tâches MERCI

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