Attachement, Séparation, Pertes et Deuils. Véronique Gérat-Muller Psychologue Clinicienne

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1 Attachement, Séparation, Pertes et Deuils Véronique Gérat-Muller Psychologue Clinicienne

2 En préambule... Toute personne est un être de relation Le patient, au centre des soins est en relation avec son entourage, sa famille et les équipes soignantes et médicales Importance de Connaître les rouages des mécanismes psychiques qui sous-tendent l élaboration du mode relationnel

3 1. Attachement, Séparation, Perte définitions 2. Ça se vit comment dans la vie d un homme, d une femme qui tombe malade et que l on va soigner? 3. les modèles de l attachement 4. les modèles de la séparation et de l angoisse 5. les pertes, le deuil 6. dans la pratique quotidienne, ça donne quoi?

4 Attachement mise en place d un lien qui vise à sécuriser l enfant et à satisfaire des besoins Séparation provoque une angoisse qui anticipe la perte de l objet Perte provoque une douleur liée au processus de désinvestissement libidinal de l objet perdu

5 ... les liens «ce quelque chose qui engendre un attachement particulier» Libre-arbitre (psychologique) Projets Créativité (Socioprofessionnel) Valeurs (Spirituel) Santé (Soins au corps) Animaux Personnes (Lien affectifs / familiaux) lieux objets

6 Monsieur F. Homme de 56 ans. Italien, il vit en France depuis 40 ans Remarié depuis 3 ans, il vit avec une femme de 37 ans et son fils de 15 ans. Il a, lui, 4 enfants de son premier mariage Son cancer du poumon a été diagnostiqué 4 mois avant sa prise en charge. Il fait suite à un premier accident de santé 3 ans auparavant une cirrhose du foie suite à une hépatite. Ancien cuisinier, il est en invalidité depuis maintenant 2 ans et a du vendre sa maison. Le couple vit difficilement la solitude de cette maladie : tous leurs amis, leurs proches et les enfants de Mr. F se tiennent très en retrait depuis quelques mois De plus en plus fatigué et douloureux, Mr. F n arrive plus à, rassembler suffisamment d énergie pour une sortie au restaurant ou au cinéma

7 L histoire d un homme, de sa maladie... Séparation et pertes Perte de ses racines La fin tragique de son premier mariage La perte de la santé La perte de son travail La perte de ce qui symbolisait sa réussite La perte de tout un réseau relationnel La perte de son autonomie, de ses capacités physique

8 Séparations et pertes : Les étapes de la maladie... L annonce du diagnostic Les hospitalisations L annonce d une rechute L annonce des premières métastases L annonce de l arrêt du traitement La perte de la mobilité L incontinence...

9 L Attachement Sentiment qui unit une personne aux personnes et aux choses qu elle affectionne» (Petit Robert) enlacement de 2 notions complémentaires Caractère réceptif : besoin de l autre pour la survie Caractère actif : s attacher, s adonner comme un engagement à poursuivre un objectif

10 Dans la littérature de la psychologie et de la psychanalyse, tous les auteurs s accordent sur L IMPORTANCE DU PREMIER LIEN... des premiers attachements

11 S. Freud «l étayage» : le lien se construit autour de la satisfaction des besoins physiologiques face aux perturbations résultant de l accroissement des tensions internes De l activité auto-érotique comme premier fonctionnement, l enfant se tourne peu à peu vers l autre Trois essais sur la théorie de la sexualité (1905) Reconnaissance de l importance des premières fixations de l enfant à sa mère Abrégé de Psychanalyse (1938) MERE première séductrice qui acquiert une importance UNIQUE, INCOMPARABLE INALTERABLE et PERMANENTE, prototype de toutes les relations amoureuses ultérieures.

12 Mélanie Klein Il y a davantage dans la relation que la satisfaction des besoins physiologiques : «relation avec le sein aimé et le sein haï» «conversation tendre» au moment de la tétée : la gratification tient autant à l objet qui donne la nourriture qu à la nourriture elle-même.

13 Winnicott Dépendance «le potentiel inné d un enfant ne peut devenir un enfant que s il est couplé à des soins maternels» De la pédiatrie à la psychanalyse (1957) Le Moi de la mère supplée le Moi immature de l enfant en offrant un environnement favorable par des soins suffisamment bons Notions capitales des soins maternels Identification de la mère au nourrisson : la dyade mère enfant Empathie maternelle ou «préoccupation maternelle primaire» Le «Holding», le «Handling» et l «Object presenting»

14 Séparation et Angoisse «l enfant ne cesse d évoluer d une dépendance absolue vers une dépendance relative et vers l indépendance Winnicott, Processus de maturation chez l enfant (1970) La séparation s entend comme une distance physique qui est acceptée de part et d autre et qui ouvre l accès à l individuation ou la séparation psychique posant l autre comme différent de soi

15 S. Freud L angoisse de la séparation naît d une libido insatisfaite du fait de l absence de la personne aimée Introduction à la psychanalyse (1917) Le jeu du «fort-da» : maîtrise par l action de l angoisse naissante. Au-delà du principe de plaisir (1920) Lors de la séparation, l angoisse est un «affectsignal» de l imminence d un danger Inhibition, Symptôme et Angoisse (1925)

16 Mélanie Klein Moi immature de l enfant les angoisses contenues par le moi de la mère Chaque absence est vécue comme un anéantissement du Moi Position schizo-paraoïde : Projection (pulsion agressive, haine) Introjection (affects idéalisés) Clivage : idéalisation et déni Position dépressive : Pas de distinction entre absence passagère et perte définitive Ambivalence entre Amour et Haine au gré des présences absences de la mère Fantasmes destructeurs et omnipotence Culpabilité et réparation les retours opèrent un rassemblement du Moi : distinction progressive entre moi-non moi

17 Chaque absence/séparation est vécue comme une perte de l objet C est par la suite d expériences répétées que l enfant apprend qu une absence est suivie d un retour assuré Essais de Psychanalyse (1934) Développement de la psychanalyse (1952)

18 Winnicott Séparation = illusion / désillusion Phase de dépendance absolue Phase de dépendance relative Phase d indépendance De la pédiatrie à la psychanalyse (1971) Espace potentiel Objet transitionnel Aspects maturatifs de la séparation

19 Il ne peut y avoir de séparation réussie sans un attachement constructif

20 L attachement, la séparation et la Perte dans la pratique des soins?

21 Les enjeux pour l équipe Repérer à travers la qualité de la relation patientfamille ou patient-équipe les difficultés du patient Comprendre les enjeux des mécanismes archaïques mis en place par le patient ou son entourage Savoir accompagner ses mouvements violents et agressifs Apprendre à préserver le patient, son entourage affectif et l ensemble des soignants par un travail d équipe contenante jouant le rôle de l enveloppe psychique de chacun

22 Risque encouru face à la maladie grave et à la mort pour TOUS Un patient en grande détresse va entraîner l équipe médicale et soignante dans sa spirale de mécanismes de défense primaires de la période narcissique (je et tu confondus) Régression Clivage de l équipe Identification projective Agressivité, Culpabilité

23 Les stratégies d adaptation Chacun avec ses propres armes Réduire les tensions Atténuer l impact de la souffrance Taire son impuissance Se cacher les limites de la médecine pour les malades et pour l entourage

24 Les mécanismes de défense... du malade L annulation : «le docteur ne m a rien dit...» La dénégation : «Docteur, ça n est pas un cancer, n est ce pas?» L isolation le malade décrit sa maladie sans aucune émotion Le déplacement le malade se focalise sur une autre angoisse L idéalisation du corps médical, des soignants, des progrès de la médecine...

25 La maîtrise la rationalisation : rechercher l origine de la maladie les rites obsessionnels La régression La projection agressive La combativité ou la réparation «je vais créer une association de soutien des...»

26 Leur but Temporiser avant d affronter l inévitable réalité véritables amortisseurs adaptation qui permet l aménagement d un temps de latence indispensable Si fragilisation par surcroît de souffrance et arrivée effraction trop brusque de la réalité risque de CLIVAGE du MOI tentative pour concilier la réalité et l espoir

27 Les mécanisme de défenses... de l entourage Se prémunir du désarroi et des angoisses dont il demeure la cible : La fuite mais aussi des mécanismes plus massifs ou plus subtils...

28 Le mensonge : mécanisme de l urgence, l un des plus dommageable car neutralise la montée progressive de l angoisse qui permet un ajustement progressif La fuite en avant - précipitation : l entourage devance les questions, brûlant les étapes sans s adapter au rythme du patient La fausse réassurance comme l optimisation des résultats La rationalisation : retranchement derrière un savoir médical

29 Prendre conscience c est les accepter en tant que réponse légitime à un surcroît d angoisse Cela engendre paradoxalement un assouplissement de l intensité de ses mécanismes

30 Tous ces mécanismes de défense Se construisent dans notre rapport à l autre : dans la nature de notre attachement aux personnes et aux objets dans notre capacité de contenir l angoisse de la séparation dans notre aptitude à dépasser les pertes, à élaborer un deuil

31 Merci de votre attention et bonne route!