Service émetteur : DTN. DOSSIER DE DEMANDE D EQUIVALENCE DU C.Q.P. «Moniteur de football américain et flag» - BOULOURIS. Numéro de dossier :

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1 Service émetteur : DTN DOSSIER DE DEMANDE D EQUIVALENCE DU C.Q.P. «Moniteur de football américain et flag» - BOULOURIS Numéro de dossier :

2 PREAMBULE Les titulaires du brevet fédéral football américain et flag obtiennent le CQP de «moniteur de football américain et de flag» sous réserve d en faire la demande auprès de la FFFA, de justifier des exigences préalables d entrée dans le processus de qualification, et de satisfaire à une épreuve de mise en situation. L épreuve de mise en situation est proposée et validée par la fédération. Le candidat au CQP de «moniteur de football américain et de flag» doit répondre aux exigences préalables suivantes : être âgé de 18 ans, être titulaire d une attestation aux premiers secours (PSC1 ou AFPS), justifier d une expérience d encadrement d au moins 160 heures. Le candidat satisfait aux exigences préalables par la production d attestations. 2

3 PIÈCES À JOINDRE À VOTRE DOSSIER Une photocopie de votre pièce d identité recto/verso Une photocopie de votre diplôme ou attestation d Initiateur Fédéral Une copie d attestation de réussite à la formation aux premiers secours (PSC1 ou AFPS) L attestation justifiant, d une expérience d encadrement d au moins 160 heures Ce document est signé par le président du club. Une copie de votre licence sportive FFFA Le dossier de demande d équivalence ci-joint, dûment rempli. LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SONT PAS PRIS EN COMPTE L ENSEMBLE DU DOSSIER EST À ADRESSER A LA FFFA Service formation 79, rue Râteau LA COURNEUVE 3

4 VOTRE IDENTITÉ Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Votre photo d identité Adresse: Code postal : Ville : Téléphone : Portable : (obligatoire) : Situation professionnelle : Salarié (emploi occupé) : Profession libérale Demandeur d emploi Etudiant N de Licence FFFA : Nom du club affilié FFFA: VOTRE DEMANDE D ÉQUIVALENCE CQP «Moniteur de football américain et de flag» Vos remarques éventuelles : 4

5 ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) Mme /M..... certifie sur l honneur l exactitude et la sincérité de tous les renseignements fournis dans le présent dossier et déclare que les pièces justificatives qui l accompagnent sont authentiques. Fait à :. Le : Signature du candidat : Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de d'amende. Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. (code pénal, article 441-1). 5

6 ANNEXE MODÈLE DE PIÈCE JUSTIFICATIVE 6

7 MODÈLE D ATTESTATION DE FONCTION BÉNÉVOLE Je soussigné(e) : Mme ou M... Nom de naissance... Qualité... Certifie que Mme/M... Né(e) le... à... Demeurant à... Commune...Code Postal... est bénévole dans l association : Nature des fonctions exercées :... Depuis le :... Volume horaire hebdomadaire :... Nombre total d heures effectuées :... (jusqu à la date de délivrance de l attestation) a été bénévole dans l association : Nature des fonctions exercées :... Du : jour...mois... année... Au : jour...mois... année... Volume horaire hebdomadaire :... Nombre total d heures effectuées :... Nom et adresse de la structure dans laquelle s est déroulé le bénévolat : J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans cette attestation. Cachet de l association et signature du responsable : Fait à... Le... Nom et Prénom... Qualité... Signature Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de d'amende. Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. (code pénal, article 441-1). 7