L auto-mesure de l INR : est-elle le futur? Raymond Roudaut Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque Université Victor Segalen Bordeaux2

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1 L auto-mesure de l INR : est-elle le futur? Raymond Roudaut Hôpital Cardiologique du Haut-Lévêque Université Victor Segalen Bordeaux2 2009

2 Auto-mesure de l INR Les AVK sont indispensables dans de nombreuses pathologies thrombotiques, ils réduisent les accidents thromboemboliques mais : zone thérapeutique étroite lorsque INR > 3 risque hémorragique croît de façon linéaire 1 ère cause de iatrogénie en médecinem ( patients hospitalisés par an en France) impact de santé publique non négligeablen Horstkotte D, J Thor Cardiovasc Surg 1994;107:

3 Auto-mesure de l INR L optimisation du traitement AVK fait appel : meilleure «éducation thérapeutique» du patient et du médecin traitant +++ Multiplication des dosages INR : lorsque l INR est mesuré une fois par mois, seuls 50% des pts sont dans la fourchette thérapeutique, contre 85% si l INR est mesuré une fois par semaine développement «algorithmes d adaptation d du traitement» informatisés s ou non, propres à chaque molécule développement des «cliniques des anticoagulants» «auto-mesure AVK»

4 Auto-mesure de l INR Expérience de 15 ans, 5 générations g d appareils commercialisés s dans de nombreux pays La technologie diffère selon les constructeurs,, les performances ne peuvent donc pas être généralisg ralisées. Fiabilité et précision doivent être étudiées pour chaque appareil Amélioration constante des contrôles de qualité interne-externe externe +++ Vers une excellente reproductibilité, fiabilité,, précision +++

5 Auto-mesure de l INR L auto-mesure peut consister en : «auto-mesure isolée»,, l adaptation l du traitement est assuré par le médecin m généraliste g (self monitoring) «auto-mesure + autogestion du traitement» selon un algorithme pré-établi (self management) Nombreux travaux internationaux (États- Unis, Canada, Grande-Bretagne, Allemagne, Pays-Bas, Espagne). Pathologies : FA, prothèse de valve cardiaque...

6 Self-monitoring of oral anticoagulation : a systematic review and meta-analysis C. Heneghan, Lancet 2006;367: études randomisées : amélioration de la qualité de l anticoagulation l en terme de proportion INR dans zone thérapeutique amélioration de la sécurits curité thérapeutique : moins d éd événements thromboemboliques, hémorragies, décèsd les patients qui couplent auto-mesure et autogestion ont les meilleurs résultats r!

7 Self monitoring of oral anticoagulation : a systematic review and meta-analysis Heneghan C, Lancet 2006;367: «accidents thromboemboliques» événements thromboemboliques 55%

8 Self monitoring of oral anticoagulation : a systematic review and meta-analysis Heneghan C, Lancet 2006;367: «hémorragie majeure» Hémorragies 33%

9 Self monitoring of oral anticoagulation : a systematic review and meta-analysis Heneghan C, Lancet 2006;367: «décès»

10 Auto-mesure de l INR Précision : excellente corrélation avec l INR l de référence r rence du laboratoire avec les appareils de nouvelle génération g à 0.98 Le coefficient de variations de mesure est de l ordre l de 3.5 à 5%. McBane RD, Mayo Clin Proc 2005

11 Auto-mesure de l INR / Avantages Réduction des fluctuations de l INR :

12 Auto-mesure de l INR / Avantages Amélioration de commodité de l examenl (absence de déplacement d au laboratoire, résultats r immédiats) d oùd une meilleure compliance au traitement amélioration qualité de vie Diminution des événements thromboemboliques, des hémorragies, h des décèsd Pour certains auteurs : diminution du niveau de la zone cible (Körtke)

13 Auto-mesure de l INR : Limites Tendance à sous-estimer les INR élevés Mauvaise appréciation INR si anémie, fièvre, syndrome inflammatoire, diarrhée, déshydratation, anticoagulants circulants, héparine Non réalisable r chez tous les patients : nécessité sélectionner candidats et réaliser r «éducation thérapeutique»

14 2 études : Auto-mesure de l INR : où en sommes-nous en France? PHRC Clermont-Ferrand (Pr. De Riberolles) 200 pts STIC 2006 : étude multicentrique nationale 872 patients en cours Autorisation de mise sur le marché en cardiopédiatrie à la suite d une d travail mené depuis 2 ans par la Filiale de Cardio-pédiatrie diatrie de la S.F.C. et du G.E.H.T. (mai-juin 2008) Actuellement, pas d autorisation d chez l adulte

15 PHRC CLERMONT-FERRAND HCRP ANTICOAGULATION SELF-MEASUREMENT LABORATORY Group : 102 studied patients DEVICE Group : 90 studied patients 50 Coaguchek 40 INRatio Correlation between INR measurements Device // Laboratory Correlation coefficient = 0,80 (p<0,000 1) for a confidence interval of 95 %, correlation coefficient from 0,78 to 0,82

16 PHRC CLERMONT-FERRAND HCRP ANTICOAGULATION SELF-MEASUREMENT Labo Group Device Group INR Groupe Laboratoire (fourchette CHU) INR Groupe appareil (fourchette CHU) TARGET Zone TARGET Zone INR Max 100 INR Max INR Min 0 INR Min Semaines Semaines INR Groupe Laboratoire (zone thérapeutique) INR Groupe appareil (zone thérapeutique) THERAPEUTIC Zone THERAPEUTIC Zone INR Max 100 INR Max INR Min 0 INR Min Semaines Semaines Dauphin C, Arch Cardiovasc Dis 2008;101:

17 PHRC CLERMONT-FERRAND HCRP ANTICOAGULATION SELF-MEASUREMENT SIGNIFICANT DIFFERENCES Lab. Group Device Group p Severe Hemorrhage + Thrombo-Embolic Events 5+2 = 7 / % 0/90 0% Cost : > (missing expenses: 1 hospitalisation and fares due to neurological effects) Dauphin C, Arch Cardiovasc Dis 2008;101:

18 STIC 2006 ETUDE 4A Apport d un d Appareil d Autod uto-mesure de l Anticoagulation «Evaluation médicale m et économique de l auto-mesure de l anticoagulationl en ambulatoire, chez le porteur de prothèse valvulaire mécanique m cardiaque par rapport à un suivi classique de l anticoagulation l» Avis CPP : 27 décembre 2006 Autorisation AFSSAPS : 10 janvier 2007 Inclusions : début : 31 mai 2007 fin : janvier 2009 Durée suivi par patient : 12 mois Résultats attendus mi 2010

19 STIC 2006 ETUDE 4A Etude multicentrique nationale prospective 24 centres médicom dico-chirurgicauxchirurgicaux / groupe de travail : chirurgien cardiaque, cardiologue, hémobiologiste, h ARC Randomisation en 2 groupes : Groupe A «Suivi CLASSIQUE» : 293 pts (33,6%) Groupe B «AUTO-MESURE» : 579 pts (66,4%) CoaguChek XS (Roche Diagnostics) INRatio (Hemosense AAZ) n = 294 pts n = 285 pts

20 Paramètres étudiés : STIC 2006 ETUDE 4A Objectif principal : «Evaluation médicale m et économique de l auto mesure de l anticoagulation l en ambulatoire, chez le porteur de prothèse valvulaire mécanique m cardiaque par rapport à un suivi classique de l anticoagulation l» Comparaison à 1 an de l effet l de l autol auto-mesure de la coagulation par rapport à un suivi classique sur : Incidence des complications liées aux AVK (épisodes hémorragiques, thrombo-emboliques ou DC) Proportion des mesures mensuelles situées dans la fourchette de l INR cible Qualité de vie et la satisfaction du patient Evaluation de l apprentissage l du patient à être autonome pour l auto-mesure

21 ETUDE 4A Les inclusions des 24 centres 872 patients inclus (83% de l'objectif à atteindre) Inclus Non inclus ANGERS NANCY CAEN MONTPELLIER Le PLESSIS BREST LIMOGES DIJON NANTES AMIENS REIMS GRENOBLE POITIERS PARIS HEGP MARSEILLE PARIS MONDOR LYON RENNES TOULOUSE PARIS BICHAT LILLE CLERMONT-F BORDEAUX PARIS PITIE Centres à 30 patients d'objectif d'inclusions Centres à 60 patients d'objectif d'inclusions

22 Étude 4A : résultats préliminaires Très s bon «vécu» du protocole dans les différents centres Peu d éd événements majeurs à 6 mois! Patients du bras «suivi classique» Mieux suivis que dans la vraie vie Attendre mi 2010!!!

23 Auto-mesure de l anticoagulation Est une réalité dans beaucoup de pays du monde pour le plus grand bien des patients sous AVK au long cours (prothèse de valve) Autorisation de mise sur le marché en France en cardio-pédiatrie (18/06/08) En ce qui concerne les adultes : intérêt en particulier les pts à haut risque prothèse valvulaire mécanique Le futur : télésurveillance

24 Personnal account Self-monitoring of oral anticoagulation Evelyn Richardson, Lancet 2006;367:412. I would recommend portable monitoring to anyone who travels a lot, who feels able to control their own warfarin dosage, and who does not mind adding the machine, which is rather smaller than a hard-backed book, to their luggage. It gives me freedom and, above all, peace of mind.

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26 Étude 4A : expérience de BORDEAUX 55 inclus réels r sur 41 attendus FEMME HOMME 5 18 CoaguChek XS ; 19 INRatio ; 18 Classique 50 Age moyen : 56 ans [22-69] 1 er inclus : 05/06/07 1 ère visite à M6 : novembre 2007 Nbre de visites S6 faites : 48/ non inclus sur 174 patients sélectionnés : - 36% plasties ou valves bio - 13% refus - 19% pb de compréhension - 13% pathologies associées (diabète;vih/vhc) - 15% pb planning opératoire (opéré le lundi consentement non récupr cupérable) - 4% alcoolisme important

27 Automesure de l INR Ansell J, Chest 2004;126:

28 Automesure de l INR Les appareils d auto-mesure évaluent un temps de coagulation médié par la thromboplastine à partir d un échantillon de sang total prélevé au doigt Le résultat est converti en un équivalent de temps de prothrombine plasmatique par un microprocesseur et est alors exprimé en TP et INR Chaque constructeur établit une formule de conversion en comparant les résultats de son appareil à ceux du laboratoire (méthode de référence)

29 Indications for early INR self-management Körtke and Körfer, Ann Thorac Surg 2001;72:44-8.

30 Automesure de l INR/Recommandations récentes Ansell J, ACCP Conference, Chest 2004 Pas de recommandation spécifique choix laissé aux médecins et aux patients en fonction de leurs préférences et de leurs besoins. Butchard EG, ESC recommendations, Eur Heart J 2005 Les patients doivent être éduqués sur les AVK y compris les interactions médicamenteuses et l autocontrôle si besoin. Ansell J, International Consensus, Int J Cardiol 2005 Automesure et autogestion représentent une méthode utile de surveillance des AVK, produisant des résultats au moins aussi bons et possiblement meilleurs que ceux d une clinique d AVK. Il s agit de la méthode la plus séduisante pour une prise en charge au long cours des AVK avec contrôle fréquent de l INR

31 STIC 2006 ETUDE 4A Promoteur : CHU de Bordeaux Investigateur principal : Pr ROUDAUT /raymond.roudaut@pu.u-bordeaux2.fr Centre de Méthodologie M et de Gestion : Pr. CHENE USMR du CHU de Bordeaux /usmr@isped.u-bordeaux2.fr ARC coordonnateur national : Christel DUPRAT /christel.duprat@chu-bordeaux.fr

32 STIC 2006 ETUDE 4A Comité scientifique Méthodologiste G. Chêne (USMR CHU Bordeaux) Economiste de la santé I. Durand-Zaleski (Paris) Pharmacien V. Philip (CHU Bordeaux) Statisticien J. Asselineau (USMR CHU Bordeaux)

33 STIC 2006 ETUDE 4A Comité indépendant : Pr. P.L. MICHEL, cardiologue, Paris Pr. M. MARCHAND, chirurgien cardiaque, Tours Dr. M.H. HORELLOU, hémobiologiste, h Paris Pr. G. CHATELIER, méthodologiste, m Paris Rôle : Consultatif pour l investigateur l coordonnateur et le conseil scientifique Donne un avis général g sur la marche de l él étude Peut donner un avis sur : L arrêt prématur maturé de l él étude Les modifications du protocole Sur l interprl interprétation tation des résultatsr

34 Étude 4A - Groupe Automesure i Si l INR dosé par auto-mesure pas dans la fourchette de l INR Cible : Adaptation de dose par le MG Refaire dosage par auto-mesure dans les 48h à 72h. La même procédure est répétée jusqu à ce que l INR cible soit atteint i Si l INR dosé au LAM une fois par mois est : en dehors de la fourchette de sécurité (< 1.5 ou > 5) + en discordance avec l INR auto-mesure Refaire les dosages par auto-mesure et au LAM Le médecin généraliste contactera l hémobiologiste référent de l hôpital, pour la conduite à tenir (des écarts de l ordre de 0,5 à 1 point d INR sont possibles entre le LAM et l auto-mesure)

35 Étude 4A - Groupe Suivi Classique isi l INR dosé au labo pas dans la fourchette de l INR Cible : Refaire dosage au labo dans les 48h à 72h en cas de modification de posologie

36 Self-monitoring of oral anticoagulation : a systematic review and meta-analysis. C. Heneghan, Lancet 2006;367: études chez les porteurs de valves cardiaques : Horstkotte D J Thromb Thrombolysis 1998;5: Körtke H Ann Thor Surg 2001;72: Ann Thor Surg 2007;83:24-9. Sidhu P Ann Thor Surg 2001;72: résultats tout à fait satisfaisants

37 Self-management of oral anticoagulation therapy improves longterm survival in patients with mechanical heart valve replacement Koertke H, Ann Thorac Surg 2007;83: patients suivis 12 ans ( ) : 2 groupes : 488 auto-mesure et auto-gestion 442 conventionnel

38 Self-management of oral anticoagulation therapy improves longterm survival in patients with mechanical heart valve replacement Koertke H, Ann Thorac Surg 2007;83:24-9. INR cible

39 PHRC CLERMONT-FERRAND HCRP ANTICOAGULATION SELF-MEASUREMENT Dispensaries Devices delivery Motivated Patient Patient training Training of trainers Prescribers Validation Trainers Use of Self-measurement 2nd Validation Continued use of Self-measurement

40 STIC 2006 ETUDE 4A Comité scientifique Cardiologues J. Cassagnes (Clt. Ferrand) G. de Gevigney (Lyon) E. Ferrari (Nice) G. Helft (Paris) B. Iung (Paris) M. Laurent (Rennes) R. Roudaut (Bordeaux) Chirurgiens cardiaques C. de Riberolles (Clt. Ferrand) A. Pavie (Paris) A. Prat (Lille) X. Roques (Bordeaux) P. Vouhé (Paris) Hémobiologistes B. Jude (Lille) D. Lasne (Paris) I. Elalamy (Paris) M.F. Roudaut (Bordeaux)

41 STIC 2006 ETUDE 4A Critères res d inclusion d : Remplacement valvulaire cardiaque unique ou multiple par prothèse mécaniquem isolée e ou associée à une revascularisation myocardique ou à un autre geste Traitement par AVK Patients 18 ans, des deux sexes Affilié ou bénéficiaire b d un d régime r de sécurits curité sociale Consentement libre, éclairé et écrit signé par le patient et l investigateurl

42 STIC 2006 ETUDE 4A Critères res d exclusion d : Femmes enceintes ou désirant d une grossesse Femmes allaitantes Incapacité à réaliser l autol auto-mesure Patients placés s sous sauvegarde de justice Consommateurs excessifs d alcoold Dialysés Présence d Antid Anti-coagulant circulant Difficultés s de compréhension des instructions Malvoyants ou ne pouvant pas lire correctement

43 STIC 2006 ETUDE 4A Organisation de la «formation à l automesure» : 4 séances de 30 mn/4 j en phase hospitalière par l ARC en petits groupes ou individuelle Évaluation de la formation : - questionnaire à la fin de la formation - à la 6 ème semaine, contrôle pratique par l ARC de la capacité du patient à effectuer l automesure

44 Étude 4A - Groupe Automesure 1ères semaines post-op op sortie du centre de convalescence : 1 dosage : - par AUTO-MESURE 2 à 3 fois /s - au LABORATOIRE Au moins 1 fois /s INR de référence = INR labo Au retour à domicile : 1 dosage - par AUTO-MESURE 1 fois par SEMAINE *lundi matin de préférence rence - au LABORATOIRE 1 fois par MOIS *lundi matin de préférence rence *même laboratoire INR de référence = INR auto-mesure Patient communique c le résultat r de l INR l d autod auto-mesure au MG le jour même, pour adaptation éventuelle de la posologie de l AVK. l

45 Étude 4A - Groupe Suivi Classique 1ères semaines post-op op sortie du centre de convalescence : 1 dosage au LABORATOIRE au moins 1 fois par SEMAINE Au retour à domicile : 1 dosage au LABORATOIRE 1 fois par MOIS, * lundi matin de préférence rence * même laboratoire Le labo communique c le résultat r de l INR l au médecin m généraliste g et au patient le JOUR même, pour adaptation éventuelle de la posologie de l AVK.

46 Étude 4A Tableau de suivi

47 Étude 4A - ÉVALUATION ECONOMIQUE Coût t du matériel d automesure d - Formation à l auto- mesure : durée, nombre de séancess Prise en charge du patient en ambulatoire : laboratoire analyses médicales m (transport, nbre actes) consultation généraliste g (transport, nbre actes) consultation cardiologue (transport, nbre actes) Hospitalisation éventuelle : durée e, GHS (Groupement Homogène de Séjour) S

48 THIRNS a prospective randomized controlled trial of the impact of home INR testing on clinical outcomes : the home INR study A.K. Jacobson, AHA patients 2 groupes : Groupe automesure adaptation posologique par clinique anticoagulant Groupe contrôle clinique anticoagulant Suivi moyen : 2,0 à 4,5 ans Critères res primaires : AVC, hémorragie h majeure, décèsd Résultats : Pas de différence significative de critères res primaires (RR = 0,87, IC = 95% : 0,74 1,03 p = 0.4) Conclusions : Faisabilité Et fiabilité de l automesure l à grande échelle

49 PHRC CLERMONT-FERRAND HCRP ANTICOAGULATION SELF-MEASUREMENT SIGNIFICANT DIFFERENCES Device Group Labo Group p Average time within target zone 61 % 55 % Average deviation to target zone