Autres facteurs 21/11/2010. La rétinopathie diabétique. Facteurs de risque pour la RD

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1 EPIDEMIOLOGIE La rétinopathie diabétique Pascale Massin Service d Ophtalmologie HOPITAL LARIBOISIERE- UNIVERSITE PARIS 7 La rétinopathie diabétique (RD) est une affection fréquente et potentiellement grave cause de cécité et de malvoyance dans la population active (avant 60 ans) 1 e Entre 500 et 1000 nouveaux cas de cécité par an Prévalence de la RD: 30 à 40% ( personnes) Facteurs de risque de rétinopathie diabétique La durée du diabète est le principal facteur de risque dincidence et de progression de la RD chez les diabétiques de,type 1 et de type 2 1,2 Le mauvais contrôle glycémique est un facteur de risque important 1,2 : Taux dhba 1c associés à la progression de la RD (p<0.001) et la progression vers une RD proliférante (p<0.001) Le mauvais contrôle de la pression artérielle est aussi un facteur de risque important : Chez les diabétiques de type 1 1 La pression artérielle systolique initiale était associée à une progression vers la RD proliferante (p<0.001) La pression artérielle diastolique initiale était associée à une progression vers la RD et la progression vers une RD proliférante Chez les diabétiques de type 2, une PA systolique élevée était associée à un risque accru de RD (p=0.002) 3 1. Klein R, et al. Ophthalmology 1998; 105: Manaviat MR, et al. BMC Ophthalmology 2004; 4: Varma R, et al. Ophthalmology 2007; [Epub ahead of print]. Facteurs de risque pour la RD Durée du diabète +++ Date de début de diabète < 30 ans > 30 ans traité par insuline > 30 ans traité par hypoglycém iants oraux Incidence de la RD proliferante selon la date de début du diabète de type1 Autres facteurs Lipides sériques ETDRS 22: taux de TGL élevé lié à une progression de la RD Néphropathie Rôle aggravant prédictif de la microalbuminurie Klein et al WESDR, Ophthalmology 1993 risque relatif : 1,94 Rôle aggravant prédictif de la macroalbuminurie pour la RD Cruisckanks et al WESDR, Ophtalmology risque relatif : 2,02 Indice de masse corporelle élevé (DCCT), augmentation du tour de taille (Chatuverdi 2001, EURODIAB 2001) Puberté, grossesse Hovind P, et al. Diabetes Care 2003; 26:

2 21/11/2010 Hyperglycémie chronique Hyperglycémie chronique Epaississement de la membrane basale, Perte des péricytes, des cellules endothéliales Epaississement de la membrane basale, Perte des péricytes, des cellules endothéliales Microangiopathie capillaire rétinienne Microangiopathie capillaire rétinienne Hyperperméabilité capillaire Occlusion capillaire Oedème rétinien Exsudats Microanévrysmes Hémorragies rétiniennes Dilatation veineuse, AMIRs FC VEGF Hyperperméabilité capillaire Microanévrysmes Hémorragies rétiniennes Dilatation veineuse, AMIRs FC VEGF ISCHEMIE RÉTINIENNE ŒDEME MACULAIRE Occlusion capillaire Oedème rétinien Exsudats ISCHEMIE RÉTINIENNE ŒDEME MACULAIRE RD PROLIFERANTE PERTE DE VUE RD PROLIFERANTE PERTE DE VUE Hyperglycémie chronique Epaississement de la membrane basale, Perte des péricytes, des cellules endothéliales Microangiopathie capillaire rétinienne Hyperperméabilité capillaire Occlusion capillaire Oedème rétinien Exsudats Fond d œil Microanévrysmes Hémorragies rétiniennes Dilatation veineuse, AMIRs FC VEGF ISCHEMIE RÉTINIENNE ŒDEME MACULAIRE RD PROLIFERANTE PERTE DE VUE CLASSIFICATION DE LA RD (ALFEDIAM) CLASSIFICATION INTERNATIONALE AAO Microanévrismes, Hémorragies ponctuées Classifications dérivées de la classification ETDRS, basées sur le risque visuel, et l analyse du fond d oeil RD NON PROLIFERANTE Minime (stades 20-35) Modérée (stades de l ETDRS) Sévère ou préproliférante (stade 53 de l ETDRS) Très sévère (stade 57 de l ETDRS) RD PROLIFERANTE Minime (stade 61) Modérée (stade 65) Sévère Compliquée +/- Maculopathie associée 2

3 RD Non Proliférante Minime Microanévrysmes, hémorragies ponctuées en petit nombre Surveillance annuelle du fond d œil RDNP Modérée / sévère Microanévrysmes, hémorragies ponctuées, en flammèche (en plus grand nombre) Nodules cotonneux (occlusion artériolaire) Ischémie rétinienne: hémorragies en tâche, AMIRS et veines en chapelet RDNP Modérée RDNP Sévère ++ (préproliférante) Ischémie rétinienne Ischémie rétinienne modérée sévère A haut risque d évolution vers la néovascularisation (risque de 50% à 1 an) Nodule cotonneux COMBE Nodules cotonneux) Hémorragies rétiniennes en tâches 3

4 AMIRs (anomalies microvasculaires intrarétinienne Irrégularité de calibre veineux (veines en chapel Photo standard 8A: Moderate IRMA Cest le nombre et la localisation de ces signes qui permettent dapprécier la sévérité de la RD 4

5 RDNP SEVERE (Règle 4, 2,1) Hémorragies rétiniennes étendues dans 4 quadrants (15 à 20 lésions par quadrant) et/ou Anomalies veineuses en chapelet dans 2 quadrants ou plus et/ou Anomalies microvasculaires intrarétinennes modérément sévères dans 1 quadrant ou plus C est à ce stade et seulement à ce stade qu on doit commencer à discuter l indication du traitement par laser Les néovaisseaux sont là RD PROLIFERANTE Classification se lon la taille des néovaisseaux Minime : néovaisseaux prérétiniens de petite taille Modérée : néo-vaisseaux prérétinien de grande taille et/ou nvx prépapillaires de petite taille Sévère : nvx prépapillaire de grande taille Compliquée : hémorragie pré-rétinienne, intravitréenne, décollement de rétine, rubéose irienne, glaucome néovasculaire 5

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7 Occlusion capillaire Hyperglycémie Hyperperméabilité capillaire DÈME MACULAIRE Accumulation de liquide dans la rétine centrale maculaire entrainant son épaississement Exsudats : dépôts lipidiques Ischémie rétinienne LASER Néovascularisation prérétinienne dème maculaire MALVOYANCE CÉCITÉ (Hémorragie, décollement ) MALVOYANCE EXSUDATS Exsudats lipidiques OM focal Diagnostic de l œdème maculaire OCT Principes de fonctionnement Diagnostic clinique: épaississement rétinien / examen biomicroscopique Enregistrement du signal de réflexion sous forme de pics d'amplitude variable comparable à un "écho A" Résolution longitudinale denviron 8-10 µm (Stratus OCT ) OCT (Optical Coherence Tomography): - coupes de la rétine - mesure de lépaisseur rétinienne maculaire 7

8 Nasal Temporal Temporal Superior Nasal Temporal Inferior Superior Surveillance du diabétique Surveillance de la RD Examen du fond d œil + PHOTOGRAPHIE DU FO (angiographie en fluorescence) pas plus d une par an. OCT AFSSAPS 2004 Remplacement de la fluorescéine sodique Faure 0% par l AKfluor 10% Réaction d hypersensibilité sévère rapportée dans 1cas/ Décès : 1 / examens Patients à risque: ATCD allergiques, mauvaise tolérance d une injection précédente patients sous ß-bloquants Recommandation de l AFSSAPS: Limiter l indication d angio en fluo aux cas où l examen est vraiment indispensable Dépistage de la RD ( - Surveillance annuelle du fond dil de tout patient diabétique - Méthode de référence : la photographie du fond dil, à défaut lophtalmosocopie dilatée Méthode validée seulement pour le dépistage de la RD 8

9 Les clichés du fond dil en 9 champs SITES DE DÉPISTAGE AVEC RÉTINOGRAPHE NON MYDRIATIQUE TELETRANSMISSION Compte-rendu + informations cliniques Mosaïque CENTRE DE LECTURE (15 à 20 patients / heure) OPHDIAT Prévention et traitements de la rétinopathie diabétique Hôpitaux APHP Hôpitaux généraux Centres de Santé Réseaux Diabète Prisons Contrôle strict de lhypertension artérielle 1 Contrôle strict de la glycémie 1,2,3 Photocoagulation au Laser 4 Actuellement pas de traitement général spécifique de la RD 2008: 25 sites 1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317: UKPDS. Lancet 1998; 342: DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993; 329(14): Comer GM, Ciulla TA. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15: Prévention primaire et secondaire Diabetes Control and Complications Trial (1993) Léquilibration stricte de la glycémie chez les diabétiques de type 1 réduit - de 27% lincidence de la rétinopathie diabétique de 54 (prévention secondaire) à 75 % (prévention primaire) la progression de la rétinopathie diabétique United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS,1997) Léquilibration stricte de la glycémie chez les diabétiques de type 2 réduit - de 21% la prgression de la rétinopathie diabétique 1. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 342: DCCT. N Eng J Med 1993; 329(14): UKPDS, CONTRÔLE TENSIONNEL 1148 patients Résultats TA : Tt conventionnel : 157/87. Intensif : 144/82 réduction du risque de progression de la RD - 34 % à 7,5 ans réduction du besoin de laser - 35 % à 7,5 ans réduction du risque de perte dacuité visuelle de 3 lignes - 47 % par réduction de lincidence de ldème maculaire pas de différence selon l'hypotenseur IEC ou ß bloquant 1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317:

10 La prévention: Etude STENO 2 Etude randomisée 80 patients diabétiques de type 2 Groupe témoin: prise en charge par le MG Groupe d intervention : approche multifactorielle intensive HBA1C < 7,5%, TA < 130/80mmHg Cholest T< 1,75g/l, HDL > 0,40 g/l, TGL < 1,5g/l arrêt du tabac faible dose d aspirine hygiène de vie (activité physique++) (N Engl J Med 2003; 348: ) STENO-2 STUDY: Résultats Néphropathie 0.39 ( ) Rétinopathie 0.42 ( ) 0.02 Neuropathie autonome Neuropathie périphérique Risque relatif (IC 95%) P 0.37 ( ) ( ) 0.66 En faveur du Tt intensif % 58% 63% En faveur du Tt conventionnel (N Engl J Med 2003; 348: ) LE LASER Apparu à la fin des années 60, le laser est devenu le traitement courant de la RD proliférante au cours des années 70 Zweng et Little (1965): la destruction de la rétine périphérique ischémique doit faire disparaitre les néovaisseaux prérétiniens = photocoagulation panrétinienne (PPR) LE LASER Le traitement par laser (PPR) réduit de plus de 50% le risque de cécité lié à la RD proliférante Il permet la régression de la néovascularisation dans plus de 90% des cas Il prévient lapparition des néovaisseaux au stade de RD préproliférante Traitements de l OM Traitement de ldème maculaire (OM) moins efficace que pour la RD proliférante il réduit de 50% la baisse visuelle liée à lom, mais il naméliore pas la vision 10

11 Traitement de l OM Contrôle des facteurs généraux (glycémie, HTA+++, notamment nocturne, apnée du sommeil ) Alternatives thérapeutiques La vitrectomie OMD tractionnel Le traitement par laser est le traitement de référence Stabilise l acuité visuelle plutôt qu elle ne l améliore Efficacité limitée Injection intra vitréenne dacétonide de triamcinolone Rationnel: restauration de la BHR interne? (effet sur les systèmes de jonction, effet anti-vegf, effet AI) Before c TA injection CMT:525 µm VA: 20/50 4 mg (o.1 ml) d acétonide de triamcinolone (Kenacort, Bristol- Myers Squibb, Paris France) Injection intravitréenne au niveau du méridien de 6h à 4 mm du limbe sous anesthésie topique 1 month ae after TA injection g g 3 months after TA injection 6 months after TA injection i e CMT:188 µm VA: 20/40 CMT:189 µm VA: 20/40 CMT:612 µm VA: 20/63 IVT d acétonide de triamcinolone AVANTAGES Très grande efficacité Amélioration de lacuité visuelle INCONVENIENTS Pas damm pour lusage intraoculaire Durée daction limitée (3 à 4 mois) HTO dans 50% des cas (1% glaucome réfractaire) Cataracte (54% chir à 2 ans) Autres complications possibles: endophtalmies,dr Traitement à réserver aux OM diabétiques réfractaires au laser Anti VEGFs Pegaptanib aptamer du VEGF-Macugen *qui se lie à l isoforme 165 du VEGF Injection intra vitréenne toutes les 6 semaines Ranibizumab (Lucentis *) : fragment d anticorps monoclonal recombinant humanisé qui se lie à toutes les isoformes du VEGF Injection intra vitréenne toutes les 4 semaines Bevacizumab (Avastin,Genetech, Inc):? Formes à libération prolongée en cours d évaluation POSURDEX, Allergan 11

12 Effet du Macugen sur la néovascularisation pré rétinienne Ophthalmology 2006 Avastin / RD proliférante Régression de la néovascularisation après 1 injection davastin Spaide et al, 2006 (RDP + Hémorragie vitré) Jorge et al, 2006 (néovaisseaux prérétiniens résiduels) Avery et al, Ophthalmology yeux Régression partielle ou totale de la néovascularisation après une injection davastin Effet identique avec 1, 26 mg et 6, 2 g Effet dans lil controlatéral avec 1,25 mg dans 1 il AV 2/10e P8 Indications Cas graves de néovascularisation, en pré opératoire (une semaine avant lintervention) Hémorragie du vitré persistante Néovascularisation résiduelle floride après PPR.. Rubéose irienne, glaucome néovasculaire Mais effet suspensif: ne dispense pas de traiter la cause (PPR++) 8 jours après IVT Avastin 12

13 CONCLUSION Le traitement de la RD repose actuellement sur léquilibration de la glycémie et de la pression artérielle, et sur le laser Un contrôle strict et précoce de la pression artérielle chez les patients diabétiques est ESSENTIEL pour prévenir la RD et ses complications A lheure actuelle, aucun traitement médical spécifique de la RD nexiste 13