CAS CLINIQUE. Paris 11 décembre 2010 Hopital Cochin, 27 rue du Faubourg St Jacques PARIS

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1 CAS CLINIQUE Réunion scientifique annuelle Paris 11 décembre 2010 Hopital Cochin, 27 rue du Faubourg St Jacques PARIS Bruno GRANDJEAN, Marc LUCIANI Centre Hospitalier d Ajaccio, Service de Médecine Hyperbare 27, Avenue Impératrice Eugénie Ajaccio Cedex 1 bruno.grandjean@ch-ajaccio.fr

2 L histoire (1) 3 avril 2010, ~ 17h45 : appel d un pdt de club, récit suivant : - l épouse (IDE) de Mr M.V., 50 ans, plongeur N3, ~ 190 plongées vient de l appeler car son mari admis en fin de matinée au SAU du CH Ajaccio pour syndrome vertigineux au décours immédiat d une plongée a été renvoyé vers 15h30 à son domicile, sans réelle amélioration, avec le Dg de «spasmophilie» et le ttt suivant : Tanganil 1 3/j +Vogalène 1 à 2 /j + Magné B6 2 2 /j - Rejet de la demande d avis d un hyperbariste souhaité par Mme - la persistance des vertiges oblige MV à rester allongé et Mme exprime un appel au secours.

3 L histoire (2) Données d interrogatoire du pdt du club : - Profil de plongée normal : DS 9h45, 35m / 32 mn, paliers nlt réalisés, HS 10h15 - ~ 45mn / HS, à l arrivée à quai après navigation «agitée», syndrome vertigineux avec impossibilité de tenir debout - Suspicion d ADD,mis sous ONB, CROSS appelé, régulation CRA 15 2A, prise en charge par VSAB pompier non médicalisé avec à ce stade 1 épisode de vomissement, des vertiges majorés par les changements de position - Admission au SAU du CHA à 11h45, arrêt de l O2, perf de Tanganil et Vogalène, sortie 4 h aprés

4 L histoire (3) premières données anamnestiques par appel du sujet : - SF : syndrome vertigineux rotatoire de sens horaire persistant empêchant la station debout - Profil de plongée normal, 1 mn/ 3 m de palier affichée, 4 réalisées - Pas de difficultés d équipression tympanique à la descente - Pas de notion de naupathie A 18h, demande d admission directe dans le service

5 Bilan d admission (1): - SF : aucune amélioration du syndrome vertigineux rotatoire majoré par les chgts de position provoquant des vomissements pas d otalgies, d acouphénes, audition à priori nle - SE : Romberg pieds joints yeux fermés + avec chute à drte aux mvts de rotation de la tête Nystagmus spontané avec secousse de rappel vers la G Marche aveugle latéralisée à dte avec tendance à la chute otoscopie nle Rinné nl symétrique, Weber indifférent ( 2048 et 4096 hz ) Le reste de l examen clinique sans particularité notamment l examen des paires crâniennes - Biologie : non contributive : hyperleucocytose à neutrophiles, d-diméres à la limite sup

6 - le profil de plongée Bilan d admission (2):

7 Bilan d admission (3): - Les conditions de plongée : en fin de plongée, une variation de niveau avec valsalva en fin de palier, passage rapide de 5m à la surface sortie de l eau à l echelle sans les blocs 15 à 20 mn après, aide à hisser à bord les blocs d une palanquée et hisse le mouillage a froid pendant le trajet retour mais n a pas le mal de mer

8 Conclusions (1) Diagnostic retenu : ADD labyrinthique droit étiologie probable : shunt drt /gche Diagnostic différentiel sur les circonstances de survenue d abord,la clinique ensuite : - OBT OI de descente ou de remontée - vertige alternobarique Diagnostic différentiel sur la clinique : ADD cerebelleux Autre diagnostic quand on a tout éliminé

9 ADD labyrinthique droit confirmé par VNG au décours du ttt Conclusions (2)

10 Conclusions (3) étiologie: shunt drt /gche confirmé par EDTC avec épreuve de contraste aux micro-bulles et manœuvre d hyperpression thoracique

11 Conclusions (4) Une plainte de la victime avec procédure pénale demandée par le procureur

12 Conclusions (5) Ce que nous rappelle ce cas : 1- Toute manifestation anormale survenant au cours ou au décours d une plongée doit être considérée jusqu à preuve du contraire comme étant un signe d ADP ; La preuve contraire doit être apportée par «l homme de l art» 2- Intérêt d une régulation «pluridisciplinaire»

13 Coordination et coopération Alerte CROSS SAMU de coordination Médecin Hyperbare Choix du vecteur Consultation SAMU départemental Choix du mode d évacuation et/ou simple jonction à quai EvaSan ou Eva Med SAU avec Service Hyperbare Protocole «méditerranéen»

14 Référentiel médical «Aide Médicale en Mer»

15 SDIS - CTRA 15 Alerte En relation avec le SAMU départemental, mise en oeuvre du vecteur préconisé CROSS Information CCMM Choix du mode d évacuation Choix du vecteur SAMU de coordination Consultation SAMU départemental Coordination et coopération Information +/- Avis spécialisé Médecin Hyperbare ADP à terre et/ou simple jonction à quai : examen de la victime (SMUR) Eva San ou Eva Med évaluation Chambre Hyperbare avec SAU à proximité Optimisation du protocole«méditerranéen»

16 Conclusions (6) Ce que nous rappelle ce cas : 3- «La prise en charge efficiente d'un accident de décompression (ADD) de la plongée loisir ne peut se faire qu'en service spécialisé défini comme étant l'ensemble chambre hyperbare - équipe médicale et paramédicale hospitalière entraînée.» (R1)

17 Conclusions (7) Ce que nous rappelle ce cas : 4- «L'ADD est urgence médicale vraie qui doit toujours bénéficier d'un délai de recompression thérapeutique le plus court possible et être orienté d'emblée du site de l'accident vers le service spécialisé receveur le plus proche.» (R1) 5- la bonne orientation doit se faire dès le stade de la régulation médicale

18 Conclusions (8) Une démarche de débrouillage diagnostic uniquement fondée sur les circonstances de survenue du vertige : - à la descente : OBT OI +/- OM - à la remontée : ADD labyrinthique, cérébelleux ou vertige alternobarique ou par OBT OI Une confirmation du diagnostic sur les données d un examen clinique orienté

19 Post scriptum VNG de contrôle à 1,5 mois